产褥期并发症

对血栓性静脉炎者：
在应用大量抗生素的同时，加用肝素， 尿激酶 用药期间监测凝血功能 口服双香豆素、阿司匹林等,也可用 活血化瘀中药

手术治疗 子宫严重感染，经积极治疗 无效，炎症继续扩展，出现不能控制的 出血、败血症或脓毒血症时，应及时行 子宫切除术，清除感染源，抢救患者生 命。
【预防】

2. 腹痛
当感染波 及到子宫、输 卵管、盆腔结 缔组织或盆腔 腹膜时 , 均 可出现不同程 度的腹痛 , 从下腹部开 始 , 逐渐可 波及全腹。
腹膜 有炎症时 , 疼痛往往 剧烈并伴 有恶心呕 吐。
3. 恶露异常
重度子宫内膜 炎 , 恶露可明显 增多 , 混浊 , 有 臭味。 轻度子宫内膜 炎 , 恶露常不多 , 且无臭味。
诊断及鉴别诊断
临床表现

症状:发热,疼痛,异常恶露.
体征：体温,全身及局部体检：仔细检查腹部、 盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。


辅助检查
病原体培养 血常规、C反应蛋白、血沉 影像学检查：CT/MRI、血管超声

鉴别诊断：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染
[治疗]
支持疗法
葡萄球菌
厌氧菌
1）革兰阳性球菌：存 在于正常阴道中，以消 化链球菌和消化球菌最 常见。当产道损伤、胎 盘残留、局部组织坏死 缺氧时细菌迅速繁殖， 与大肠杆菌混合感染， 放出异常气味。
厌氧性链球菌
2）杆菌属： 为一组厌氧的G-
杆菌，有加速 血液凝固的特 点，可引起感 染临近部位血 栓性静脉炎。
厌氧类杆菌
3 、子宫胎盘附着面感染或复旧不良：子宫内膜修 复,需6~8周。若胎盘附着面感染、复旧不全可引 起血栓脱落，血窦重新开发，导致子宫出血。 产后2周左右突然大量阴道流血。检查子宫大而软， 宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4、感染：

引起子宫复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭 不全导致子宫出血。以子宫内膜炎多见。
宫体或盆 腔感染则子宫 双合诊检查有 明显触痛,大 而软,宫旁组 织可有明显触 痛,增厚或触 及包块。
血常规 白细胞总数 明显升高, 中性粒细胞 增高。
3.B超检查 可了解子宫的 大小,宫腔内情 况及子宫复旧 情况 , 并可了 解盆腔及腹腔 内情况。
诊断及鉴别诊断
详细询问病 史及分娩过程, 对产后发热者， 首先考虑为产 褥感染，再排 除引起产褥病 率的其他疾病。
需氧性链球菌
2）杆菌：大肠杆 菌与其相关的G-、变形 杆菌是菌血症和感染性 休克的主要病原菌。寄 生在外阴、会阴、尿道 口周围，在不同环境对 抗生素敏感程度有很大 差异，需行药物敏感试 验。
大肠杆菌
3）葡萄球菌： 主要致病菌是金黄色 葡萄球菌和表皮葡萄 球菌。 金黄色葡萄 球菌多为外源性感染， 容易引起伤口严重感 染。表皮葡萄球菌存 在于阴道菌群中，引 起的感染较轻。
病因与临床表现
1 、胎盘胎膜残留：阴道分娩最常见的原因，多发 生于产后10日左右

血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大 量流血。 检查子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残 留组织。

2 、蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶 露排出。

宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，不见绒毛
病因与临床表现
炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆 腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全 身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检 查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌 大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可 在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及 肠管与膀跳则可出现腹泻、里急后重与排尿困 难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而 导致不孕。
产褥感染
产 科 出 血
威胁产妇生命 的四大疾病
妊娠 合并 心脏 病
妊娠期高血压疾病
产褥感染
主 要 原 因
上感
乳腺炎
泌尿系感染
病因
1. 诱因

