急诊床旁彩超对急性心梗并发室间隔穿孔的诊断价值
急诊科床旁超声在急诊诊断中的应用
急诊科床旁超声在急诊诊断中的应用超声技术是一种无创的影像检查方法，已广泛应用于医疗领域。
近年来，急诊科床旁超声在急诊诊断中的应用逐渐受到了重视。
本文将探讨急诊科床旁超声在急诊诊断中的应用和优势。
一、急诊科床旁超声技术简介急诊科床旁超声技术，即在急诊科或急诊室，医生使用便携式超声仪器进行实时超声检查。
与传统的超声检查相比，急诊科床旁超声具有迅速、便捷、无创等优势，能够在短时间内提供重要的诊断信息。
二、急诊科床旁超声在合适场景中的应用1. 心脏超声：心脏超声是急诊科床旁超声的重要应用领域之一。
通过心脏超声，医生可以快速评估心脏的结构和功能，帮助判断心血管疾病、心源性休克等紧急情况。
2. 肺部超声：对于呼吸困难、胸痛等症状的患者，急诊科床旁超声可以帮助医生评估患者的肺部情况。
例如，可以用于判断胸腔积液、肺炎等肺部疾病的存在与程度。
3. 腹部超声：腹部超声是在急诊科床旁超声中常见的应用之一。
通过腹部超声，医生能够快速评估腹部器官的情况，如肝脏、胆囊、脾脏、肾脏等是否存在异常。
此外，还可以用于判断腹腔出血、胆囊炎等紧急情况。
4. 血管超声：在某些急诊情况下，急诊科床旁超声可以用于血管超声检查。
例如，可以通过颈部血管超声评估颈动脉狭窄、颈动脉夹层等情况。
三、急诊科床旁超声的优势与局限1. 优势：a. 迅速：急诊科床旁超声可以快速获得影像结果，给予医生及时的诊断信息，缩短了诊断的时间。
b. 无创：与其他影像技术相比，超声检查无需利用射线或造影剂，对患者无辐射、无损伤。
c. 移动性：便携式超声设备的出现使得急诊科床旁超声可以在各个科室、急诊室中灵活应用。
d. 实时：急诊科床旁超声可以进行实时检查，医生可以通过即时观察来判断病情。
2. 局限：a. 操作者依赖性：急诊科床旁超声需要医生具备一定的超声技能才能进行准确评估和诊断，因此操作者的技术水平对诊断结果有一定影响。
b. 部分结构的限制：由于超声波的传播特性，急诊科床旁超声在某些深部结构的评估上存在一定的限制。
急性心肌梗死后室间隔穿孔
急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径（2017年版）一、急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死后室间隔穿孔（ICD-10:I23.201）行室间隔穿孔修补术（ICD-9-CM-3: ICD-9-CM-3: 35.53001/35.62001/35.72001/35.72002）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：急性心肌梗死史。
2.临床表现：急性心肌梗死后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、不能平卧、尿少、血压下降。
心前区突发粗糙全收缩期杂音，伴震颤。
3.辅助检查：心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）室间隔穿孔修补术(ICD-9-CM-3：未找到)。
（四）标准住院日15-25天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I23.201急性心肌梗死后室间隔穿孔疾病编码。
进入路径前心梗恢复度过急性期。
2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。
3.有手术适应证，无禁忌证。
4.年龄≤70岁。
5.在正性肌力药物或主动脉内球囊反搏支持下循环稳定。
6.同期行冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)的患者。
7.不合并急性心肌梗死后心脏破裂、急性心肌梗死后乳头肌断裂的患者。
8.不需同期进行左心室室壁瘤手术的患者（多数此类患者均合并室壁瘤）。
9.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备5-10天。
1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），心肌酶学，肌钙蛋白，血气分析；（2）胸片、心电图、超声心动图；（3）冠状动脉造影检查。
急诊床旁超声
急诊床旁超声急诊床旁超声（emergency bedside ultrasound）是指针对急危重患者进行的有重点、目标明确、由临床医师完成且检查结果直接影响临床决策的超声检查。
与传统的由超声科医师完成的床旁超声检查相比，既有区别也有联系。
首先，急诊床旁超声检查是根据急危重患者病情的需求，进行有目的、有重点的超声检查；其次，必须在床旁快速完成，有易于辨认的急危重病超声征象，便于临床医师学习及普及；第三，床旁超声检查可反复进行，动态观察，结合临床变化，综合考虑，以便准确评估患者病情。
一、适应证1.急性创伤患者的快速评估，排除脏器损伤所致的胸腹腔及心包腔积血。
