001临床实习规范

临床实习规范（一）总则临床是医学教育中的一个重要阶段。

通过临床实践使学生进一步树立全心全意为病员服务的思想，发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神；培养牢固的专业思想和为医学事业献身的精神，养成良好的医疗作风和严谨的科学态度；进一步巩固和提高基本理论知识，掌握基本诊疗、基本操作技术；锻炼综合分析和独立处理病人的能力，为毕业后担任医师工作及继续提高打下良好的基础。

在学生的临床实习中，医院各科室应围绕培养合格临床医师这一指导思想加强临床教学各个环节。

通过教师带教、教学查房、临床小讲课、病案讨论、病历书写、阶段小结、临床考核、毕业考试使学生达到：1．掌握各科（内科、外科、传染病科、耳鼻咽喉科、眼科、儿科、神经精神病科、妇产科等的工作程序、病史采集、体格检查、辅助检查手段的应用及各种医疗文件书写方法。

2．掌握各科常见病的基本理论知识，临床诊断、治疗和急救处理的原则和方法，以及各科门诊工作方法。

3．学会综合分析临床资料及独立处理病例。

4．掌握各科常用诊疗器械的正确使用方法和保养方法，了解特殊器械的使用方法。

5．了解各科护理常规，掌握一般护理操作技术。

（二）临床带教教师工作制度各科室应指定专人担任临床实习带教教师，并保持相对稳定。

1．临床带教教师从接受临床实习教学任务起，应对实习教学进行计划安排，要求实习生熟悉本科室医生日常工作程序、病房环境及各种治疗设施的放置。

2．根据实习大纲，带教教师要对实习医生进行业务指导，结合临床实际进行小讲课，使实习医生正确书写病历及各种医疗文件，掌握本专科一般疾病的诊断、鉴别诊断和治疗、部分专科技术操作（手术）技巧。

3．临床带教教师应重视实习医生的基本功训练，培养实习医生的独立处理问题的能力，关于启发学生学习的主动性、积极性和创造性。

4．科室领导及带教教师对实习医生应严格要求、严格训练、严格管理、耐心指导、热情帮助；培养实习医生的临床逻辑思维能力严谨的科学作风和良好的医德，引导他们勤奋、好学、善思，理论联系实际，树立专业思想；要经常了解学生实习情况，征求学生意见，不断改进指导实习的方法提高实习效果。

5．对于基础扎实、工作能力强、成绩优秀完成本职工作好的学生，可以超过实习大纲要求，在带教教师指导下，进行进一步的临床实践，也可以随教师参加部分临床医学科研工作。

(三)教学查房制度教学查房是临床实习教学的经常性工作之一。

通过教学查房，使学生了解和掌握各种临床常见疾病的发生、发展、诊断、治疗的一般规律和特殊规律，使理论知识与临床实际密切结合，达到真实地、动态地、系统地、完整地观察、认识和掌握疾病及其诊断与治疗技术。

教学查房分三级：住院医生教学查房，一般每周1-2次，主治医师（讲师）教学查房，每周2-3次。

主任（教授）教学查房，每周1-2次。

教学查房过程中，各级教员要运用启发、诱导、提问、分析、推理、归纳、综合等方式，理论结合实际，培养学生的临床工作力。

1．临床讲课（讲座）制度临床讲课（讲座）分为小讲课和大讲课（讲座），是对理论课教学和临床实习教学的补充，在每一专科的实习中，科室一般应组织1-2次。

在讲课（讲座）中，带教教师应根据本专科临床实际，选择适当专题讲解本学科的现状及国内外进展等。

临床讲座（讲课）也可采取读书报告会、学术讨论会、病例讨论会等形式。

2．病历书写制度病历书写是临床医生的重要基本功之一。

临床实习带教教师应按照《病案书写规定》要求，指导实习医生逐步达到独立和熟练地完成新入院病历及制订治疗计划，督促学生及时书写病程记录，各种检查清单、术前（后）记录、转科（院）记录、死亡记录、交接班记录、阶段小结和出院后总结。