分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功 能和自净作用，机体抵抗力下降，均可 成为产褥感染的诱因。如产妇体质虚弱 、营养不良、孕期贫血、胎膜早破、羊 膜腔感染，产科手术、产程延长等。 免疫力-细菌毒力-细菌数量
类杆菌属
内源性感染
可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎
Байду номын сангаас
病理及临床表现
1．急性外阴、阴道、宫颈炎

分娩时会阴部损伤或手术产导致感染， 表现为局部灼热、疼痛、下坠。局部伤 口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出。 阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、 溃疡、脓性分泌物增多，日后导致阴道 壁粘连甚至闭锁。宫颈裂伤感染向深部 蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组 织炎。
教学大纲

第三节 产褥期抑郁症
【目的要求】 1. 掌握产褥期抑郁症的临床表现。



2. 掌握产褥期抑郁症的诊断、预防及治 疗。
第一节 产褥感染

产褥感染(puerperal infection)
是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭 而引起局部或全身的感染。发病率为 6% 。


产褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24 小时以后的 10日内，每日用口表测 4次体温， 每次间隔 4 小时，其中有 2 次体温达到或超过 38℃。产褥病率多由产褥感染所引起，亦可由 泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。 产褥感染是常见的产褥期并发症。至今产褥感 染对于产妇仍构成严重威胁。
5. 血栓静脉炎
厌氧菌为常见病原体，可分泌肝素酶分解肝素， 促进凝血。
下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐 静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。
血栓脱落 , 可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓 肿。
6. 脓毒血症、败血症

感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血 症，若细菌大量进入血循环井繁殖形成 败血症，表现为持续高热、寒战、全身 明显中毒症状，可危及生命。

此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可 导致产褥感染，但较少见。

支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生， 可引起生殖道的感染。有致病作用的支 原体是溶脲支原体和人型支原体，衣原 体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显 症状，临床表现轻微。
变形杆菌
淋病双球菌
脆弱类杆菌
真菌
梭状芽孢杆菌
衣原体
支原体
3. 感染途径
产褥感染常见病原体特点
需氧性链球菌 外源性感染 发热早、体温超过38度，有寒战、心率 快、腹胀、子宫复旧不全、子宫旁或附 件区触痛，甚至伴发菌血症、败血症 容易引起严重的伤口感染 菌血症和感染性休克最常见的病原菌 感染较轻 与大肠杆菌混合感染，有异常恶臭气味
金黄色葡萄球菌 外源性感染 大肠杆菌属 表皮葡萄球菌 厌氧性链球菌 内源性感染 内源性感染 内源性感染
产褥期并发症
湖北医药学院第四临床学院
教学大纲

第一节 产褥感染 【目的要求】 1. 了解产褥感染与产褥病率的概念。

2. 掌握产褥感染的常见病因、诊断及防 治措施。
教学大纲

第二节 晚期产后出血
【目的要求】


1. 掌握晚期产后出血的病因与临床表现。

2. 掌握晚期产后出血的诊断、预防及治 疗。
加强孕期卫生宣教，临产前2个月避免性 生活及盆浴。
加强营养,增强体质。 及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病 和并发症，避免胎膜早破滞产、产道损伤与产 后出血。 产时严格无菌操作,产后严密观察,对可能 发生产褥感染者,应用抗生素预防。


第二节 晚期产后出血


分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大 量出血，称为晚期产后出血。以产后1-2周 发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。 表现为阴道流血少量或中等量，持续或间 断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血 凝块排出。多伴有寒战、低热，且常因失 血过多导致严重贫血或失血性休克。
取半卧位, 以利恶露引 流或使炎症 局限于盆腔。
补液, 维持水及 电解质平 衡及
治 疗（treatment）
清除宫腔残留物，脓肿切开 引流

