4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制,前五位微生物
医院感染管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点4.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。
2.有医院感染管理委员会。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
2.无重大医院感染责任事件。
4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
4.19.1.3产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。
《三级医院评审细则》要求多部门共同参与管理的相关工作
1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
（（8:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门．．．协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
（（14:职能部门：医务部；执行科室：急诊科、各临床科室））【Ｃ】1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部门．．．、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
（（89:职能部门：医务部、护理部、后勤办公室；执行科室：各临床科室））【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门．．．协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制详细挑出
医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。
（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。
（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。
（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。
（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。
（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
二甲评审抗生素专项条款
4.14.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理小组，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改良制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。
第七章〔一〕医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种〔增补〕1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者一样药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
2.头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。
3.三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规。
4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。
5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。
6.深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。
本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。
〔二〕承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率〔增补〕指标名称：承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率〔%〕。
对象选择：承受抗菌药物治疗住院患者指标类型：过程指标。
指标改善：1.承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
2.承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。
分子：承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数。
分母：同期承受抗菌药物治疗住院患者总例数。
计算公式：承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数微生物检验样本送检率〔%〕=————————————————————————×100同期承受抗菌药物治疗住院患者总例数〔三〕住院患者抗菌药物使用率〔增补〕指标名称：住院患者抗菌药物使用率〔%〕。
【推荐】细菌耐药监测及抗菌药物临床应用预警机制1
【推荐】细菌耐药监测及抗菌药物临床应用预警机制1预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制【推荐】细菌耐药监测及抗菌药物临床应用预警机制1 医院抗菌药物临床应用及细菌耐药预警制度 ..................................................................... .......... 1 抗菌药物临床应用和细菌耐药预警制度 ..................................................................... .................. 2 抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制 ..................................................................... .................. 5 细菌耐药性监测及细菌耐药预警制度 ..................................................................... . (6)医院抗菌药物临床应用及细菌耐药预警制度一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。
二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。
根据卫生部要求，?类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。
逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。