2.急性呼吸困难患者的病情评估/病因鉴别。
3.休克患者的病情评估/病因鉴别。
4.急性胸痛/腹痛患者的病情评估/病因鉴别。
5.动、静脉血栓的动态监测。
6.引导有创穿刺操作，如胸腹穿刺、动静脉穿刺置管等。
7.其他应用包括颅内组织和脑血流检测、眼球和瞳孔评估、气道评估和气管导管位置确认、肾脏灌注监测、胃肠道功能评估、诊断骨折等等。
二、禁忌证无明确的绝对禁忌证。
三、应用内容1.针对创伤患者的FAST检查FAST检查（focus assessment with sonography for trauma，FAST）是针对创伤患者有重点的超声检查，探查是否存在因脏器损伤所致的胸腹腔出血。
FAST检查内容包括：双侧胸腔，心包腔，右上腹部肝肾隐窝（Morison’s pouch），左上腹部脾肾间隙，盆腔Douglas隐窝。
eFAST （extend FAST）检查则增加了双侧膈下间隙、两侧结肠旁沟。
适用于急性创伤患者的初步评估，尤其适用于突发群体性创伤事件，可以帮助迅速对受伤人员进行筛选和处理。
2.针对急性呼吸困难患者的肺超声检查肺超声检查（lung ultrasound or chest ultrasound）是急诊床旁超声技术应用于呼吸系统及循环系统评估的重要内容。
超声诊断心梗合并室壁瘤、室间隔穿孔1例
30图2 非标准四腔心切面室间隔近心尖部连续性中断约11mm（VSR：室间隔穿孔），彩色多普勒显示室水平左向右分流图5 单平面Simpson法测量射血分数（EF）为51%图3 频谱多普勒左向右分流峰值速度约404cm/s，压差65mmHg（因声束角度影响可能低估）图6 双平面Simpson法测量射血分数（EF）为43%图1 四腔心切面LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室图4 两腔心切面左室下壁中下段心肌变薄，向外膨出，呈矛盾运动，左室室壁瘤（LVA）形成文/ 孙晓红（天津市胸科医院超声科主治医师）【指导老师】关欣（天津市胸科医院超声科主任医师）（下转第31页）知多点>>>患者男性，61岁，主因“间断胸闷、憋气7年余，加重5天”就诊，既往有下壁心肌梗死、高血压、糖尿病病史，无冠心病家族史。
查体：于胸骨左缘第3～4肋间可闻及收缩期吹风样杂音。
超声心动图提示：左室下壁室壁瘤、室间隔穿孔、左室收缩功能降低（图1～6）。
典型病例文/ 张淼（中山大学附属第八医院八卦岭社康中心副主任医师） 吴华（深圳市宝安区人民医院社管中心主任医师）7体重增加（肥胖）病，其在成人、青少年和儿童中的患病率正在逐渐增加，已经成为一个全球性问题。
肥胖症病因复杂，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用的结果。
肥胖与死亡率显著增加相关，还与许多疾病的风险增高相关，包括代谢性和心血管疾病、癌症、身体机能受限、心理健康疾病和社交孤立等。
按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。
通过全面的病史采集、规范体格检查以及全科临床思维，配以必要的辅助检查，通常全科医生可以完成体重增加（肥胖）的诊断或方向性判本步流程提醒全科医生注意以下以体重增加为主诉，而又容易被医生忽视的疾病（一般非严重疾病）。
详见表2。
流程4：询问目前治疗、精神、食欲、流程5：询问其他病史，采用助记口诀。
ICU患者床边超声检查
ICU患者床边超声检查超声检查在医学领域中被广泛应用，它可以提供实时图像，帮助医生准确诊断和监测病情。
在重症监护病房（ICU）中，床边超声检查成为一项重要技术，可以为患者提供即时准确的诊断和治疗。
本文将探讨ICU患者床边超声检查的意义、应用和操作过程。
一、ICU患者床边超声检查的意义ICU患者床边超声检查具有重要意义。
首先，床边超声检查能够提供实时图像，医生可以立即观察患者内部情况，对急诊情况作出及时反应。
其次，超声检查对于ICU患者的心脏、肺部和血管等疾病诊断具有高度准确性，可以帮助医生快速判断病情并制定合理治疗方案。
最后，ICU患者往往身体虚弱，无法进行传统的放射学检查，而超声检查无放射线，安全性较高，因此成为首选的检查方法。
二、ICU患者床边超声检查的应用在ICU中，床边超声检查广泛应用于多个领域。
以下列举了几个常见的应用场景。
1. 心脏超声检查心脏超声检查是ICU患者床边超声检查的重要组成部分。
通过心脏超声检查，医生可以直观地观察心脏的结构和功能，诊断是否存在心肌缺血、心脏衰竭等疾病。
此外，心脏超声检查还能够监测心脏手术的效果，评估心脏的充盈状态以及判断心室功能等。
2. 肺部超声检查肺部超声检查在ICU中也有广泛的应用。
通过超声波的成像，医生能够观察到肺部的腔隙性积液、气胸、肺不张等病变情况，以及肺血流的情况。
对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和肺栓塞等肺部疾病的诊断和监测，肺部超声检查可以起到重要作用。
3. 血管超声检查血管超声检查可用于观察血管的狭窄、扩张、血栓等病变情况。
