事故模式理论详解
安全系统工程第二章事故致因理论
第二章 事故致因理论
事故及其分类 对危险、危害因素进行分类，是为便于进行危险、危
害因素分析。危险、危害因素的分类方法有许多种。 • 参照导致事故、危害的直接原因（GB/T13816-92《生
产过程危险和危害因素分类与代码》） ➢ 物理性危险、危害因素； ➢ 化学性危险、危害因素； ➢ 生物性危险、危害因素； ➢ 心理、生理性危险、危害因素； ➢ 行为性危险、危害因素； ➢ 其他危险、危害因素。
第二章 事故致因理论
事故及其主要影响因素 事故及其分类
• 工伤事故认定依据
➢ 《工伤保险条例》（国务院375号令，2004.1.1） ➢ 《关于实施<工伤保险条列>若干问题的意见》（劳保
部[2004]256号，2004.11.1） ➢ 《工伤认定办法》（劳保部17号令，2004.1.1） ➢ 《工伤保险条例》（国务院第586号令，2011.1.1） ➢ 《工伤认定办法》（人保部8号令，2011.1.1）
第二章 事故致因理论
工伤事故的主要影响因素 工伤事故的产生原因，可以分为：自然界的因素和非自
然界的因素（人为的事故）造成的。 工伤事故是由于不安全状态及不安全行为所引起的，它
是物质、环境、行为等诸因素的多元函数。 ➢ 人的原因：包括操作工人、管理干部、事故现场的在场
人员和有关人员等； ➢ 物的原因：包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成
第二章 事故致因理论
事故及其分类 《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国
务院第493号令,2007.6.1）
• 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直 接经济损失，事故一般分为以下等级：
事故模式理论详解
系统良好
客观的危险
图2-5 安德森模型
(3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对 有关事故的 基本研究均指明了方向。
① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反 常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系 统运行的方法和确定危险线索所用的方法
不安全、不 卫生行为
间接原因 本质原因转移论 ： 基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故
则是一种能量的不正常或不期望的释放。
能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐 射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
（2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相 一致。
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程 1.过程是可控制的吗？
第五讲 事故模式理论
1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑 抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后 果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故 处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成 损失的理论。
目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、 多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模 型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量 意外释放论、能量转移理论等。
在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：
人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。
事故致因理论及预防原理
04
安全教育措施
安全教育的内容
安全知识
包括安全规章制度、安全操作规程、安全防范技能等。
安全意识
培养员工对安全的重视和认识，提高安全意识，增强 安全观念。
安全态度
树立正确的安全观念，形成良好的安全习惯，遵循安 全行为准则。
安全教育的形式
课堂教育
通过集中授课、讲座等形式，向员工传授安全 知识。
宣传教育
评估与改进
对培训和演练进行评估和总结，发现问题并及时改进，以提高应急救 援水平。
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减轻事故后果
制定应急预案
针对可能发生的事故，制定科学合理的应急 预案，明确应急组织、救援程序和资源调配 等事项。
提高应急响应能力
通过培训和演练，提高员工应对突发事件的应急响 应能力，确保在事故发生时能够迅速、有效地开展 救援工作。
配备应急救援设施
根据事故类型和可能发生的后果，配备相应 的应急救援设施和器材，如消防器材、医疗 急救箱等，以减轻事故后果。
03
安全工程技术措施
机械安全技术
总结词
机械安全技术是确保机械设备安全运行的关键，包括 设计、制造、使用和维修等环节。
详细描述
机械安全技术涉及机械的设计、制造、使用和维修，旨 在确保机械设备在正常工作状态下不会对人员造成伤害 ，并且在异常情况下能够最大程度地减少伤害。设计阶 段需要考虑机械的稳定性、安全性和可靠性，确保机械 在各种工作条件下都能安全运行。制造阶段需要严格控 制机械的制造质量，确保机械的性能和安全性。使用和 维修阶段需要定期检查机械的运行状态，及时发现和修 复潜在的安全隐患，确保机械的安全运行。
工业防尘技术
总结词
工业防尘技术是预防工业粉尘危害的关键，包括粉尘 控制、通风除尘等方面的技术和措施。
§4.6事故-安全模式理论(含总结)
