踝关节骨折的_护理

护理
术前护理 1、评估 评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软组织损伤 程度以及相关的全身因素如年龄、身体状况以及骨质疏松 等情况。对局部皮肤情况、软组织致肿胀、骨折畸形及神 经血管等情况作初步评估以后，受伤的踝关节应暂时固定 以减少不适，防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折 明显不稳定，应复位固定以获得较满意的位置。骨折临时 对位以后，就可灵活掌握切开复位内固定的时机，可以在 软组织明显肿胀以前进行，如果肿胀已经非常明显，则应 在肿胀消退以后进行，一般在1周以内。粉碎性骨折，骨 质丢失及严重的软组织损伤，需要延期内固定时，应先制 动及外固定架固定直到能安全的手术
踝关节骨折的护理
概要
踝关节骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均 易发生。
踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。 踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。 踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好
，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、 痛苦甚大。 多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重视 和处理。
2、外翻外展型 受伤时，踝关节极度外翻（即旋前），或被重物压于 外踝，先是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折，暴力持续会使腓骨下端骨 折，同时出现胫骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折
3、内翻外旋型 伤力先造成外踝斜骨折，在韧带联合水平 位，向上延伸，使胫骨后唇骨折，最后撕脱内踝，形成三踝 骨折
3、外翻外旋型 受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关
解剖特点
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，多见于青壮年。胫骨 远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨 远端突出部分为外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成 踝穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节背伸时，距 骨体和穴适用性较好，踝关节稳定，反之，则踝关节不稳 定而容易扭伤引起踝关节骨折。
解剖概述
消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月 3、病情观察 （1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术后渗血
较多，应及时更换敷料，保持敷料干燥，预防伤口感染。
手术后护理
（2）、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管 神经损伤。
4、疼痛护理 评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体
节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折
4、垂直压缩型 常由垂直暴力引起，足的位置使负重力的 分配不一，包括单纯的前后唇骨折和胫骨远端关节面骨折
AO分型
外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平 ：下胫腓韧带保持完整
外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方：下胫腓前 韧带有一定损伤
位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折：伴有下胫腓联合的 损伤，或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存
2、肿胀护理
踝关节骨折后，关节肿胀严重，为了减轻肿胀，避免张 力性水疱形成，可遵医嘱静脉滴注25%甘露醇以降低组 织压，达到消肿的目的，同时将患肢垫枕抬高，以增加 静脉回流减轻肿胀；另外，伤后24h内可以给与患者踝 部冷敷，1-2次/天，每次20-30min 。对于水疱形成者 ，如果水泡较大，可以消毒后用一次性空针在水泡最低 位将水泡刺破，抽出液体或使液体流出同时使用烤灯照 射使其保持干燥。
，及时更换，保持创口清洁、干燥。 换药时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。 均衡膳食结构，增加营养，促进伤口愈合。 密切观察体温变化，如有异常，及时报告医生。
术后并发症的护理
创伤性关节炎 创伤性关节炎可能跟原发软骨损伤、感染后病理变化或
复位不良导致的病灶关节压力过高的关节软骨损害有关 。有时出现一前方骨赘，引起疼痛，并限制背伸，切除 骨赘，症状明显好转。更多情况下损害想当广泛，关节 面已无可挽救，这时术，后并穿发合症适的护的理鞋、减少活动、间断的 支具保护剂镇痛或抗炎治疗均难以改善症状，应考虑行 踝关节融合固定术。
踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端及距骨组成，踝穴 容纳距骨体。踝关节的稳定性由骨结构、韧带、关节囊 所决定。
冠状面：外踝较内踝低1cm左右； 矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延
伸，限制距骨后移。 踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动度增
大，不稳定，易骨折。
活动范围：背屈20°－30°，跖屈45 °－50 °，内翻 30 °，外翻30 °－35 °。
护理
2、心理护理 因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得 烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节，必要 时给予止痛药。