抗生素的应用：开始必须根 据临床表现和临床经验选用广 谱抗生素，待细菌培养和药敏 试验结果再作调整。中毒症状 严重者，可短期加用肾上腺糖 皮质激素，提高机体应激能力

外源性感染，由被污染的衣物、用具、 各种手术器械、物品等均可造成感染

二是内源性感染，正常孕妇生殖道或其 他部位寄生的病原体，多数并不致病， 当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病 。近年研究表明，内源性感染更重要， 因孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥 感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水 间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿 发育不良。胎膜早破、死胎等。
临 床 症 状
发 热
疼
痛
异常恶露
1. 发热
发生时间 一般在产后 3-7 天。
会阴、外阴、阴道、宫颈部位的感染者， 发热多不明显。
会阴切口化脓 , 则体温可明显上升 , 甚至 出现寒战。
子宫内膜炎 或子宫肌炎，体 温多可超过 38 ℃。 血栓性静脉 炎常有高热 , 可 达到39℃。
弥漫性腹膜 炎时 , 可出现反 复寒战高热 , 体 温可高达40 ℃。

2. 病原体种类 常见的致病菌主要有 : 需氧性链球菌、大 肠杆菌、变形杆菌、厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、 葡萄球菌、产气夹膜杆菌、真菌以及衣原体、支 原体等。
需氧菌 1）链球菌：外源性产 褥感染的主要致病菌， ß -溶血性链球菌致病性 最强，能产生外毒素和 溶组织酶，引起严重感 染，病变迅速扩散，严 重者可致败血症。


病因与临床表现

（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴； 出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎 形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良 等，切口均可愈合不良。 （4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前 有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、术中出血多 或贫血，易发生切口感染。 上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现 大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后2~3周。
3、急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎
病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出 现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输 卵管系膜、管壁。产妇表现为寒战、高热、下 腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。 淋病奈氏菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管 与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
4. 其他
下肢血栓性静脉炎 , 则有下肢疼痛与肿 胀 , 站立时加重 , 行走困难。
脓毒 血症、败 血症 , 则 可出现持 续高热、 寒战、谵 妄、昏迷、 休克 , 甚 至死亡。
外阴感 染,于会阴切 口或裂伤处, 可见红肿,触 痛,或切口化 脓,裂开。
阴道 与宫颈感 染则粘膜 充血、溃 疡, 脓性 分泌物增 多。


6、其他:产后子宫滋养细胞肿瘤，粘膜下子宫肌瘤等
诊断
1、病史：

若为阴道分娩，注意产程进展及产后恶露变化，有无反 复或突然阴道出血 若是剖宫产，了解手术指征、术式及恢复情况

抗生素的应用
对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西 林 。 对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素, 如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。
需加用抗厌氧菌药物, 如甲哨唑等。 感染严重者,选用广谱高效抗生素如新一代头 孢霉素等。
皮质激素的应用
短期加用肾上腺糖皮质激素，以提 高机体应激能力,抑制炎症反应,缓解中毒 症状。以氢化可的松0.1g静脉滴注 ,1次/ 日。
病因与临床表现

5、剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切
口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大 出血的报道已不罕见，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原 因主要有：

（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供 血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切 口不愈合。 （2）横切口选择过低或过高： 1)横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差， 且靠近阴道，增加感染机会。 2)横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄 相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。
急性外阴炎
阴道粘膜充血
宫颈炎
盆腔结缔组织炎
2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎
细菌由胎盘剥离面入侵，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎、侵及子宫肌层称子 宫肌炎。两者常伴发。个别严重者可形成 肌壁间脓肿。
病原体侵入子宫
病原体侵入子宫肌层
子宫内膜炎
子宫肌炎
在绝大多数情况下，引起产 后子宫内膜炎的病原微生物都是 细菌，而且都是女性下生殖道的 内源性细菌。产后子宫内膜炎通 常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。