2016版医院住院病案首页
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
病案首页填写规范
二甲综合评审标准
【C】 4.23.5.3 有制度 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案 和程序保障“住 首 页的通知》要求。 院病历首页”各项 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 信息 填写、录入 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
填报人员要求
第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时 应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。 第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息， 并对填写内容负责。 第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。 临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清 晰、准确。 第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住 院病案首页数据完整、准确
病案首
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病案首页数据质量管理与控制指标.
附件2：住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占 n 份病案首页全部必填项目总数的比例。
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二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页主要诊断选择(2016年版)
案例（7）
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
案例（3）
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断 手术操作：
出院诊断 鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎 鼻内镜下鼻中隔矫正术
【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入 院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则， 选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
案例（8.1）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻
手术日期
主要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术名称
2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术
2015年7月2日 腹腔镜下胆囊切除术
2015年7月6日 冠状动脉支架置入术
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑 为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
案例（8.2）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
2016版医院住院病案首页
（6）实验室诊断费：
（ 7）影像学诊断费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费： 4. 康复类： （ 11）康复费： 5. 中医类： （ 12）中医治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
6. 西药类： （ 13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7. 中药类： （ 14）中成药费：
（ 15 ）中草药费：
8. 血液和血液制品类： （ 16）血费：
Ⅰ助
Ⅱ助
切口愈 合等级
/ / / / / / / /
. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1. 无 2. 有，目的 :
4.
非医嘱离院 5. 死亡 9. 其他
（ 17）白蛋白类制品费：
（ 18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（ 20）细胞因子类制品费：
9. 耗材类： （ 21）检查用一次性医用材料费：
（ 22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费： 10. 其他类： （ 24）其他费：
主要诊断治愈好转情况：（ ） 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈
4. 贫困
现住址
省（ 区、 市）
市
县
电话
邮编
户口地址
省（ 区、 市）
市
县
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他
入院时间
年月 日时
入院科别
病房
2016版病案首页
4. 无
住院期间发生
• 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
部分项目填写说明
• 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者 入院时是否已具有，分为：
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
• 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
糖尿病性酮症 E14.112
第十一条 （二）
主要诊断选择
手术治疗的患者
主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重
的并发症为主要诊断 择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断
诊断：先天性肠闭锁（原病）
肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：小肠部分切除术
咳嗽 喘鸣
R05xx01 R06.101
第十一条 （三）（四）
主要诊断选择
当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具 体分析填写更主要的诊断
举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做 主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断
举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）
诊断的规范填写
主要诊断的概念
主要诊断：经研究确定的导致患者 本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）
患者一次住院只能有一个 主要诊断
主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒 、体征、症状、异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。
第十条
主要诊断选择的一般原则
1 对患者健康危害最大
2016年病案首页书写规范及质量规范
为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质 化管理，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案 首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政 部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量 规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》 （以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理 提出明确要求。
住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重 点学习内容：
第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和 临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
住院病案首页质量规范的法律依据
国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 解释： 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管 理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量 数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统 计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
2016年版病案首页书写 规范与质量规范解读
李宽正 兴化市人民医院 医务部
国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据 质量管理与控制指标（2016版）的通知
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
国卫办医发〔2016〕24号
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫 生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首 页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家 卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。
2016年病案首页书写规范及质量规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的 损伤作为主要诊断。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊 断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临 床表现为其他诊断。
第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、 病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为 前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病， 后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存 在，也可以是入院后新发生或新发现的。 第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合 并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写 已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾 病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对 本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治 疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（二）明确诊断名称等选择规范。
随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计 工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、 准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未 来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则 为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特 殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性 和数据的同质性。
2016版病案首页评分标准
9. 离院方式 10. 入院时间
11. 出院时间 12. 实际住院天数 13. 出院科别
14. 是否有31天内再住院计划 15. 入院途径 16. 入院科别
17. 转科科别 18. 出院主要诊断 19. 主要诊断编码
20. 其他诊断 21. 其他诊断编码 22. 主要手术或操作名称
23. 主要手术或操作编码 24. 入院病情 25. 病理诊断
1
6分
D类
10
（总1分00 实际得分 分）
1. 新生儿入院体重
评分项
2. 新生儿出生体重
3. 病案号 4. 性别
5. 出生日期
6. 年龄 7. 医疗付费方式
8. 健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份症号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及 邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。
总减分
减分
26. 病理诊断编码 27. 切口愈合等级 28. 颅脑损伤患者昏迷时间
29. 其他手术或操作名称 30. 其他手术或操作编码 31. 手术及操作日期
32. 门（急）诊断 33. 门（急）诊断疾病编码 34. 麻醉方式
35. 损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别 、术者、第一助手。
健康卡号患者姓名出生地籍贯民族身份症号职业婚姻状况现住址电话号码邮编户口地址及邮编工作单位及地址单位电话及邮编联系人姓名关系地址电话号码
检查项目 项目类别 项目数
A类
2
B类
1
患者基本
信息
18分
C类
4
D类
20
A类
1
病案首页填写规范与质控2016 (1)
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
01
地区应用： DRG-PPS、 医保试点、 新农合试 点
院内应用： 医保总额 管理、院 内费 用管 控
02
03
地区应用： 服务能力、 服务效率、 医疗质量、 学科发展 均 衡性
院内应用： 医疗质量、 科室绩效、 医师评价
04
重点关注每个学科前10种出院患 者的ICD-10编码！
推动四项基础标准建设
CMI
• CMI(Case mix index、 即例均权重)对每位出院患者医疗费用， 通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值
• CMI值： 反映某段时间内， 不同医院、 科室或医生收治病例的 平均技术难度
部分医疗服务项目的CMI指数
男性绝育手术的CMI指数： 0.315
主要头颈部手术的CMI指数： 5.595
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
2016版病案首页填写说明
择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接 相关性的疾 病，按案例1选择主要诊断。 主要诊断 ：金黄色葡萄球菌肺炎
其他诊断：II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死
【案例评析】
患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心 肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。
以疑似诊断入院，出院时 【诊断示例】 仍未确诊，则选 择临床高 主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大 度怀疑、倾向性最大的疾 其他诊断:原发高血压病 病诊断作为主要诊 断。
【案例评析】 本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选 择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
11
【案例评析】
该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症 ，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。
17
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
【病历摘要】
案例 8.3
患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、 咳痰4 天，加重伴喘憋1 天以肺炎收入院。既往多种 基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析提示II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病 等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守 时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选 治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。
【诊断示例】
12
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾 病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
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责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
主要诊断治愈好转情况：（ ）1.治愈 2.好转 3.未愈
诊断符合情况：1.门诊与出院（ ） 2.入院与出院（ ） 3.术前与术后（ ）
4.临床与病理（ ） 5.放射与病理（ ） （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）
抢救情况：抢救次 成功次
临床路径：（ ） 1.完成 2.变异 3.退出 4.未入
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4Байду номын сангаас无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
现住址省（区、市） 市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
***会医院组织机构代码（***）
住院病案首页
健康卡号： 第 次住院 病案号： 医疗付费方式：（ ）
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他