特别是在ICU患者中，经常发生血管通路并发症，如静脉血栓形成、动脉瘤破裂等，通过床边超声检查可以及早发现并进行干预治疗，减少不必要的并发症和风险。
三、ICU患者床边超声检查的操作过程ICU患者床边超声检查的操作过程是相对简单的。
以下是一般的操作流程：1. 准备工作医生需要准备好超声设备，并确保设备的正常运行。
检查前应向患者和家属解释检查目的和过程，并获得他们的知情同意。
急性心肌梗死(AMI)并发室间隔穿孔(VSR)1例护理体会
２ 术前护理
维持 循环 稳定 ，改善 心 功能 立 即建 立 ２条 以上 静脉 通 路 ，采用 留置针进 行穿刺 ，便于抢 救时各类 急救 药品及 血液 制 品 的快 速输 入 ，且 利 于防 止药 液 外渗 及 反 复穿 刺 造成 血 管破 坏 。做 好 病 情记 录 ，包 括 ： 液 体 的 种类 、量 、用 药 时 间及 尿 量 。持续 进 行 心 电监 护 ，防 止 心源 性休 克发 生 。病 人心率维持在 ８ ０ — １ ２ ０次 ／ ｍｉ ｎ ，收 缩 压 ９ Ｏ 一 １ ｉ ０ ｍｍＨｇ ，舒 张压 ５ ０ ～ ６ ０ ｍｍＨ ｇ ，同时注意 脉搏血 氧饱 和度 （ Ｓ ｐ Ｏ ２ ） 变化。
稳定 情 绪 ，劳逸 结 合 ，避 免情 绪 激 动 、剧 烈 活 动 及重 体 力
劳动 ，戒 烟 禁酒 ，指 导合 理饮 食 ，养 成 良好 作息 习惯 。遵
医嘱按 时服药 ，定期进 行肝 、肾功能 、凝血 功能检测 。
直或 外 展 ，可适 当侧 卧 ，避免 暴 力性 屈 伸 。指 导 患者 进 行 脚 部勾绷 运动 ，每 日腿 部被动按 摩 ，预防下肢 静脉血 栓 。
转Ｃ Ｃ Ｕ监 护 ２ ４小 时 ，病 情平 稳 后返 回病 房 。与 ６月 ２ ６日 好 转 出院 。
３ ． ５ 健康指导
出院前 向患者及 家属讲解 心绞 痛 、心 梗发作 的诱 因 、预 防措施 、及 再次 发作 时 的应急 处理 。嘱 患者 保持 良好 心态 、
０ 引言
急性 心肌梗 死 （ ＡＭＩ ） 并 发室 间隔穿孔 （ Ｖ Ｓ Ｒ ） 是急性 心肌 梗死早 期严重 而致命 的并发症 之一 …，发生 率为 １ ％ 一２ ％， 预后差 ，病死 率高 ，２ ４ ｈ内达 ２ ４ ％，２周 内达 ８ ７ ％，１年 内 达９ ０ ％【 ２ 】 。尽早 对疾病 进行 确诊 、积极 的治疗 护理及 严密 的 生命体 征监 护是提 高生存 率 的关键 。我院 于 ２ ０ １ ４年 ５月 ２ ６ 日收 治一 例急 性前臂 心梗 并发 室 间隔穿 孔心 功能 Ⅳ级 患者 ， 经 内科积 极治疗 及护理 ，患者 于 ３ ０ ｄ后康 复出 院。
急性心肌梗死合并室间隔穿孔外科治疗
急性心肌梗死合并室间隔穿孔外科治疗【摘要】目的探讨急性心肌梗死伴室间隔穿孔的外科治疗的时机和方法。
方法2009年8月至2010年10月共收治4例急性心肌梗死并室间隔穿孔患者，其中男3例，女1例；年龄57～75岁，平均年龄67.5岁；合并高血压病3 例，前壁心肌梗死3例（75%），其中前壁合并侧壁心肌梗死1 例（25%）；2例术前IABP辅助。
4例患者均行室间隔穿孔修补术及冠状动脉旁路移植术，移植血管1～3支，平均1.75支。
结果围术期死亡2例，其中1 例术后死于多器官功能衰竭，1 例死于严重败血症。
其余2 例患者均治愈出院，出院时心功能分级（N YHA）Ⅱ级。
结论室间隔穿孔是冠心病急性心梗最严重并发症之一，保守治疗死亡率极高，外科手术能够较好的降低患者的病死率，改善预后。
【关键词】室间隔穿孔；急性心梗；手术治疗室间隔穿孔是冠心病急性心梗的最严重的并发症之一，在急性心梗患者中占约1.8%[1]，其病情恶化快，单纯药物治疗效果欠佳差，死亡率高。
笔者对4例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者进行回顾性分析，进而研究该病的最佳治疗方案，现报告如下。
1 临床资料我院自2009年8月至2012年10月共收治4例室间隔穿孔患者（2009年8月至2010年10月），其中男3例，女1例，年龄57～75岁，平均年龄67.5 岁；前壁心肌梗死3例（75%），其中前壁合并侧壁心肌梗死1 例（25%）；术前IABP 辅助2例，合并有心源性休克1例，有急性左心衰竭1例，心脏功能分级（N YHA）Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。
1. 2 手术方法手术均在全身麻醉中度低温体外循环下进行。
均行胸部正中切口，探查心包少量积液，经心梗区与血管平行切口，先用心包片行穿孔修补术，在行冠脉搭桥手术，本组4例患者均同期接受冠状动脉旁路移植术，移植血管1～3支，平均1.75支。
2 结果围手术期死亡2 例，手术死亡率50 %，其中1 例术后死于多器官功能衰竭，1 例死于严重败血症。
急性心肌梗死并室间隔穿孔1例分析
１ 病 例介绍
间隔穿 孔 的可 能并立 即做 心 脏超 声检 查 。心脏 超声 检查是 心 肌梗死 机 械并 发症 的金 标 准 。该 患者 在人
