【精品】2016病案首页填写说明

生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
01 “医疗机构”指患 者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构 执业许可证》登记的机构 名称填写。组织机构代码 目 前 按 照 WS218-2002 卫 生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位 本体代码、连字符和1位 检验码组成。
二、病案首页项目填写基本要求
• 病案首页项目填写基本要求
（一）凡本次修 订的病案首页与前一 版病案首页相同的项 目，未就项目填写内 容进行说明的，仍按 照《卫生部关于修订 下发住院病案首页的 通知》（卫医发 〔2001〕286号）执 行。
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（二）签名部 分可由相应医师、 护士、编码员手 写签名或使用可 靠的电子签名。
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村 合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院费用（元）：总费用_
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：4.费）用信息
（10）手术治疗费：
（麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类因子类制品费：
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（三）凡栏目中 有“□”的，应当在 “□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没 有可填写内容的，填 写“-”。如：联系 人没有电话，在电话 处填写“-”。
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病案首页项目填写基本要求
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（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编
码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
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（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房
转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房
实际住院 天
门（急）诊诊断
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院 病情
出院诊断
疾病编码
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院 病情
2.诊治信息
病案附页
手术及
操作编 码
手术及
操作日 期
手术 级别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
二、部分项目填写说明
03 健康卡号：在已统一 发放“中华人民共和国居 民健康卡”的地区填写健 康卡号码，尚未发放“健 康卡”的地区填写“就医 卡号”等患者识别码或暂 不填写。
04 “第N次住院”指患 者在本医疗机构住院诊治的 次数。
05 病案号：指本医疗机构 为患者住院病案设置的唯一 性编码。原则上，同一患者 在同一医疗机构多次住院应 当使用同一病案号。
07 从出生到28天为新生儿 期。出生日为第0天。产妇 病历应当填写“新生儿出生 体重”；新生儿期住院的患 儿应当填写“新生儿出生体 重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生 后第一小时内第一次称得的 重量，要求精确到10克；新 生儿入院体重指患儿入院时 称得的重量，要求精确到10 克。
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
切口愈 麻醉方 麻醉医
合等级 式
师
/ / / / / / / /
3.住院信息
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
2017
新病案首页项目填写规范
一、病案首页的作用 二、病案首页项目填写基本要求 三、主要诊断的选择 四、主要手术与操作的选择
一、病案首页的作用
病案首页的作用
统计医疗工作质量的原始材料 电子病例系统医院信息系统的基础和轴心 对 住 院 患 者 身 份 识 别 、 病 案 资 料 检 索、医 疗管理、质量评估等均有重要意义 在医改中地位越来越重要。
二、部分项目填写说明
06 年龄：指患者的实足年 龄，为患者出生后按照日历 计算的历法年龄。年龄满1周 岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的， 按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整 数部分代表实足月龄，分数 部分分母为30，分子为不足 1个月的天数，如“2 15/30 月”代表患儿实足年龄为2个 月又15天。
02 医疗付费方式分为：1. 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 ； 2. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ； 3. 新 型 农村合作医疗；4.贫困救助；5. 商业医疗保险；6.全公费；7.全 自费；8.其他社会保险；9.其他。 应当根据患者付费方式在“□” 内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保 险、农民工保险等。
没有统一标准，就没有高质量数据
首页数据信息的生成
首页数据库
数据信息上报 编码
患者 基本信息
诊断
手术操作
统计管理 信息
医疗付费方式：□ 健康卡号：
医疗机构
住院病案首页
第 次住院
病案号：
（组织机构代码：
）
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 户口地址
省（区、市） 市 县 电话 省（区、市） 市 县
邮编 邮编
1.患者信息
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他