要求达到：病历内容完整、准确、重点突出、条理分明、文字通顺、字迹清楚、整齐、无错别字；会选择适当的观察指标，能正确反映病程发展变化和上级医生的意见；能对病史检查结果、病情变化和诊断经过做出简明扼要的综述；做好各种记录的整理安排粘贴（详见《病案书写规定》）。

实习医生必须书写入院病历（大病历），不得写入院记录（小病历），带教教师对实习医生书写的病历及各种医疗文件，必须及时进行认真审查、修改、不合格的，应责令其重写，然后签字。

各种医疗文件和处方须经带教教师签字后才能生效。

3．阶段小结（实习总结）制度阶段小结（实习总结）是检查实习工作，总结实习教学经验、改进学习教学方法和提高实习效果和手段之一。

在每一轮、每一阶段的实习中，带教教师应针对学生学习情况进行小结，收集学生对实习教学工作的意见和建议，不断总结经验教训，更加合理地安排实习教学，提高实习效果。

实习结束后，科室应召开实习总结会，对实习阶段的教与学作出评价，表彰优秀带教人员并向上级有关部门推荐，表扬优秀实习医生并载入《实习日志》，带教教师要对实习学员情况进行如实评价，写出评语《实习日志》，科主任审查签名。

4．实习医生要求学生到达实习岗位后，称为实习医生。

实习医生既是学生又是工作人员，处于临床工作第一线，要求做到：1．一般要求：（1）坚持四项基本原则，学习党的方针政策，注意德智体美全面发展，端正实习态度，刻苦学习，努力工作，全心全意为伤病员服务，高质量地完成实习任务。

（2）树立献身医学科学事业的崇高专业思想，本着实事求是，理论联系实际的科学态度，养成认真负责、一丝不苟的严谨工作作风。

提倡虚心好学、刻苦踏实、循序渐进，反对脱离实际，好高骛远，单纯追求技术操作，忽视基础训练的倾向。

尊重师长（包括护士及其他工作人员），服从领导，搞了师生、医护工作等方面的团结。

（3）认真执行、遵守国家政策法，模范遵守医院的各项规章制度，服从医院在政治思想、医疗业务、专业学习和生活管理方面的领导。

（4）发扬救死扶伤、实行革命人道主义的精神，养成良好的医疗道德，着装整洁、举止端庄、仪表大方。

工作认真负责，大胆心细；对病人热情和蔼，关心体贴，耐心周到，不允许为了个人关系则影响伤病员的治疗，增加伤病员的痛苦，甚至损害伤病员的健康。

（5）实习期间，学生不寒、暑假，不准请假离院，家属不得来院。

节假日不得外出旅游。

如确有特殊情况须按规定办理请假手续，由院领导或教育处批准。

请假在一周以上者，应报学校教务处备案。

（6）对于医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统计数字、病人医疗情况等保密内容，不得向外泄露。

（7）大力开展各项文体活动，加强身体锻炼，注意清洁卫生，保证身体健康。

（8）学生在实习期间若发生医疗事故或违法乱纪行为，实习组除向上级医生和院领导及时汇报外，还应报告学校，按情节轻重酌情予以教育或纪律处分。

2．实习要求（1）实习医生是所在实习医院的工作人员，必须遵守在医院各项制度，关心医院的各项建设。

（2）实习医生必须遵守所在科室的劳动纪律，上班不迟到，不早退，每天应提前到达工作岗位，主动做好准备工作，上班时间应坚守岗位，不做与实习无关的事，不看与实习无关的书，离开病房应先告诉上级医生，病假需有正规诊断证明，一般不准请事假。