手术干预对于室间隔穿孔患者尤为重要 ， 同时给予 冠脉搭桥术有益于控制伴随的冠脉损伤。也有报道 手术时机的选择 即等病情稳定后手术还是急诊手术
是 有 争 议 的 。梗 死 排 除 法 （ｎａｃ ｘｌｓ ｎｔｃ． ｉｆｒｔｅｃｕｉ ｅｈ ｏ
室 间隔穿孔 是 急性心 肌梗 死 的不 常见 但是 严重 的并 发症 ， 临床 除心肌 梗 死 的表 现 外 尚有 低 心输 出量 和 多 器官 功能 衰竭 出现 。怀 疑心 肌梗 死 的患 者实行 冠 脉 造影 和介 入治疗 前 要 强调 听诊 的作 用 ， 以尽 早 诊 断 出合并 室 间 隔穿孔 等机 械并 发症 的患者 。梗死 后 新 出现 的胸 骨左缘 伴 震颤 的收缩 期杂音 应 考虑 到室
ｔｒ ａ ｒ ｇ ｏｓｒｅｙ Ｊ ．Ａ ｎＴ ｏａ ｕｇ２０ ８ （ ）：３ ｕｅ ｓ ｂｉ ｅｔ ｕｇｒ［ ］ ｎ ｈｒｃＳｒ，０９，７ ５ ｅ７ ａ ｄ
—
３ ９．
４ Ｙａ ｍｏｏ Ｎ，Ｏｈ ｒ ｍａ ｔ ａ ａ Ｋ， Ｎｉ ，ｅ １ Ｒｅ ａ ｒ ｏ ｅ ｔ ｃ ｌｒ ｓ ｐ ａ ｅＭ ｔａ． ｐ ｉ ｆ ｖ ｎｒ ｕａ ｅ ｔ ｉ ｌ
病 愈 出院 。 ２ 讨论
ｔ ｏ ｂ ｓＩ Ｔ 与室间隔穿孑 破裂等机械并发症密 ｈ ｍ ｕ， ） ｒ Ｍ Ｌ
切相关 ，Ｍ Ｉ Ｔ既可 以 由室 壁穿 孑破 裂 触发 ， 可 以是 Ｌ 也 破裂 穿孔 的启 动 物 Ｊ 。该 患 者 为 中年 男 性 ， 急性 心 肌梗死 发 生后 即做 了溶 栓 治 疗 ， 冠 脉 造 影 显 示左 但
一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成加室间隔穿孔患者的个案护理
一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成加室间隔穿孔患者的个案护理摘要：对一例急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔患者的病例进行回顾性分析，根据患者病情，我科采取病情观察、饮食护理、心理护理、延续护理等措施，促进患者康复，病情转归良好。
关键词：急性心肌梗死;室壁瘤形成;室间隔穿孔;护理；引言：急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期最严重而致命的并发症之一。
其自然病程凶险，预后极差，往往迅速发生急性心力衰竭、心源性休克，致死率 80％一90％[1]。
其中24％的患者在24h内死亡，46％的患者1周内死亡，2个月内病死率 67％～82％[2]。
急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期心肌组织水肿，炎症反应明显，血液循环紊乱，使得穿孔面积增大，增加治疗难度。
条件允许时应当推迟至急性心肌梗死后4-6周，此时心肌组织水肿基本消退，室间隔穿孔周围的坏死心肌纤维化，手术较为安全[3]。
加强对该病的全面认识，关注患者的症状和体征，积极对症治疗，加强生命体征监护，维持循环和呼吸功能的稳定，争取早期外科手术，是提高生存率的重要因素[4]。
我科于2020年5月急诊收治一名二次急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔，心功能IV级（NYHA分级）的患者，经保守治疗维护心功能后，行冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除+室间隔穿孔修补术，术后积极护理，患者于术后7日康复出院。
现将本例患者护理体会报告如下：1.病例报告（临床资料）患者，男性，60岁，以“突发活动后胸痛6个月”收入我病区。
患者2020年1月心肌梗死，内科支架治疗后出院，2月再次突发心梗后入院，合并室间隔穿孔伴室壁瘤形成，连续卧床3个月，于5月收入我院急诊后转入我科，期间多次胸痛发作。
入院后心脏超声提示：节段性室壁运动异常，室间隔穿孔，室水平左向右分流，左室心尖部室壁瘤形成，左心扩大，左心功能减低，左房前后径52mm，左心室舒张末径66mm，左室舒末容积231ml，左室射血分数35%。
急性心肌梗死所致室间隔穿孔自行闭合1例
一一一～ ［［阳 钉一一［ 一～［一 ～ 一 一一 ～ ～ 一 一一 一 一 ～
ｌｔ ｒｉｖ ｓ ｉ，ａ ｕｒ ０ ９ Ｖｏ．３ ， １ ｎ Ｃａｄｏ ａｅＤｓＪｎ ａｙ２ ０ ， １ ６ Ｎｏ Ｊ
急性 心 肌梗 死 引 起 室 间 隔 穿 孔 较 游 离 壁 穿 孔 少 见 ， 其发 生率 为 ０ ５ ４ ２ ， 般 发 生 在 心 肌梗 死 后 ３ ７ｄ ． 一 ～ ，
杂音 消 失 ， 查 多 普 勒 心 超 未 见 室 间 隔 肌部 左 向 右 分 流 。 复 ３个月 后 再 次 复 查 心 超 ， 合 前 间 壁 心 梗 表 现 ， Ｖ Ｆ 为 符 Ｌ Ｅ
５ ， 见 室 间 隔 穿孔 表现 （ ８ 未 见下 图 ） 。
本 例 为 发 病第 三 天 。室 间隔 的 膜 部 由 后 心 内膜 垫 纤 维 组
织 所 组 成 ， 含 心 肌 组 织 ， 梗 死 通 常 只 累 及 室 间 隔 心 肌 不 故
