关于印发九江学院临床医学院附属医院临床路径管理试点工作方案的通知

关于印发九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作方案的通知医院各科室、部门：为进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发【2009】116号）、卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)通知》（卫医管发【2009】99号）以及江西省卫生厅有关要求，结合我院实际情况，制订《九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

一、指导思想为认真贯彻落实党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量，为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，促进社会和谐。

二、工作目标根据卫生部和省卫生厅关于临床路径管理试点工作要求，在全院各临床科室开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我院实际的临床路径管理制度、工作模式、运行机制、质量评估及持续改进体系，为在全院范围内开展临床路径管理积累经验并提供实践依据。

三、组织管理成立我院临床路径管理试点工作领导小组、临床路径管理试点工作指导评价小组、临床路径管理试点工作实施小组三级管理体系。

临床路径管理试点工作领导小组负责制订临床路径试点的工作目标、实施方案并组织实施。

下设临床路径管理办公室负责制订临床路径实施相关制度，确定实施临床路径文本，组织临床路径相关培训，协调临床路径开发和实施过程中遇到的问题，审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径管理试点工作指导评价小组全面负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的开发、实施进行技术指导，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，并根据评价结果提出临床路径管理的改进措施。

各科室成立临床路径管理试点工作实施小组，具体负责临床路径相关资料的收集和整理工作，制订本科室临床路径文本并组织实施，参与临床路径实施效果评估与分析，并结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

四、实施步骤试点工作自2010年3月开始，至2011年12月结束。

具体实施步骤如下：（一）试点启动阶段（2010年3月）。

1．制订临床路径实施方案：（2010年3月15日前完成）2．建立各级组织体系及制订各级组织职责：（2010年3月15日前完成）3．遴选病种：（2010年3月12日前完成）各临床科室实施小组根据卫生部印发的22个专业112个病种临床路径管理要求，遴选出1~2个病种。

遴选病种要求有足够病人数，医院各项检查可满足路径规定的要求，治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

4．编制临床路径文本：（2010年3月12日至3月20日）针对于各临床科室实施小组确定的本专业病种，指导评价小组、实施小组及相关部门共同商量，根据本院实际情况，最后确定该专业临床路径文本，由指导评价小组汇总后编制我院临床路径文本。

该文本将作为指导评价小组质控员进行临床路径过程评价的标准。

5．实施前各部门间协调工作：（2010年3月21日至3月31日）由指导评价小组组织各试点专业科室、辅助检查科室、药剂科、医务处、护理部、信息科、财务处（核算办）等召开协调会，使大家充分了解临床路径管理的步骤、环节、措施、时间和目标要求，针对于每个病种预估实施过程中可能存在的困难及解决办法。

6. 组织召开临床路径实施动员大会：（2010年3月31日前完成）使全院医务人员充分认识临床路径管理试点工作在提升医院核心竞争力、规范医院管理、保障医疗质量与安全、提高病人满意度、防范医疗事故发生及纠正医疗行业不正之风中的深远意义。

以此调动全体医务人员参与临床路径管理试点工作的积极性和主动性。

实施小组负责人与医院签订临床路径实施责任状。

（二）组织实施阶段（2010年4月—2011年10月）。

1．实施过程监控：由实施小组、质控员共同负责对患者入径标准、出院标准、有无变异及原因（实施小组负责）、实施内容与临床路径文本的一致性和及时性的监控(质控员负责)。

指导评价小组每两周组织一次碰头会。

2. 实施效果评价：由指导评价小组负责对每位患者进行实施效果评价。

手术患者实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。

非手术患者实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。

3. 评价与完善：实施小组每周常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每两周对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

4．迎接省厅对我院试点工作开展情况的不定期抽查和省厅每半年对我院各试点科室上报的试点工作情况等相关信息的分析评估。

（三）开展中期评估（2010年9—11月）。

1．各试点科室对本科室临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年9月底将总结材料报技术指导小组。

2．组织召开全院临床路径管理试点工作中期总结会，对各试点科室试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月上旬前将中期总结评估材料报省卫生厅。

3．迎接省卫生厅对我院各试点科室试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

（四）试点工作评估总结（2011年11月—12月）。

2011年11月30日前，对各试点科室临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。

同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。

做好相关准备，参加省卫生厅总结会议。

五、工作要求（一）统一思想，提高认识临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。

各试点科室要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

（二）落实责任，务求实效各试点科室要紧密结合本科室实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种，制订详细的试点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。

认真组织开展对各临床科室试点工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点工作顺利开展，务求试点工作取得实效。

医院将定期对各试点科室试点工作开展情况进行督导检查，并定期通报督导检查情况。

试点工作较好的科室要交流经验，开展不力的科室要限期整改。

医院将各科室临床路径开展情况与年终考核相结合，对临床路径开展卓有成效的科室进行表彰和奖励。

（三）积极探索，总结提高临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少。

各试点科室要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

附件1关于成立九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作领导小组的通知各部门、各科室：根据江西省卫生厅《关于开展临床路径管理试点工作通知》（赣卫医政字[2010]12号）文件精神，为确保我院临床路径试点工作的顺利开展，经医院研究决定成立九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作领导小组，全面负责医院临床路径管理试点工作的组织领导。

临床路径管理试点工作领导小组名单：组长：韩仕龙余鹏江副组长：樊小青李春平黄啸林殷小平谷翔（常务）贾宗林江雷刘英明领导小组下设办公室，办公室挂靠医务处。

主任：刘业强副主任：柯益民成员：刘业强柯益民曾等娣桂裕川姜玲贺方仁占永平唐国飞聂红兵欧阳光华临床路径管理试点工作领导小组职责：（一）制定本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）确定实施临床路径的病种；（三）审核临床路径文本；（四）组织临床路径相关的培训工作；（五）协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

二〇一〇年三月十五日附件2关于成立九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作指导评价小组的通知各部门、各科室：根据江西省卫生厅《关于开展临床路径管理试点工作通知》（赣卫医政字[2010]12号）文件精神，为确保我院临床路径试点工作的顺利开展，经医院研究决定成立九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作指导评价小组，全面负责医院临床路径管理试点工作实施过程中的技术指导、效果评价和分析。

临床路径管理试点工作指导小组名单：组长：谷翔副组长：刘业强，柯益民成员：曹邦清余厚源李春平殷小平高华黄益君曾泉宋秋元赵浪平陈桂英喻丽丁振强张敏汪文丰蔡长春唐从发高新庐吴小建王勇虞建新黄问银沈国生徐晓胡志坚张腊喜肖雪花但传军栾德强叶明菊（质控员）何静（质控员）陶江萍（质控员）临床路径管理试点工作技术指导小组职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施二〇一〇年三月十五日附件3关于成立九江学院临床医学院/附属医院临床路径试点工作实施小组的通知各科室：根据江西省卫生厅《关于开展临床路径管理试点工作通知》（赣卫医政字[2010]12号）文件精神要求，各试点医院试点科室应成立临床路径管理试点工作实施小组，实施小组由科室主任任组长，科室医护人员任成员，成员中设立一名个案管理员（由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任）。

实施小组职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

请各科室按照上述要求，三天内上报本科室临床路径实施小组名单给医务处。