麻醉第一类精神药品使用知情同意书

麻醉、精神药品使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、一类精神药品而设立的一项制度。

在首次申办麻醉药品专用卡时，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
4、医院没有履行应尽的义务，申请人可向有关部门投诉。

二、使用麻醉药品专用卡的患者及其亲属或者监护人的义务：
1、保证遵守国家的相关法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理规定；
2、麻醉药品专用卡只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3、必须向发卡单位有关人员如实说明是否有药物依赖或药物滥用史；
4、患者不再使用麻醉和精神药品时，应立即停止取药并将剩余的药品、空安瓿、用过的贴剂和麻醉药品专用卡无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品及专用卡。

三、重要提示：
1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务，保证将其内容告知患者或相关人员。

发卡单位：申请办卡人（患者或家属）签字：
XX医院（公章）
年月日年月日。

麻醉药品、第一类精神药品使用制度

麻醉药品、第一类精神药品使用制度一、目的为进一步加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》，制定《麻醉药品、第一类精神药品使用制度》。

二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》（中华人民共和国主席令第31号2019年12月1日）2.《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日3.《麻醉药品和精神药品管理条例》（中华人民共和国国务院令第442号）4.《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发〔2005〕438号）5.《关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》（国卫办医发〔2020〕13号）三、名词定义1.麻醉药品：指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾的药品。

有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫健委指定的其他易成瘾的药品。

2.精神药品：指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。

依据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类。

四、内容1.麻醉药品、第一类精神药品的基数为部门单品种药品库存的上限，在需要使用麻醉药品、第一类精神药品的药房设置基数及周转柜。

基数参照本部门周消耗量进行合理设置。

2.各临床科室根据需要申请麻醉药品、第一类精神药品的固定基数，医务科、护理部、药剂科审核同意后备案。

3.门诊药房应当设定麻醉药品、第一类精神药品发药窗口，有明显标识，由具有麻醉药品调配资格的药师负责调配。

4.开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方，处方开具按照《处方管理办法》的相关规定。

5.执业医师经本院有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。

执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本院内开具麻醉药品和第一类精神药品，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

麻、精药使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：患者身份证号：患者家属姓名：性别：年龄：身份证号：《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务（一）遵守相关法律、法规及有关规定，并按要求提供相关证件；（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、可能出现的意外情况或者并发症以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。

（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；（二）胆管内压力升高；（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿；（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；（八）瞳孔缩小如针尖状；（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；（十）皮下注射局部有刺激性；（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；（十二）药物依赖；（十三）戒断反应；（十四）其他不良反应。

需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则和流程

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则及流程为进一步加强我院门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，根据《处方管理办法》（卫生部第53号令）的要求，特制定以下管理细则和流程。

一、患者需提供材料：1、除痛病历本。

2、二级以上医院开具的诊断证明。

3、签署《知情同意书》。

4、患者户口簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。

5、为患者代办人员身份证明文件。

二、开具和调配处方：1、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师凭二级以上医院开具的诊断证明为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署《知情同意书》（诊断证明和《知情同意书》需加盖医院公章）后，根据病情为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明。

AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF2、使用麻醉药品、精神药品专用处方（麻醉药品、第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”）开具药品，处方应书写规范（通用名称、剂型、规格、数量、用法用量缺一不可），也可使用电子处方，药房必须用相对应处方打印出纸质处方归档保存。

3、麻醉药品和第一类精神药品实行批号管理。

（1）药房必须在处方和除痛病历中注明或记录麻醉药品、第一类精神药品的生产批号；AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF（2）麻醉药品、第一类精神药品管理的专用账册和专册登记中也必须注明或记录生产批号。

4、不能提供除痛病历本和有效身份证明的，医生将拒绝为其开具处方。

5、医院应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

三、流程简图：挂号（取得门诊病历和除痛病历本）→选择首诊医师就诊→办齐疾病诊断证明、门诊病历、除痛病历书写、签署《知情同意书》等证明材料→复印患者有效身份证明文件及为患者代办人员身份证明文件→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具麻醉、一类精神药品处方→到门诊药房取药→除痛病历等证明材料留存药房建立相关档案→下次用药前到门诊药房索取留存的资料→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开方取药→除痛病历等证明材料留存门诊药房。