部 。本 例 累及 室 间 隔 肌 部 即 ， 实 此 说 。 心 肌 梗 死 后 数 证 小 时 即可 出现 心 室 重 塑 ， 测 本 例 未 受 累 及 的 室 间 隔 肌 推
响生活 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
的 频 谱 ， 峰 值 为 ２ ８ｍ ｓ未 见 明显 室 壁 变 薄 ， 室 射 血 其 ． ／ ， 左
分 数 （ ＶＥ ） ４ 。 由于 患 者 无 明 显 心 衰 表 现 ， 心 梗 Ｌ Ｆ为 ６ 且 急性 期 行 手 术 封 堵 危 险 性 较 大 ， 给 予 保 守 治 疗 。 １ 后 故 周
次 日患者 胸 骨 后 仍 隐 痛 ， 超 发 现 符 合 急 性 前 间 壁 心 肌 心 梗 死 表现 ， 电 图 和 心 肌 酶 谱 均 有 动 态 变 化 。 即 行 冠 脉 心 造影 术 ， 发现 前 降 支 中段 １０ 闭 塞 ， 入 支 架 １枚 ， 状 ０ 植 症 缓 解 。术 后 查 体 未 闻 及 心 脏 杂 音 。术 后 第 二 天 （ 发 病 即 第 三 天 ） 次 查 体 可 闻及 胸 骨 左 缘 第 四 肋 间 全 收 缩 期 ３ ６ 再 ／ 级杂音 ， 急查 床 边 心 超 （ 边 心 超 未 录 像 ） 符 合 急 性 前 问 床 ，
急性心肌梗死室间隔穿孔的治疗
外科手术修补
• 《2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation》
外科手术修补
• 中国指南：《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗报道了51例患者中39例接受外科手术和12例行 介入治疗，死亡率分别为33%和42%。
• Maltais等认为即使封堵不完全也可暂时改善患者循环状态， 为坏死心肌周围组织纤维化提供时间，进而行外科手术修 补。
介入封堵术
• 秦永文：
完成了18例急性心梗并发室间隔穿孔的封堵治疗，17例操 作成功。5例在1周内介入治疗者，术后全部死亡，2周后 介入治疗的12例全部存活。1例因未能建立轨道导致介入 治疗失败。操作过程中2例在左心室内操作导管时引起室 速和室颤，1例输送长鞘进入主动脉时发生阿氏征；1例巨 大穿孔，应用34mm房间隔缺损封堵器，术后出现溶血和 多器官功能衰竭死亡。未出现其他严重并发症。因此，介 入治疗最好在心梗2周后，患者能耐受平卧位2小时，此时 行封堵治疗可能相对安全。房间隔缺损封堵器不宜治疗室 间隔穿孔。
介入封堵术（韩雅玲、朱鲜阳，秦永文）
介入封堵术（韩雅玲、朱鲜阳，秦永文）
介入封堵术
• 存在的问题：如果室间隔穿孔直径太大，超过15mm最好 行外科手术修补，因为穿孔直径太大容易出现封堵器栓塞 或者残余分流，封堵器的直径最好是穿孔大小的2倍，或 者至少比穿孔直径大10mm。穿孔位置靠近重要结构如二、 三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖 部或左右心室游离壁封堵伞不易张开，甚至造成室壁结构 的扭曲；心梗急性期穿孔周围组织坏死脆弱，经破裂部位 通过封堵装置可能会使破裂面积增加。故封堵前应仔细行 超声心动图检查,明确穿孔位置及其与周围组织关系，并 且最好在心肌梗死后2～6周进行。
急性心肌梗死和急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查
房记录 □ 继续完善检查项
目
□ 收集检查检验结
果并评估病情 □ 根据病情调整药
物及治疗措施
长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 完善检查 □ 对症治疗
□ □ □ □无
□有，原因：
时间
住院第_5_天
住院第_6_天
住院第_7_天
诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
护理 工作
□ 上级医师查房
(2) 新发生的缺血/缺血性 ECG 改变[包括 T 波增宽增 高、新发生的 ST-T 改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG 病 理性 Q 波形成;
(3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常; (4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 （三）进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 急 性 心 肌 梗 死 疾 病 编 码 (ICD-10 ：
2