3、合理营养 长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折 早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提 高自身免疫力。
4、体位 因踝部骨折肿胀较甚 ，应将患肢置于高于心脏 10—15cm，促进回流，以利肿胀消退。
的屈伸活动，应辅以正确的物理治疗，因为一些病人的 屈伸是无效的，关节镜松解和麻醉下松解操作的效果是 有限的和不成功的。多数病人能适应这种障碍，很少需 要松解踝后方软组织。 有医生建议用外固定器进行渐进的关节屈伸活动，少数 情况下可以考虑踝上的背伸截骨
术后并发症的护理
有感染的危险：与手术创伤有关 术前半小时和术后给予抗生素预防感染。 观察创口敷料渗血渗液情况，如敷料渗血较多或被污染
A:韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） A1：单纯腓骨骨折 A2: 合并内踝损伤 A3：合并后内侧损伤
B:韧带联合水平腓骨骨折（经韧带联合型） B1： 单纯腓骨骨折 B2： 合并内侧损伤 B3: 合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折
C：韧带联合水平以上腓骨骨折（韧带联合上型） C1: 单纯腓骨干骨折 C2： 复合腓骨干骨折 C3： 近端腓骨骨折
辅助检查
X线踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。
右踝骨折伴踝关节半脱位
辅助检查
三维CT
治疗
治疗前应了解一些因素：
距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的 关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连。 采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复， 由于这一位置很难保持，故需用内固定。
解剖特点
韧带结构：由4条韧带构成
下胫腓前韧带 （最薄弱）
下胫腓后韧带 （中等）
下胫横韧带
骨间韧带
（最强韧）
解剖特点
外侧副韧带： 前为距骨前韧带
（最薄弱） 中为跟骨韧带
（中等） 后为距腓后韧带
（最强韧）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ剖特点
内侧副韧带（三角韧带） 胫距前韧带（深层） 胫跟韧带 （浅层） 胫距后韧带（深层）
治疗
内踝如此，外踝也如此。 外踝或腓骨下端被认为是处理关节损伤中的一个 很重要的部分，有时需要依靠内固定腓骨来保持 踝关节的完整性。 下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时需内固定 。
治疗方法
原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的 结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。
无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻位，6－8 周。
术后护理
1、观察病情变化
定期生命体征监测，观察患肢末梢血运、温度及水肿情 况；足趾感觉运动情况，伤口渗出情况。发现异常通知 医师给遇紧急处理。
2、体位护理
抬高患肢，保持患肢外展中立位。如有石膏外固定，由 于出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧，严重时 患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运，应当及时处理，解 除压迫。
骨折的愈合过程
骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可 分三个阶段。
血肿机化演进期：约２～３周 原始骨痂形成期：约４～８周 骨痂改造塑形期：伤后６～８周
骨折的临床愈合标准
局部无压痛及纵向叩击痛。 局部无反常活动。 X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 外固定解除后肢体能满足以下要求：上肢能向前平举1kg
肿胀和趾端血运情况。 妥善保护患肢，抬高并制动，以利于消肿和避免再度损伤
。 指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天
等。必要时可按医嘱使用止痛剂。 术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止
痛泵镇痛，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估 疼痛程度的变化并记录。 换药时注意动作轻柔，避免加重患者的疼痛。
有移位，有关节分离：切开复位内固定。
治疗方法
Ⅰ型：双踝骨折，切开复位内固定，8－12周。 Ⅱ型：三踝骨折，切开复位内固定。
内踝：松质骨螺钉。 外踝：一般用钢板。 后踝：影像1／3－1／4关节面时，内固定。
Ⅲ型：切开复位内固定。
术前护理
1、患肢观察
定期观察患肢的末梢血运感觉运动情况，防止肢体肿胀 和外固定过紧导致的血运障碍。踝关节骨折后，尤其是 严重的双踝和三踝骨折，多伴有胫距关节的脱位或半脱 位，踝关节严重不稳，针对此可以使用一个保持前足内 翻内收石膏托临时固定。这不仅可以减少骨折端的异常 活动所导致的痛苦，同时可以减少骨折脱位后内踝骨折 端顶压皮肤所造成的皮肤破溃和坏死
术后并发症
踝关节手术的并发症在营养不良，骨质疏 松，糖尿病的病人中有所增加，并与局部 软组织损伤及肿胀程度有关。
1、关节僵硬 2、有感染的危险 3、创伤性关节炎
术后并发症
4、坠积性肺炎 5、静脉血栓 6、褥疮 7、便秘 8、骨筋膜室综合症
术后并发症的护理
关节僵硬 背伸功能障碍是一个问题，如果不能迅速进行积极主动
重量达1分钟。下肢不扶拐能在平地连续行走3分钟，并不 少于30步。 连续观察2周骨折处不变形。 从观察之日起到最后一次复查的日期，其所经历的时间为 临床愈合时间。
术后X线
护理观察
观察：五“P”征
疼痛（pain) 苍白 (pale) 无脉搏(pulse) 麻痹(plegiae) 瘫痪（Paralysis）
Lauge-Hansen分型
Ⅰ型：内翻内收型 Ⅱ型：
外翻外展型： 内翻外旋型： 特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生