如确有情况，半天以内由带教教师批准，超过半天须科室领导与教育处研究批准。

（3）实习医生必须严格按实习轮转计划实习。

若有特殊情况需换组实习，应由实习队与教育处联系。

未经批准，不得自行换组实习。

（4）实习医生在病房、门诊实习期间，应在带教教师指导下，负责分管5-8张病床。

经常了解病员的病情变化，饮食和心理状况，以及医嘱、护理工作执行情况。

（5）实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对分管病员进行巡视检查。

按时跟上级医生参加病房医护人员交接班，与上级医生共同处理例行检查和治疗工作，并随上级医生早查房。

主任和主治医生查房时负责报告病历，扼要报告病人情况，检查结果，提出诊断及处理意见。

查房后及时正确记录并执行上级医生查房意见。

（6）实习医生接到新病员入院通知后，应立即去病房检查病人病情，在次日查房前（最迟不超过24小时）写好完整病历，第一次病程记录和医嘱应由实习医生（或在上级医生带领下）在病员入院后2小时内完成。

对一般病员隔日记录病情一次，对重病员应每天记录，危急病员的病情应随时记录。

对长期住院病员，每月作一次病程小结，病历应记录上级医生对病情的分析诊断、处理意见及会诊意见；交接班地应写交接小结。

若实习医生任手术者，应写手术记录和术后病程记录。

病人死亡由主管或值班抢救的实习医生写死亡记录。

病员出院或转院，应及时完成出院（转科）总结及其他医疗文件。

实习医生在每科实习期间应书写大病历。

病历书写是实习医生重要的基本训练之一，要求做到内容完整、准确、条理分明、文字通顺和整洁，不得涂改各种医疗记录。

不符合要求的病历，一级上级医生指出或修改后，实习医生必须按规定重写（详见《病案书写规定》）。

（7）实习医生应根据病人病情需要，经上级医生同意后填写化验单、X线、心电图检查通知单及其他必要的检查申请单，并注意保持病历资料的清晰完整，及时按规定贴好各种检查报告单。

（8）实习医生在病房应严密观察病人病情变化，关心病人的思想、生活情况。

遇病情变化或接病房护士通知时，应立即察视病人并给予适当处理。

遇病情严重或发现问题时，必须及时报告，请示上级医生。

（9）实习医生对所管病人的治疗操作应在医嘱开发后及时完成，凡第一次操作或对一些特殊检查尚不熟练的操作，应在上级医生和护士的指导下完成。

男实习生检查女病人（特别是进行妇科检查）时，必须有上级医师在场。

（10）实习医生实行24小时负责制。

实习医生必须参加病房夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救工作。

不值班时，实习医生也必须于星期日、节假日到病房查房，完成所管病人当日的医疗工作（如医嘱、换药等）。

（11）值班实习医生必须坚守岗位，不得去图书馆、看书、听课或聊天，不得私自换班、替班，若有特殊情况需换、替班者，需经当日上级值班医生批准。

实习医生必须按有关规定严格进行科内及轮转交接班。

（12）实习医生所管病人需请他科医生会诊时，应填写会诊申请单并经上级医生签名。

会诊时实习医生陪同会诊医生诊查并记录会诊意见。

病情严重和行动不便的病人，在会诊或进行各项检查治疗时，实习医生应随同前往。

（13）实习医生在完成医疗工作的同时，亦应兼学护理（应做好管病人的部分护理工作），并协同护士做治疗（如抽血、补液、灌肠等）及手术前皮肤准备等工作。

与全科人员一道共同做门诊或病房的清洁卫生工作。

实习医生和值班实习医生主要负责所管危重病人或手术病人的特别护理工作，要仔细观察记录病情变化，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征。

（14）实习医生必须严守保护性医疗制度，对于危重病人的病情，一些特殊病人或自己不太清楚的问题，未经上级医生允许，不得擅自告诉病人或家属。

不得对病人、病人家属、病人单位发表有关病情的意见。

（15）实习医生在不影响完成病房或门诊工作的前提下，应积极参加教研室（科室）的病例分析、临床病理讨论、学术报告、尸体解剖、死亡病例讨论等有关学术活动以及一些必要的会议，并做好记录。