（2）胸片、心电图、超声心动图； （3）冠状动脉造影检查。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血 肌钙蛋白、胸部 CT，肺功能检查、头颅 CT 及 MRI,双下肢超 声，颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第 6-14 天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环。 3.手术植入物：胸骨固定钢丝。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 9-14 天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能 ＋血糖，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗
急诊快速床旁心梗五项检测在急性心肌梗死的诊断应用
急诊快速床旁心梗五项检测在急性心肌梗死的诊断应用【摘要】目的：分析急诊心梗五项心肌肌钙蛋白T（TnI）、肌红蛋白（Myo）及血清钠尿肽前体（proBNP）在急性心肌梗死（AMI）患者中的检测价值，为临床上早期诊断AMI 提供参考依据。
方法：随机选取本院急诊科与门诊2019年1至2020年8月收治的200例急性剧烈胸痛患者，对患者确诊时间、首次服药时间、预后情况进行比较。
结果：两组患者的疾病均可以达到100% 诊断率，但实验组比对照组患者疾病确诊时间短；此外实验组患者首次用药时间也提前于对照组（P <0.05）；实验组的救治成功率高于对照组，但差异无统计学意义（P> 0.05）。
结论：急诊快速床旁心梗五项在急性心肌梗死中具有早期诊断，早期治疗的重要作用。
【关键词】急性心肌梗死，快速床旁检测，心肌肌钙蛋白I。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是是一种高发的心血管疾病，为急诊科最为常见的危重症之一，主要临床表现为持久剧烈的胸骨后疼痛，如未及时控制病情，将会增加心力衰竭、心律失常、休克等病症的发生风险，严重影响患者的生存安全[1]。
因此如何更早确诊及治疗AMI，直接关系着患者的预后及生命安全。
床旁快速检测（point-of-care test, POCT）各项心肌损伤标志物能够缩短AMI 确诊时间，可以及早诊断、及早治疗[2]。
本研究肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（MYO）D- 二聚体（D-Dimer），及B型钠尿肽（BNP）探讨其在快速诊断AMI 中的意义及对预后的影响。
1.资料与方法1.1一般资料研究对象选择了本院急诊科与门诊2019年1至2020年8月收治的200例急性剧烈胸痛患者，急诊收治的胸痛患者为实验组，门诊收治的胸痛患者为对照组，每组各100 例。
实验组男56 例，女44 例；年龄范围35～83 岁，平均（62.1±6.4）岁；对照组男58 例，女42 例；年龄范围41～79 岁，平均（64.6±7.5）岁。
心梗后室间隔穿孔的治疗进展
心梗后室间隔穿孔的治疗进展张亮;刘东海;罗宏;谌启辉;乔晨辉【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2013(022)001【总页数】3页(P144-146)【作者】张亮;刘东海;罗宏;谌启辉;乔晨辉【作者单位】郑州大学第一附属医院心血管外科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院心血管外科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院心血管外科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院心血管外科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院心血管外科河南郑州450052【正文语种】中文室间隔穿孔是急性心梗后少见的严重并发症，在急性心梗病人中继发室间隔穿孔的发病率大约为1%～2%［1］，从心梗发生到发生穿孔平均时间为2～4 d，最早可发生于心梗后几小时，最迟见于心梗后2周［2，3］。
但随着积极的药物治疗、迅速有效的控制患者血压和急诊溶栓技术、介入治疗技术的临床应用，心梗后室间隔穿孔的总体发病率降低至0.24%［4］，但值得注意的是，在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的1 d左右［5］。
一旦发病，短时间内会导致心功能衰竭、心源性休克而致死，预后极差。
及时闭合穿孔是改善这类患者预后的唯一有效方法。
本文就近些年急性心梗后室间隔穿孔的治疗方法及时机进行综述。
1 自然病程在保守治疗的心梗后室间隔穿孔的病人中，将近24%的患者死于发病后的24 h内，46%死于1周内，67%～82%死于2月内，只有5%～7%的患者能够存活超过 1 a［6］。
据 Lemery 等［7］人报道，25 例心梗后室间隔穿孔病人经内科保守治疗，其中19人在1月内死亡。
有报道称极少数的室间隔穿孔患者未经治疗存活14 a［8］。
一项多中心的研究跟踪了55例由于心梗后室间隔穿孔伴发心源性休克的患者。