三、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。
对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ,。
细菌耐药性监测及预警机制
细菌耐药性监测及预警机制细菌耐药性是指细菌对抗生素或其他药物的抗性能力，使得原本可以被抗生素有效杀灭的细菌变得耐药，导致常用的抗生素治疗不再有效。
这是一个严重的公共卫生问题，为了确保有效的治疗和控制细菌感染，需要建立细菌耐药性监测及预警机制。
细菌耐药性监测的目的是提供对不同地区和不同细菌株的耐药性情况进行实时监测和评估的能力。
通过监测可以及时了解细菌耐药性的趋势和变化，为制定适当的干预策略提供科学依据。
监测的内容包括细菌感染的类型、耐药性的频率和范围、耐药基因的分布等方面。
细菌耐药性监测可以通过多种方法实现，包括临床病例监测、实验室检测和细菌数据库建设等。
临床病例监测是通过收集临床患者的样本，检测细菌株的耐药性，了解不同细菌株的耐药性分布情况。
实验室检测是通过对细菌株进行体外药敏试验，测试其对抗生素的敏感性和耐药性。
细菌数据库建设是将收集到的细菌样品信息整理、统计和存储，建立一个实时的细菌耐药性数据库，为监测和评估提供便利。
细菌耐药性预警机制是根据细菌耐药性监测结果，对可能出现的耐药细菌和耐药基因进行预测和预警，以便采取及时有效的控制措施。
预警机制可以分为定性和定量两种方式。
定性预警是根据细菌耐药性监测结果，判断细菌株的耐药风险和传播潜力，对可能出现的耐药流行进行预警。
定量预警是通过建立预测模型，利用统计学方法对细菌耐药性的趋势进行分析和预测，提前预警可能的耐药危机。
建立细菌耐药性监测及预警机制需要多方合作。
政府部门、医疗机构、实验室和学术机构等应共同参与，形成多层次、多部门的监测和预警网络。
政府应提供相关政策和法律支持，调动相关机构和专家的积极性和创造力。
医疗机构应建立规范的细菌耐药性监测和报告制度，确保数据的准确性和实时性。
实验室应提供准确的细菌检测和药敏试验结果，为监测和预警提供可靠的数据支持。
学术机构应开展相关研究，提供科学的监测和预警方法，并推动相关技术的不断改进和创新。
细菌耐药性监测及预警机制的建立对于控制细菌耐药性的蔓延具有重要意义。
细菌耐药监测与预警制度
细菌耐药监测与预警制度1.细菌耐药数据的检测、分析1I临床各科室要对接受抗菌药物治疗的患儿及时进行微生物样本送检，并依据检测结果合理选用抗菌药物。
接受抗菌药物治疗的住院患儿抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患儿抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患儿抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%o12检验科微生物实验室需依据医院抗菌药物目录开展药敏试验，每季度汇总数据提交给医院感染管理科和药学部临床药学室。
13药学部临床药学室负责提供药学支持，每月依据药敏试验结果进行专项药物点评分析。
14医院感染管理科根据检验科微生物实验室提供的药敏数据对多重耐药菌及泛耐药菌目标性监测汇总、分析。
2.检验科微生物实验室监测情况预警机制细菌耐药监测预警工作由检验科微生物实验室、医院感染管理科、药学部共同负责。
检验科微生物实验室需依据医院抗菌药物目录开展药敏试验，每季度汇总数据包括主要病原体抗菌药物药敏情况监测；医院感染管理科每季度进行医院多重耐药菌及泛耐药菌目标性监测；药学部针对检验科微生物实验室的汇总结果进行分析，并按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求提出处置措施。
医院每季度细菌耐药监测情况及预警分析结果由药学部在医院内网信息系统上进行通报。
3.细菌耐药监测情况处置措施3.1医院应针对主要目标细菌耐药率的不同，采取以下预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。
3.1.1对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，医院感染管理科协助药学部将预警信息通报本机构医务人员。
3.1.2对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，医院感染管理科协助药学部提示临床医务人员慎重经验用药。
3.1.3对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，医院感染管理科协助药学部提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。
3.1.4对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医务部、医院感染管理科、药学部应将该药物的耐药及使用情况统一整理后上报医院药事管理与药物治疗学委员会，并按照卫生部要求建议暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测的结果，再决定是否恢复其临床应用。
细菌耐药监测与预警机制
细菌耐药监测与预警机制多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。
为加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发[2001]5号《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（试行）》及卫办医政发[2009]38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请各科室遵照执行。
一、临床科室（一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者。
属多重耐药感染，应在24小时内填卡报告院感科。
（二）科内及科间告知制度：1、经管医生发现多重耐药菌感染病例应立即下“接触隔离”医嘱，报告科主任并通知本科医师、护士长或责任护士。
2、科主任、护士长应在早会上告知全科医护人员。
3、护士长或责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。
4、护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者床单的卫生消毒。
5、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离。
（三）科室短时间内发生3例以上相同耐药菌病例，应立即向院感科报告。
（四）科室应按《多重耐药菌感染患者消毒隔离实施记录》，落实相关院感防控措施。
（五）医师应了解前五位医院感染病原微生物及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报告，指导经验性使用抗菌药物。
二、检验科微生物室（一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌”的字样红章，并同时将检验报告单送医院感染管理科和送检的临床科室。
（二）一旦短时间内发现某一病区有3例及以上某种耐药谱相同病原菌，应立即通知院感科。
（三）每季度统计常见多重耐药菌的科室分布、标本分布及医院感染发生情况并反馈科室，特别是重点部门。
三、院感科（一）每天到检验科查询微生物室有警标识提示的各科多重耐药菌检出情况，一旦发现多重耐药菌病例及时通知并指导临床科室做好接触隔离工作。