麻醉药品知情同意书

3.其他
五、相关替代治疗方案及其优缺点
针对该类疾病，目前还有以下替代方案：
1.病因治疗（抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等）
优点：皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等）
优点：
缺点：
五、高值/自费医用耗材
阿片药物可能使用的高值/自费医用耗材有：，
2）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
2.除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其它不良反应。
【高危因素】如果患者同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病中的一种或几种，或者有吸烟史，以上这些风险发生的几率可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的导致病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
证件类型：_____________________证件号码：_________________________________________

麻醉药品第一类精神药品使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
姓名：身份证号：病历号：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年8月3日公布，2016年2月6日第二次修订。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称“麻精药品”），防止药品流失，在首次建立病历前，请您认真阅读以下内容：
1. 患者所拥有的权利：
1.1 有在医师、药师指导下获得药品的权利；
1.2 有从医师、药师、护师处获得麻精药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
1.3 有委托亲属或监护人代领麻精药品的权利；
1.4 权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门和电话：
2. 患者及其亲属或监护人的义务：
2.1 遵守相关法律、法规及有关规定；
2.2 如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
2.3 患者不再使用麻精药品时，应立即停止取药并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；
2.4 不向他人转让或贩卖麻精药品。

3. 重要提示：
3.1 麻精药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

3.2 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

服务单位：患者（或家属）签字：
谈话医生/护士：
年月日。

麻醉药品和精神药品使用知情同意书

麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违法有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：四、患者所拥有的权利：（五）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（六）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（七）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。

（八）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

五、患者及其亲属或者监护人的义务：（五）遵守相关法律、法规及有关规定；（六）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（七）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（八）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

毒麻药品知情同意

XXXX 医院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
姓名：住院号：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请你认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师的指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门电话：二、患者及其亲属或监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医
院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都可能
导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或代办人均要承担相应的法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：
经办人签名：联系电话：
年月日年月日。

麻醉药品知情同意书[1]

店集镇中心卫生院门诊，住院患者
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品使用的权利。

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉药品和精神药品正确、安全、有效使用常识的权利。

（三）必要时有权委托监护人代领麻醉药品的权利（出示相关证件并附复印件）。

（四）权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。

二、患者及（或者监护人）的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定。

（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。

（三）患者不再使用麻醉药品和精神药品时，有义务向医师说明立即停止使用。

（四）患者身份证号码：
三、重要提示：
该知情同意的麻醉药品和精神药品仅供患者住院期间因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致你触犯刑律或其它法律、法规及相关规定，必须承担相应法律责任。

四、患者（或监护人)知情：
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务，遵守刑律或其它法律、法规规定，如违反则承担相应法律责任。