其中24例患者行内科保守治疗，剩下的31例患者构成了高危手术组。
最终只有7例患者存活，其中6例为手术修复了缺损的病人［9］。
急性心梗并室间隔穿孔介入封堵治疗同意书
急性心梗并室间隔穿孔介入封堵治疗同意书病人姓名性别年龄住院号科室床位临床诊断室间隔穿孔的介入封堵治疗是一种特殊的介入治疗技术，是通过从周围动、静脉插管，将封堵器经输送系统沿血管进入心脏，在X线的透视下，对室间隔穿孔部位进行封堵的技术。
手术的效果相当于传统的外科开胸修补术。
该技术具有介入手术所共有的优点，如不需开刀，不需全身麻醉，相对安全性大。
且病人痛苦少，术后恢复也快。
但该手术本身也存在一定并发症发生的可能性，需要病人和家属理解。
室间隔穿孔介入封堵治疗可能发生的并发症如下：1、动静脉血管损伤因介入封堵治疗均需穿刺股动、静脉并置入血管鞘，且输送系统往往直径偏大，故术中有可能损伤血管，导致出血、血肿形成、动-静脉瘘、假性动脉瘤、血管夹层、血管栓塞等并发症。
2、心律失常手术操作过程中可能有一过性的心律失常，如窦性心动过速、房早、房速、房颤、室早、短阵室速等，多为导丝、导管或封堵器释放过程中对心脏的刺激，一般不需特殊处理。
个别室间隔穿孔由于缺损位置邻近心脏传导系统，在封堵器释放过程中或释放后，由于封堵器本身或封堵器边缘组织水肿对心脏传导束或其分支形成压迫，可能有3%病例发生严重的房室传导阻滞，目前尚缺乏可靠的指标术前预测术中房室传导阻滞的发生（与外科修补室缺发生房室传导阻滞的机率相当），大多数发生的房室传导阻滞可通过药物治疗恢复正常，但有极个别病例为不可逆性的高度房室传导阻滞，需要安装永久性人工起搏器。
3、栓塞封堵器释放过程中可能引起空气或异物（如细微的坏死组织）栓塞，封堵器释放后由于封堵器表面血栓形成导致血栓栓塞、肺栓塞等。
4、心包填塞在推送导丝、导管及输送、释放封堵器的过程中，由于心房壁及肺静脉壁组织菲薄，容易受损导致急性心包填塞。
5、不能行介入封堵治疗或封堵治疗失败术前诊断室间隔穿孔主要依赖于超声检查，为了更准确地判断缺损的大小、位置、形态及其周边关系，在行介入封堵治疗之前，均需常规行左室造影，个别患者经上述心导管检查结果显示不能行介入封堵术，或虽然有介入封堵的适应证但由于种种原因封堵未能成功，则只按术中实际耗材收费而不收取封堵器费用。
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讨 论
粘液瘤是较为常见的心脏良性肿瘤, 可发生于心 脏的任何部位, 75% 的粘液瘤见于左房, 多为单发, 粘 液瘤有蒂, 有活动性。临床表现也不同, 小的粘液瘤 无症状, 大的粘液瘤可造成血流受阻, 若瘤体表面碎 片脱落, 可引起体动脉或肺动脉栓塞。粘液瘤多为圆 形、长圆形, 边缘规整, 借蒂附着于心间隔上, 附着 面小, 并随血流运动形态发生改变及心动周期有明确 的规律性运动。心腔粘液瘤还应与左房血栓加以鉴别。 血栓患者多同时患有风心病, 心肌病, 或冠心病。心 内血栓无蒂, 多数附着在左心耳, 左房后壁, 心尖或 室壁瘤内, 其基底与心壁附着面宽广, 附着处心壁活 动多消失或减弱。血栓形态无规律, 边缘不规整, 形 态不发生改变, 很少随血流运动。此例患者既往无心
参考文献
1 王新房 主编. 超声 心动 图学. 第 3 版. 人民 卫生出 版社, 1999. 558559
2 吴雅 峰, 张桂珍主编. 实 用心脏超声诊 断学. 中国 医药科技 出版社, 1995. 90-92 ( 2003-08-26 收稿, 164 天刊出)
急诊床旁彩超对急性心梗并发室间隔穿孔的诊断价值
作者单位: 016000 内蒙古乌海市妇幼保健院
在胎盘右侧壁上, 距上极边缘 4. 2 cm 处见一分叉胎盘 长 5. 1 cm, 宽 3. 0 cm, 顶端附着在子宫前壁, 呈一柱 状, 其后见脐带在羊水中漂浮。手术证实超声所示, 胎 盘近边缘 4 cm 处从胎盘中长出一条索状胎盘组织似 胎盘息肉样, 并附子宫前壁。
参考文献
1 邵耕, 等, 现代冠心病. 北京: 北京医科 大学, 中国协和医科大学联合 出版社, 1994. 408 ( 2003-09-03 收稿, 156 天刊出)
超声诊断胎盘畸形 1 例
张炳文 王凤英 侯爱玲
孕妇, 38 岁。临床诊断: 宫内孕 38- 1 W, 孕5 产0 , 妊娠高血压综合症 ( 中度) , 胎膜早破, 高龄初产妇, 习惯性流产。于 2003 年 5 月 19 日入院。入院时孕妇 体重 76 kg 、血压 140/ 100 m mHg 、体温 36. 5 ℃、脉 搏 76 次/ 分、呼吸 20 次/ 分。
参考文献
1 陈常 佩, 陆兆龄主编. 围 生期超声多普 勒诊断学. 北京: 人民 卫生出 版社, 2002. 175
2 王淑贞主编. 实用妇产科学. 北京: 人民卫生出版社, 1993. 247 ( 2003-09-02 修回, 157 天刊出)
左箭头示: 后壁胎盘, 右箭头示: 畸形胎盘呈条索状附宫前壁 图 1 胎盘畸形
超声检查仪器 Acuso n 128XP/ 10 彩色多普勒超 声仪, 探头频率 3. 5 M Hz, 行腹、盆腔探查。