新生儿科医院感染管理考核标准(2024)
4.2.1 严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿 管。严格遵守手卫生规范。
1
4.2.1 插管时应严格遵守无菌技术操作规程，仔细检查无菌导尿包；根据患者
年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管；插管动作应轻柔，最 1
★4.2导 大限度降低尿道损伤和尿路感染。
4.器械 相关感 染的预 防和控 制措施
1
5.5 规范使用锐器盒，不进行二次分捡；工作人员掌握预防锐器伤的方法及锐器伤的应 急处理及上报流程，有登记。
1
N（P）ICU医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
标准分 得分
6.1.1 多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植者，宜单间隔离，如条件所限，实行
床边隔离，设醒目标示；下“耐药菌接触隔离”医嘱（24小时内开具），早会 1
1
呼吸机 4.3.3 应进行口腔护理，每6h〜8h—次。
1
相关肺 4.3.4 在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。宜选择经口 炎的预 气管插管。
1
防与控 4.3.5 保持气管切开部位的清洁、干燥。使用气囊上方带侧腔的气管插管，及 制措施 时清除声门下分泌物。
1
4.3.7 气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
1
控
7.1.3 早期识别医院感染暴发，及时上报，并实施有效的干预措施。
1
7.感染
7.2.1 执行抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握联合用药和预防用药的指征
病例及 抗菌药 物管理
（6 项）
7.2 抗 菌药物
。 7.2.2 感染病例有病原学检查（细菌培养、真菌培养、降钙素原检测、白介素
—6检测、真菌1—3一β一D葡聚糖检测（G 试验）等），根据药敏结果选用抗
2018年版综合服务功能部分新增内容
第三章
医疗质量
15
大道至简 悟在天成
五：住院诊疗管理（一）
由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与 规范，对住院患者提供同质化医疗服务。 1. 制定具有中医、中西医结合特色的患者评估管理制度、操作规范与 程序，至少包括：患者病情评估的重点范围，评估人的资质、评估 标准与内容、时限要求，记录文件格式。 2. 实施评估人员具备法定资质；对医务人员进行患者评估相关培训， 以评估结果作为诊疗方案的依据。 3. 主管部门履行对上述工作的监管职责；并持续改进评估质量，为患 者提供同质化的服务。
2
大道至简 悟在天成
综合服务功能
300
250 200 150
100%
90% 80% 70% 60%
57% 45% 48%
50%
100
50 0
39%
40% 30% 20%
3%
7%
13%
总计 181 251 39%
10% 0%
第一章基本要求 第五章护理质量 第二章患者安全 第三章医疗质量 第四章药事管理 第六章医院管理 和医院服务 管理 29 30 3% 11 16 45% 90 141 57% 15 16 7% 15 17 13% 21 31 48%
22
大道至简 悟在天成
第 五 章
1. 2. 加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。 根据《分级护理》（WS/T431-2013)原则和要求实施护理措施。 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业 、人性化 护理服务，优质护理服务落实到位。 按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。 建立急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中 心（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 护理部制定急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液 净化中心（室）护理质量标准，并监测改进效果。 消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。
多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制
宁阳县第二人民医院关于加强多重耐药菌感染防控多部门联合管理的通知为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防、控制管理，使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，保障医疗质量和医疗安全。
根据卫办医政发（2011）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知，结合我院实际，经院委会研究决定，多重耐药菌防控由微生物室、医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科和各临床医技等相关科室联合、联动共同参与管理，望各相关科室明确分工、密切配合，共同抓好多重耐药菌感染患者的管理工作。
附：多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案多重耐药菌管理各相关部门职责多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、微生物室及医院感染管理科共同协作完成。
因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：一、成立多重耐药菌管理领导小组：组长:李连溪副组长：查贤强成员：王海滨杨洪凤孔磊孙公成许敏张波尚玉金于学柱张平杲必胜刘兵李洪鹏李艳梅孙锐续维莉时慧王芹李丽王宪玲张夫霞赵林营领导小组下设办公室（设在医务部），王海滨任办公室主任。
办公室具体承担多重耐药菌防控联合督查的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向领导小组提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。
二、领导小组职责和工作制度：1、在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作。
2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
3、定期召开多重耐药菌管理的联席会议，每季度一次，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。
二级医院评审院感部分支持材料
评审标准评论重点支持资料4.19.1.1 依照《医院【C】1、医院感染部门、分管部门及医院感染感染管理方法》成立 1. 有医院感染管理部门 , 装备专兼职管理专（兼）职人员详细负责医院感染预医院感染管理组织，人员，负责医院感染管理工作。
防与控制方面的管理和业务工作负责医院感染管理工 2. 有医院感染管理组织。
起码每年2、医院感染管理组织系统与职能作。