§4.6事故模式理论
海因里希事故因果连锁论
物 的 人的 不 不安 安 全行 全 为 状 态 伤害 、 财产 损失
遗传 及社 会环 境
人的 缺点
事故
§4.6事故模式理论
§4.6.1事故因果连锁理论(2/2)
上述事故因果连锁关系，可以用五块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第 一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒 （相继发生）。 该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破 坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨 牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程， 避免伤害的发生。
全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使 人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括鲁莽、固执、易过激、 神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
事故因果连锁理论 能量意外转移理论 基于人体信息处理的人失误事故模式：威格里斯沃思模型、塞利模型、劳
伦斯模型
动态变化理论：扰动起源事故理论、变化—失误理论 轨迹交叉理论
§4.6事故模式理论
§4.6.1事故因果连锁理论(1/2)
事故因果连锁理论是海因里希最早提出的，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间， 以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的 事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能 使人具有鲁莽、固执、粗心等，对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安
2020年(安全生产)安全生产事故理论分析
（安全生产）安全生产事故理论分析海因里希法则简介海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当壹个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有壹起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险X公司的运营提出的法则。
这壹法则完全能够用于企业的安全管理上，即在壹件重大的事故背后必有２９件“轻度”的事故，仍有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。
了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。
[编辑本段]海因里希法则的提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出壹个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这壹法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不壹定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同壹项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了壹件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果仍是导致死亡。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
事故模式理论(精品)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------事故模式理论(精品)事故模式理論事故模式理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數學抽象，是描述事故成因、經過和後果的理論，是研究人、物、環境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。
即事故模式理論是從本質上闡明工傷事故的因果關係，說明事故的發生、發展過程和後果的理論，它對於人們認識事故本質，指導事故調查、事故分析及事故預防等都有重要的指導你作用。
目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對我國影響較大的主要有如下幾種：事故因果類型、多米諾骨牌理論、系統理論、軌迹交叉論、能量轉移論等。
現分別介紹如下：一、事故因果類型事故因果類型包括：事故因果類型連鎖型一個因素促成下一因素發生，下一因素又促成再下一個因素發生，彼此互爲因果，互相連鎖導致事故發生。
多因致果型（集中型）多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發生。
複合型某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，複合造成事故。
圖 5-1 連鎖型圖 5-2 多因致果型因果是有繼承性的，1 / 21是多層次的．一次原因是二次原因的結果．二次原因又是三次原因的結果，一起事故的發生經常是多層次、多線性原因的複雜的組合。
二、多米諾骨牌理論多米諾骨牌理論：它認爲傷亡事故的發生是一連串事件，按一定順序互爲因果依次發生的結果，這些事件有如五塊平行擺放的骨牌，第一塊倒下後就引起後面的牌連鎖式地倒下。
圖 5-3 多米諾骨牌模型 M 人體本身(受社會環境和管理因素影響) 。
P 按人的意志進行的動作，指人爲過失。
H 爲人的不安全行爲和物的不安全狀態的危險性。
D 爲發生事故。
A 受到傷害。
