胎膜早破病例护理-课件

本案例护理诊断
查体：体温：36.5℃ 脉搏：82次/分 呼吸：20次/ 分 血压：131/76mmHg 身高：165cm 体重：65kg。宫底 高度 34cm，腹围107cm，胎儿估重：3838g。未扪及明显宫缩， 有胎儿受 有感染的危险 胎方位 LOA ，胎心音 140 次 / 分。髂前上棘间径 25cm，髂脊间径 伤的危险 27cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm，耻骨弓角度 >90°。胎儿骨盆评分：1分+5分，高位评分10分。有少许阴 道血性分泌物。阴道检查：上推先露可见清亮液体自阴道流 出，量约50ml，阴道PH实验：（+）。宫颈质地软，中位，宫 颈管消退100%，宫口未开，胎膜已破，宫颈评分6分，衔接-3。 初步诊断：1、G1P0妊娠38+1周，LOA 2、胎膜早破
贵州省人民医院
待产区实习护生小讲课
胎膜早破
时间: 2016年8月30日 地点: 待 产 区 主讲人: 李 蕾 指导老师: 余 燕 贵州医科大学护理学院2013级实习护生
病史回顾（一）
王小菊，住院号：666710，女 ，25岁。因“停经38+1 周，阴道流液10+小时”于2016年08月14日15:00入院。 查体：体温：36.5℃ 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：131/76mmHg 身高：165cm 体重：65kg。宫底高度 34cm，腹围107cm，胎儿估重：3838g。未扪及明显宫缩，胎 方位LOA，胎心音140次/分。髂前上棘间径25cm，髂脊间径 27cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm，耻骨弓角度 >90°。胎儿骨盆评分：1分+5分，高位评分10分。有少许阴 道血性分泌物。阴道检查：上推先露可见清亮液体自阴道流 出，量约50ml，阴道PH实验：（+）。宫颈质地软，中位，宫 颈管消退100%，宫口未开，胎膜已破，宫颈评分6分，衔接-3。 初步诊断：1、G1P0妊娠38+1周，LOA 2、胎膜早破
可能的护理诊断
有感染的危险 与下生殖道பைடு நூலகம்病原体上行感染有关
自理能力缺陷 与需绝对卧床有关
焦虑
与胎膜早破、诱发早产、担忧胎儿有关
有胎儿受伤的危险 与脐带脱垂和胎儿吸入感染的羊水发 生 胎儿性肺炎、早产儿胎肺不成熟、胎儿 宫内窘迫及先天性新生儿肺炎有关
知识缺乏
与不了解胎膜早破和正常产程过程的知识有关。
主要内容
概述 病因 临床表现 处理原则 护理
概 述
胎膜早破：是指在产程发动之前胎膜自然破裂，是围生 期最常见的并发症。
早产胎膜早破：指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在
临产前发生的胎膜破裂。
对母体的影响
绒毛膜羊膜炎 产后出血
难产率增加
对母体的影响
羊水栓塞 胎盘早剥
护理措施
预防脐带脱垂
A、绝对卧床休息，采取左侧卧位。抬高臀部防
脐带脱垂。
B、护理时注意监测胎心变化。
C、进行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂，有脐带
先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩。
处理原则
以住院待产，预防感染和脐带脱垂，卧床休息为主，并
依据具体情况处理。 严格控制感染，检测胎儿宫内安危。
护理评估
（1）病史
A、了解胎膜早破的原因 B、确定胎膜破裂的时间，妊娠数，是否有宫 缩及感染的征象。
护理评估
（2）身心状况
A、观察阴道液体流出的情况，有增加负压动作 时流出液体。
B、有些孕妇可能会因突发阴道流液而不安，甚
至产生恐惧心理。
护理评估
（3）诊断性检查
肛诊 阴道液pH测定 阴道液涂片检查 羊膜镜检查 胰岛素样生长因子结合蛋白测试
B超检查
阴道PH值的测定
胰岛素样生长因子结合蛋白测试
护理目标
孕妇无发生感染 胎儿无并发症发生 孕妇能够认识胎膜早破的预后，对治疗和护理感到满意
对胎儿有什么影响呢？
诱发早产 胎儿发育不良 脐带脱垂 胎儿宫内窘迫
病 因
1、生殖道病原微生物上行感染
2、羊膜腔压力增高
3、胎膜受力不均
4、营养因素
5、宫颈内口松弛
6、细胞因子：IL-6、8，TNF-a
升高
临床表现
阴道流液，无腹痛
羊水积聚、羊水自宫口流出
感染时，阴道流液有臭味、发热、母胎心率增快、子宫压 痛、白细胞计数增多 脐带脱垂
病史回顾（二）
入院经过：入院后医生嘱绝对卧床，抬高臀部。给予补液、 头孢唑林钠抗感染治疗。临产，宫口开大2+cm，患者及家属 要求放弃阴道试产，行剖宫产终止妊娠。经医患沟通后，患 者及其家属同意密观产程进展，同时行术前准备。宫口开全， 家属要求阴道试产，宫口开全1小时无进展，宫缩差，遵医 嘱予0.5%缩宫素加强宫缩，侧切平产一女婴。产后宫缩好， 宫底位于脐下三指，恶露量少，色红，不臭，会阴切口愈合 达Ⅱ/甲，乳房不胀，乳汁分泌好，生命体征平稳，遵医嘱 予出院，产妇填写满意度调查表为100分。 新生儿，女，体重3265g，apgar评分9-10分，面色红润， 呼吸平稳，脐无渗血，二便自解，母乳喂养，进奶好，不吐， 体温：36.8℃。随母出院。
护理措施
积极预防感染 A、保持孕妇外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫， 勤更换。 B、严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，若破水 12小时未临产，遵医嘱抗生素静滴。
护理措施
严密监测胎儿的情况
A、密切观察胎心率的变化。 B、定时观察羊水的形状、颜色、气味等。
C、积极给孕妇吸氧。
D、若孕龄<37W，已临产者 孕龄达37W，在破膜12~18小时后尚未临产者 发生脐带脱垂者 以上均应采取措施，尽快结束分娩。
本案例护理诊断
有自理能力 的缺陷
入院经过：入院后医生嘱绝对卧床，抬高臀部。给予补液、 焦虑 头孢唑林钠抗感染治疗。临产，宫口开大2+cm，患者及 家属要求放弃阴道试产，行剖宫产终止妊娠。经医患沟 通后，患者及其家属同意密观产程进展，同时行术前准 备。宫口开全，家属要求阴道试产，宫口开全1小时无 进展，宫缩差，遵医嘱予0.5%缩宫素加强宫缩，侧切平 产一女婴。产后宫缩好，宫底位于脐下三指，恶露量少， 色红，不臭，会阴切口愈合达Ⅱ/甲，乳房不胀，乳汁 分泌好，生命体征平稳，遵医嘱予出院。