召开两次工作会议，有会议记录或3、医院感染管理制度会议简报4、2011、2012、2013年医院感染工作计3. 科室有兼职的医院感染管理质量划 5控制人员。
、 *** 院感监控员名单及联系电话4. 有上述组织的工作制度与职责。
（改）5．医院感染管理归入医院整体工作6、院感专干任职文件规划和质量与安全管理目标。
并依7、多重耐药菌小组文件据上司部门与医院感染的有关要8、预防与控制医院感染行动计划（ 5年）求，拟订工作实行计划并落实。
9、2013年对于调整充分医院感染管理委6. 有关人员了解本部门、本岗位职员会的通知责并执行。
【B】切合“ C”，并1、2012、2013年每个月对科室院感督导检1. 有对院科两级医院感染管理组织查汇总工作及制度落真相况的监察检查，2、院感科室连续改良单（原始资料）按期召开专题会议，对感染管理现3、、 2011、2012、2013年上司卫生部门状进行剖析，对存在问题有反应及（卫生局、疾控中心）对院感检查整顿改良举措。
2. 对上司主管检查中发现的问题，实时整顿，并调整完美工作计划和内容。
【A】切合“ B”，并1、医院感染管理委员会名单1. 院科两级医院感染组织机构健2、专职人员信息全，人员配置知足临床需求，由院长/ 或业务副院长任主任。
2. 无重要医院感染责任事件。
4.19. 【C】1、医院感染制度、职责、预防举措流程1.2 1. 有依据有关法律法例不停订正和、应急方案部分有相完美医院感染的预防与控制制度。
2、医院感染部门、分管部门及医院感染应的 2. 有针对医院所有医疗活动和工作管理专（兼）职人员详细负责医院感染预规章流程而拟订的详细举措，并落实。
医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案
医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案防控多重耐药菌感染多部门协作方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，但防控工作需要多部门协作，有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20% 来源不明。
因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。
根据“三级综合医院评审标准及实施细则”4.19.5.2：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制要求，特制订本院防控多重耐药菌感染多部门协作方案。
一、定期召开联席会，加强院感部与医务部、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感部单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识。
1.每季度由院感部负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，可在医院感染管理委员会会议上安排，会议由分管副院长主持。
2.会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论并解决相关部门在多重耐药菌感染监测、防控具体工作环节中的困难。
二、通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药的联合干预，取得成效。
三、明确分工及职责：1.临床科室：（1）加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（2）在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。
尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
隔离房间、床头和病历夹上应当有隔离标识（蓝色），提高医务人员的警惕性。
（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专成都市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
三甲医院评审标准第四章知晓内容
第四章 医疗质 章节体现
4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会 及各质量相关委员会，人员构成合 理，职责明确。
4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部 门管理标准与措施。
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点 是核心制度。
4.2.4.1有医疗风险管理方案。
4.2.4.2落实患者安全目标。
4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培 训。(★)
4.20.6.1有抗菌药物合理使用的管理 组织，有管理制度。 4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机 制，各重点部门应了解其前五位的医 院感染病原微生物名称及耐药率。 4.20.6.3围术期抗菌药物的预防性使 用规范。 4.20.7.1根据国家法规，结合医院的 具体情况，制定全院和不同部门的消 毒与隔离制度。 4.20.7.3医院消毒供应中心清洗消毒 及灭菌符合规范与标准的要求，有清 洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与 报告。 4.21.3.2掌握介入诊疗技术的适应证 和禁忌证，履行知情同意，保障患者 安全。
4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服 务，与功能任务相适应。
4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术 伦理审核工作。
4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医 疗技术损害处置预案，并组织实施。
4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技 术的管理制度与审批程序，充分尊重 患者的知情权和选择权。
4.3.5.1实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。(★)
4.12.2.1患者及家属、授权委托人知 情同意，主动参与康复治疗。
4.12.5.2开展质量与安全的教育与培 训。
4.13.4.1有疼痛治疗常见并发症的预 防规范与风险防范程序，有相关培训 教育。
4.15.1.2有药事管理工作制度。
细菌耐药性监测报表范本