患者（监护人或委托人））：
医师签名：年月日。

麻醉药品知情同意书

麻醉药品知情同意书
一、背景介绍
随着医疗技术的不断发展，麻醉药品在手术过程中起到了至关重要的作用。

然而，由于麻醉药品的特殊性质，使用麻醉药品有一定的风险。

为了确保医患双方都能充分了解麻醉药品的相关风险和注意事项，并达成知情同意，制定了《麻醉药品知情同意书》。

二、目的与意义
《麻醉药品知情同意书》的目的在于向患者提供充分的信息和知识，使其能够做出明智的决策，主动参与临床决策过程。

通过签署和执行《麻醉药品知情同意书》，患者和医护人员之间建立起了共同的责任和信任。

三、知情同意的要求
1. 患者权益保护：麻醉药品使用过程中，医生有义务告知患者有关麻醉药物的说明书和注意事项。

患者有权知情、参与决策并提出质疑。

2. 了解风险和效益：医生须向患者详细介绍使用麻醉药品的可能风险和副作用，包括但不限于过敏反应、呼吸抑制和心血管系统影响等。

3. 技术和风险解释：医生应向患者解释使用不同麻醉药品的优缺点、可选方案以及可能的并发症。

4. 自由选择权：医生应向患者提供有关麻醉药品的信息，使其能够自主选择是否接受麻醉药品治疗。

5. 反馈和讨论：医生应通过与患者的交流、解答疑问等方式，使患者对麻醉药品了解更全面，消除患者的疑虑和担忧。

四、签署与生效
1. 签署合法性：患者必须在签署《麻醉药品知情同意书》之前充分理解合同的内容，保证对知情同意书内容的真实理解。

2. 知情同意书的内容：知情同意书应包括手术名称、麻醉相关知识、麻醉药物的作用和风险、可能出现的并发症和后果以及患者的权益保护等内容。

麻醉剂、第一类心理药品使用知情同意书

麻醉剂、第一类心理药品使用知情同意书概述本知情同意书旨在确保药品使用过程中的合法性和安全性。

在接受麻醉剂或第一类心理药品治疗前，您需要充分了解相关信息，并自愿签署此同意书。

请仔细阅读以下内容，并向您的医生提问以获取进一步的解释或确认。

风险和效果麻醉剂和第一类心理药品在治疗中可能带来一定的风险和副作用。

对于不同的个体，效果可能存在差异。

在此充分知情的前提下，您同意接受这些药物治疗，包括可能出现的不良反应和副作用。

医疗监控为了确保您的健康和安全，医生和相关医疗人员将监控您的病情和使用药物的情况。

您同意接受必要的医疗监控，并配合医务人员的诊疗。

个人信息保护您的个人信息将根据相关法律法规进行保护，仅用于医疗目的，并将妥善保存。

医生和医疗机构将秉承医疗保密原则，对您的个人信息进行严格管理和保护。

同意和确认在签署此知情同意书之前，您已经充分了解并得到了足够的解释和确认。

您自愿接受麻醉剂或第一类心理药品治疗，并知晓可能的风险和效果。

您理解医生和医务人员将根据专业判断为您提供治疗，并同意接受相应的医疗监控。

请在下方签字确认：_______________（患者签字）_______________（日期）免责声明此知情同意书的签署并不排除麻醉剂或第一类心理药品治疗的潜在风险。

如果您在使用这些药物过程中出现任何副作用或不适，请立即告知医生和医疗团队。

他们将根据您的情况为您提供适当的处理和帮助。

请注意：本知情同意书并非法律文件，仅用于传递相关信息和确认您的同意。

如有任何疑问，请咨询专业律师或医生。

麻精药品知情同意书

航空工业襄阳医院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门：电话：
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
1、遵守相关法律、法规及有关规定；
2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
3、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院
4、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：
1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：
年月日时分年月日时分。

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名（医师）：年月日年月日1、门诊患者使用麻醉药品采取就近原则，建除痛病历册，须提供以下材料：(1)诊断证明，(由主诊医师开)内容包括诊断、疼痛程度、建议使用麻醉药品，并加盖医疗机构诊断专用章；(2)患者本人的户口簿原件及复印件、身份证原件及复印件；(3)为患者代办人员的身份证原件及复印件；(4)住过院的患者带挂号证，没有住过院的患者带有关癌症诊治的病历，相关确诊检查报告单，并加盖诊断医疗机构印章；(5)建除痛病历册、使用麻醉药品需面诊病人；(6)来津诊治的异地患者除提供上述材料外，还应提供暂住证原件及复印件。

2、取药时挂号、取除痛病历(用挂号证)及取药人的身份证。

3、长期使用麻醉药品的患者不供应杜冷丁。

4、使用注射剂交押金100元，终止使用交回剩余药品及空安瓶，凭押金收据(包括收费通知单)退还押金。

门诊病人使用麻醉药品、I类精神药品处方管理规定

门诊病人使用麻醉、I类精神药品规定一、开具麻醉和一类精神药品必须取得麻醉和一类精神药品的处方权。

二、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求签署《知情同意书》。

病历由医院保管。

三、麻醉药品注射剂仅限于医院内使用，或者医务人员出诊至患者家中使用。

四、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医院外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。

应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。

五、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医院内使用。

六、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。

七、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。

八、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

靖安县中医院医务科二00六年十月十八日住院病人使用麻醉、I类精神药品规定为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法（试行）》，制定本规定。

