投保单-海洋货物运输保险(进、出口)

货物运输险投保单
APPLICATION FORM FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE
投保人名称Applicant Name：
投保人地址Address of Applicant：
联系人Contact：联系电话Telephone No.：
被保险人The Insured：
发票号Invoice No.: 提单号B/L No.：合同号Contract No.：信用证号 L/C No.: 发票金额 Invoice Amount：加成系数 Plus：
唛头Marks & Nos 包装及数量
Quantity
保险货物名称
Description of Goods
保险金额
A m o u n t I n s u r e d
总保险金额:
Total Amount Insured
运输工具(海运请注明船名及航次）：
Conveyance (Pls State Vessel Name & Voyage No. if Shipped by Sea) 开航日期（Sailing Date）：□保单显示为AS PER B/L
自From：经Via：至To：
投保险别Please Indicate the Conditions &/or Special Coverage:
费率Rate：免赔Deductible：
赔款偿付地点Claims Payable at ：赔付币种Indemnity in：
请如实告知下列情况（如“是”在[ ]中打“√”，可多项选择）
1. 是否为舱面货[ ] 是否为整船货[ ]
2. 货物种类 : 散装货[ ] 裸装货 [ ] 二手设备/旧货物[ ] 危险货物[ ]
3. 船舶资料：船舶类型：建造年月：
4. 特殊运输要求 : 防震[ ] 防倾斜[ ] 防尘[ ]
5. 集装箱货物 : 普通[ ] 开顶[ ] 框架[ ] 平板[ ] 冷藏[ ]
6. 其他 : 是否有签署放弃或减轻向承运人追偿的运输合同[ ] 是否涉农[ ]
投保人兹声明投保单及问卷上记载的内容属实，对贵公司告知的货物运输险条款（特别是全部特别约定、附加险条款、除外责任条款、责任免除或减轻内容）已经了解，有关事项已经询问，无异议，同意以本投保单为依据签署正式保险单。

投保人签章：投保日期：年月日
以下内容为保险公司人员填写
业务来源直接业务□业务员直接□柜台销售□电话销售□网上销售□邮寄销售□其他销售间接业务
□个人代理□银行代理□邮政代理
□产寿代理□铁路代理□航空代理
□车商代理□汽修厂代理
□其他兼业代理
□专业代理公司□经纪公司
代理人或经纪人：
地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
经办：Handled by 核保：
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