超声检查所见: 胎儿头颅、脊柱、内脏、四肢无 异常。胎盘附子宫右侧壁及后壁, Ⅱ～Ⅲ级厚 3. 3 cm ,
讨 论
室间隔穿孔是 AM I 早期严重而致命的并发症, 发 生率约 1% ～3% 。多发生于 AMI 后的第一周。本组 2 例均发生在一周内, 均为首次发生的前壁心梗, 都有室 壁瘤形成。AM I 并室间隔穿孔一旦发生, 预后极差, 一 般保守治疗死亡率超过 80% , 对心源性休克和心衰进 行性加剧者应尽早手术修补缺损[ 1] 。超声心动图诊断 冠心 AM I 及其并发症具有高度的敏感性和准确性, 能
讨 论
胎盘异常有重量异常和形态异常两种[ 1] , 此病例 属胎盘形态异常一种, 胎盘形态异常有单胎多叶胎盘、 副胎盘、轮状胎盘、球拍样胎盘、帆状胎盘、有假叶 胎盘、膜状胎盘。
本例属单胎多叶胎盘[ 2] , 当孕卵着床后, 底脱膜血 管供给发生障碍, 呈局灶状分布, 在以后血管丰富的 底脱膜部位才有叶状绒毛膜分布, 形成胎盘呈多叶状, 最常为两叶, 此类发育异常胎盘发生率差异很大, 约 为 1/ 350 分娩, 且分娩后, 可有胎盘部分小叶残留在 宫腔内, 附宫壁形成息肉样物, 常引起子宫复旧不良 或晚期出血。超声检查仔细辨认, 本例因诊断正确, 及 时手术, 未出现意外。
何锦霞
室间隔穿孔是急性心肌梗死 ( AM I) 患者早期严 重而致命的并发症, 内科治疗死亡率极高, 预后极差, 有紧急手术指征, 床旁急诊超声, 可及时确诊, 现将 床旁超声发现 2 例报告如下。
例 1: 男, 68 岁, 以 “胸骨后持续压榨性疼痛”为 主诉就诊, ECG: 急性心梗 ( 广泛前壁+ 下壁) , 临床 以 “冠心、AM I”收入 CCU , 查体: 急性病容, BP 140/ 110 mm Hg。口唇发绀, 胸骨左缘 3～4 肋间可闻及 5/ 6 级粗糙响亮收缩期杂音, 向心尖扩散, 肺部可闻及罗 音, 临床诊断: 急性心梗, 乳头肌断裂? 急诊行床旁 超声检查: 左房增大, 室间隔及左室后壁增厚, 室壁 整体运动不协调, 前壁下壁运动明显减弱, 增厚率近 消失, 前壁局部心肌变薄, 收缩期向外侧膨突 ( 呈矛 盾运动) , 面积约 6. 3 cm 2, 室间隔近心尖部回声中断 12 mm , 室水平左向右分流, CWD 测 Max 3. 6 m/ s, 分流压差 52 mm Hg , 三尖瓣中度返流。超声诊断: 1. 冠心病、AM I, 室壁瘤形成并室间隔穿孔; 2. 高血 压心脏病。患者拒绝手术治疗, 自动出院次日死亡。
脏病病史, 头晕症状是由于左房粘液瘤舒张期移向二 尖瓣口造成短暂血流受阻左室充盈量不足, 引起头部 缺血所致。
此例患者误诊为左房血栓可能与以下几 方面有 Байду номын сангаас: 1. 粘液瘤无明显蒂, 基底部宽, 活动度小; 2. 粘 液瘤内部回声不均匀; 3. 未详细询问病史。
超声心动图是诊断心房粘液瘤最直观、简便、准 确的方法。诊断此类疾病需仔细询问病史, 掌握粘液 瘤的超声鉴别诊断要点是不难作出准确诊断的。
中国超声诊断杂志 2004 年 第 5 卷第 2 期
区分是急性乳头肌功能不全还是室间隔穿孔, 这一组 临床不易区分的并发症。可明确穿孔的部位及大小, 分 流量及分流压差, 因此, 超声心动图对急性心梗及合并 症的诊断有着其它检查无法超越的独特价值, 它安全 无创, 简单易行, 而床旁急诊超声心动图能在第一时间 捕捉到最有价值的信息, 改变了过去 AM I 患者病情平 稳后, 再做超声心动图的做法, 为临床的治疗决策及预 后评价提供重要信息。
回声中断 16 m m( 箭头所示) 图 1 左室短轴切面, 室壁瘤形成, 室间 隔前部
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近段 100% 闭塞, 回旋 支中段 40% 狭窄, 远段 95% 局 限性狭窄。急诊行冠脉搭桥+ 室间隔穿孔修补术, 术中 证实室 间隔前部近心 尖部 16 m m 缺 损孔, 面积约 2 cm 2, 行修补术, 后患者死于多脏器功能衰竭。
例 2: 女, 67 岁, 以“肝脏肿瘤”收住院行肿瘤切除 术, 术后第 1 天突然出现心前区疼痛并大汗淋漓, ECG: V 1～V 6 ST 抬高, Ⅱ、Ⅲ、avF 病理性 Q 波。诊断:
作者单位: 830001 乌鲁木齐市, 新疆维吾尔自治区人民医院
急性前壁心梗, 转入 CCU , 查体: L 3-4 肋间闻 及响亮 粗糙全收缩期杂音 5/ 6 级, 向心尖部传导, 血压 90/ 65 mm Hg , 肺部闻及湿罗音, 临床诊断: 冠心、AM I, 急性 乳头肌断裂? 行急诊床旁超声检查: 左房右室大, 前壁、 前间壁及前侧壁心肌明显变薄, 增厚率消失, 心尖部室 壁瘤形成, 面积 5. 0 cm2, 室间隔下段近心尖部回声中 断 14～16 mm( 图 1) , Max 4. 2 m / s, 分流压差 70 m m Hg , 室水平左向右分流。彩超诊断: 冠心病、急性心肌 梗死, 室壁瘤形成并室间隔穿孔。行冠脉造影: 前降支