一、开具麻醉和一类精神药品必须取得麻醉和一类精神药品的处方权。

二、开具麻醉药品、I类精神药品除开医嘱外必须使用专用处方。

三、使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每2个月复诊或者随诊一次。

四、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。

麻醉和第一类精神药品使用知情同意书

成都市东区医院麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书患者姓名性别年龄科别床号病历号因□手术麻醉□有创治疗操作麻醉□疼痛治疗□镇静□其它，患者需使用相关麻醉/精神药品。

用药法律责任告知（在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容）：（一）遵守相关法律、法规；患者有在医师指导下对麻醉/精神药品获得、使用和保存常识的权利。

该权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。

（二）你须要向医生如实说明患者病情及是否有药物依赖性或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉/精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院；（四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者贩卖麻醉/精神药品。

其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。

违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

（五）医生已告知我：如果不使用医生医嘱的麻醉/精神药品，其它替代保守诊疗措施有特殊风险或可能发生不良后果，甚至更容易危及患者生命。

使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应：1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。

偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。

2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。

3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。

药品成瘾性危害。

4. 乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。

一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。

告知医生告知时间年月日时患者或患者授权代理人意见：1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。

2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。

麻醉和第一类精神药品使用知情同意书

可编辑修改成都市东区医院麻醉药品第一类精神药品使用知情同意书患者姓名性别年龄科别手术麻醉有创治疗操作麻醉疼痛治疗镇静其它患者需使用相关麻醉精神药品
成都市东区医院
麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
病历号
因□手术麻醉□有创治疗操作麻醉□疼痛治疗□镇静□其它，患者需使用相关麻醉/精神药品。
3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。药品成瘾性危害。
4.乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。
告知医生告知时间年月日时
患者或患者授权代理人意见：
使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应：
1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。
2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。
1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。
2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。我理解由于受医学科学技术条件局限，使用麻醉/精神药品有可能导致不能防范的疾病或发生毒副反应，甚至危及生命。
我同意患者因治疗需要使用麻醉/精神药品治疗。
回建立门诊病历的医院；
（四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者
贩卖麻醉/精神药品。其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有在医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：
经办人签名：
年月日年月日
麻醉协议书。

医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品
使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于20XX年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

（三）持用《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》开取麻醉和第一类精神药品时，无论是患者自取或委托他人代取，均需提供在我院办理的专门病历和有效身份证明（委托他人代取的应同时提供患者和被委托人两份身份证明）。

不能提供专门病历和有效身份证明的，医生将拒绝为其开具处方。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

X医院（章）：患者（家属）签名：。

医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历

医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历甘肃省医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历病历建立时间有效期病历编号首诊医院首诊医院电话购药医疗机构正本（患者保存）凉州区中医医院印制重要提示一、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

二、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。

三、具有麻醉药品、精神药品处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。

病历副本由医疗机构保管。

四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。

五、提供下列材料后方可办理专用病历：（一）二级以上医院有价值的诊断报告或诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。

医疗机构应当在患者专用病历副本中留存上述材料复印件。

六、责任（一）麻醉药品、第一类精神药品仅供长期疼痛患者因疾病使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应责任。

（二）违反有关规定时，医师、患者或代办人均要承担相应的责任。

甘肃省医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历病历建立时间有效期病历编号首诊医院首诊医院电话购药医疗机构副本（医疗机构保存）凉州区中医医院印制重要提示一、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

二、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机派医务人员出诊至患者家中使用。

三、具有麻醉药品、精神药品处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。

病历副本由医疗机构保管。

四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。

五、提供下列材料后方可办理专用病历：（一）二级以上医院有价值的诊断报告或诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。

住院患者麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

住院患者麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保管常识的权利。

（三）权利受害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、不良反应提示以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师、药师。

（一）消化道系统：口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛等；（二）心血管系统：外周血压扩张、低血压、心律失常、心肌缺血等；（三）呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿等；（四）泌尿系统：排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留等；（六）神经精神系统：焦虑、兴奋、疲倦、眩晕、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；（七）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿等；（八）皮下注射局部有刺激性等；（九）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；（十）药物依赖；（十一）戒断反应；（十二）其他不良反应。

四、警告（一）麻醉药品、精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。

（二）违反相关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。