MRSA 耐甲氧西林药金黄色葡萄球菌VRE 耐万古霉素药肠球菌CRE 革兰阴性杆菌）耐碳青霉烯类药肠杆菌科细菌CRKPN 耐碳青霉烯类药肺炎克雷伯菌CRECO 耐碳青霉烯类药大肠埃希菌CRAB(非发酵革兰阴性杆菌)耐碳青霉烯类药鲍曼不动杆菌CRPAE(非发酵革兰氏阴性杆菌）耐碳青霉烯类药铜绿假单胞菌产ESBL-KPN 产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌产ESBLKOX 产超广谱β-内酰胺酶的产酸克雷伯菌产ESBLECO 产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌产ESBLPMI 产超广谱β-内酰胺酶的奇异变形杆菌PDR—AB 泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-PA 泛耐药铜绿假单胞菌常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、链球菌(Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、变形杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。
在治疗上,大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感(结核杆菌对青霉素不敏感）；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感（但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感）,而对链霉素、氯霉素等敏感。
所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大.革兰氏阴性菌，以大肠杆菌为代表.大肠杆菌为兼气性菌种，一般生存于肠道中及厌氧的环境中。
革兰氏阴性菌细胞壁的特征为有一层outer memberane 与阳性菌种不同。
除了大肠杆菌外，变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、流感（嗜血)杆菌、副流感（嗜血)杆菌、卡他(摩拉)菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌、类志贺吡邻单胞菌等也是革兰氏阴性菌。
一、细菌耐药监测（一）开展细菌耐药监测工作,建立细菌耐药预警机制,采取相应措施:各重点部门应了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。
由微生物实验室每季度对药事委员会、院感科、临床药学科、临床科室进行反馈。
上半多重耐药菌工作汇报已修改
环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理得规章制度 和防控措施。
• 2、有对多重耐药菌控制落实得有效措施,包括手卫生措施、隔离 措施、无菌操作、保洁与环境消毒得制度等。
• 3、根据细菌耐药性监测情况,加强抗菌药物临床应用管理,落实抗 菌药物得合理使用。
上半多重耐药菌工作汇报已修改
会议议程
1 学习多重耐药菌管理相关知识 2 通报上半年多重耐药菌情况 3 通报鲍曼耐药、感染情况 4 上半年多重耐药菌督查发现问题 5 讨讨论论多多重重耐耐药药菌管管理理小小组组工工作作安安排排
• 多重耐药菌感染为什么越来越多？大家都在问,然而,我 们大家就是否问过自己,对于多重耐药菌,我们了解得知 识有多少？在管理上,我们都认真参与,认真防控了吗？
多重耐药菌感染控制得具体措施:
• 一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用; • 不能专用得物品如轮椅,在每次使用后须消毒; • 该患者周围物品、环境和医疗器械,须每天清洁消毒; • 该患者如去其她部门检查,应有工作人员陪同,并向接收方说明须
使用接触传播预防措施,用后得器械设备需清洁消毒; • 连续2个标本(每次间隔﹥24h)均未培养出多重耐药菌,方可解除
• 4、20、5、3有预防多重耐药感染措施培训。(★) • 【Ｃ】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门得人员进行预
防多重耐药菌感染措施得培训制度、培训计划及落实措施。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”, • 并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控
制措施等知识培训,相关资料可查询。 • 【Ａ】符合“Ｂ”,并除达到“Ｂ”要求外,还应有对培训效果得
• 病房设置接触隔离标志;隔离房间挂隔离标牌,床旁隔离在床头卡 或病历牌上贴隔离标识。
医院感染管理评价方法
1. 医疗机构根据卫生部门的相关法律、法规和规章，明确在 医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。
2. 医疗机构应将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有 医疗活动中。
3．制定相应的规章制度，对本医疗机构医院感染管理的各 个环节进行指导。
4．医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，没有 违法或严重违规事件。
医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当 按照《医院感染监测规范》和《医院感染暴发报 告及处置管理规范》的要求报告。
三、预防和控制多重耐药菌的医院内传播，医 疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药 菌的医院内传播。包括遵循《医务人员手卫生规 范》、《医院隔离技术规范》，实施手卫生和隔 离措施、切实遵守无菌技术操作规程、加强医院 环境清洁卫生管理等。
【评价要素】 1．医院应根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和
不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录。 2. 医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。 3．医院的重点部门如ICU、新生儿病房、手术室、内镜室、
消毒供应中心(室)、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关 法规与标准要求，有记录；现场抽查上述部门的工作是否 符合要求。 4.医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的 防护用品；现场查看医务人员的防护是否合格及防护用品 的种类、数量与产品的合法性。 5．有能满足消毒要求的设备、设施与消毒剂，且这些产品符 合国家的有关要求；具体查看这些产品是否为合格产品。 6. 有多重耐药菌感染的隔离制度与措施。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测机制，微生物 实验室采用规范方法对多重耐药菌的检测及其对 抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，对耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌 (VRE)、产超广谱p一内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性 杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多耐 药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等的目标性监 测和反馈，及时发现、早期诊断多重耐制，根据监测结果指导临床对多重 耐药菌医院感染的控制工作。