用概率理論來作進一步分析：以 A0代表傷亡事故發生這一事件(傷亡事故事件) ，以 A1-A5代表五塊骨牌表示的事件。
事故因果论
事故因果论事故致因的重要理论之一。
事故因果类型有集中型、连锁型和复合型，还有多层次型。
几个原因各自独立，共同导致事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型”。
见图1。
图1 多因致果集中型有一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型”，见图2。
图2 因果连锁型某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型”。
单纯的集中型，或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的，见图3。
图3 集中、连锁复合型因果是继承性的，是多层次的。
一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，余类推。
见图4。
多米诺骨牌模型是事故因果论的模式之一。
图4 因果继承性示意图它是应用多米诺骨牌原理来阐述事故因果理论。
一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。
按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(设为A1)促成人为的过失(设为A2)；人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害(设为A3)；后者促成了意外事故A4(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡的事件A5。
五因素连锁反应构成了事故(A0)。
见图5。
图5 伤亡事故五因素伤害之所以产生是由于前面因素的作用。
在意外事件及伤害发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。
防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生(如图6)。
图6 移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例如P(A3)=0，则伤亡事故的概率P(A0)=0。
这时随机事件变为不可能事件，就可避免伤亡事故的发生。
由此可见，安全管理的中心应是防止人的失误造成的不安全动作或机械物质危害。
要防止事故，就应知道引起事故的本质原因。
为防止同类事故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。
明了事故原因的追踪系统，这对防止误作事故原因的结论，防止将预防措施引至错误的方向，都有着十分重要的意义。
事故模式理论
事故模式理^事故模式理^是人欠曜寸事故檄理所作的谴辑抽象或敷孥抽象，是描述事故成因、经遏 和废果的理言钢是研究人、物、璘境、管理及事故虚理逼些基本因素如何作用而形成事故、 造成揖失的。
即事故模式理言命是雀本W±M 明工僵事故的因果厚鼾系，^明事故的畿生、畿展遏程和 废果的理言钢它封於人欠脂忍夺戢事故本^,指辱事故^查、事故分析及事故琪防等都有重要的 指辱你作用。
目前，世界上有代表性的事故模式理^有十畿丰重，封我阈影警段大的主要有如下»®： 事故因果^型、多米^骨牌理言余系统理言林^迹交叉言瓶能量^移^等。
现分别介^如下： 一、事故因果^型 事故因果^型包括:事故因果^型速^型一彳固因素促成下一因素芍安生，下一因素又促成再下一彳固因素畿 生，彼此互舄因果，互相速^辱致事故畿生。
多因致果型 （集中型） 多丰重各自猾立的原因在同一畤^共同辱致事故的畿生。
褪合型某些因素速金鼠某些因素集中，互相交叉，褪合造成事故。
Al A2 A3 A4。
-*0-*0->0—事故 0 5-1速^型A1A5 C2>—A4 U< 肥0 5-2多因致果型因果是有^承性的，是多屑次的.一次原因是二次原因的结果.二次原因又是三次原因的 结果，一起事故的畿生经常是多屑次、多^性原因的褪亲隹的名且合。
、多米^骨牌理言命多米^骨牌理言命：它忍睥亡事故的畿生是一速串事件，按一定娘序互舄因果依次畿 生的结果逼些事件有如五墟平行撮放的骨牌第一墟倒下彳爰就引起彳爰面的牌速^式地倒下 M人醴本身（受社畲球境和管理因素影警）。
P按人的意志逵行的勤作，指人舄遏失。
H舄人的不安全行舄和物的不安全状憩的危除性。
D 舄畿生事故。
A 受到僵害。
用概率理^来作逵一步分析：以A °代表僵亡事故畿生是一事件（僵亡事故事件），以A 1-A 5代表五墟骨牌表示的事件。
根撮多米^骨牌理言钢僵亡事故要畿生，必硝五牌代表的事件都倒下，也即逼五墟骨牌代表 A20 5-3多米^骨牌模型的事件都畿生才行（即及^厚鼾系），即：A广A： * Ki, A3. • A4 •能撮此可得：P ■: Ao）=P LV） • P A）,P : A3） - P （AJ • P I As）A1-A5逼五彳固事件的概率都是P[A i]〈1的，所以P[A0]〈〈1, ^明僵亡事故的概率是很小的。
轨迹交叉论事故模型
轨迹交叉论事故模型生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为了进一步确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检测、修理以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。
当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。
在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。
日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。
8种事故致因理论的基本内容
8种事故致因理论的基本内容概述: 随着生产力的发展，生产方式的改变，生产关系所反映的安全观念的差异，事故致因理论有各种学说，系统安全在很多方面也发展了事故致因理论，这对我们的生产、生活具有极其重要的意义，这在一定程度上为我们提供了一定的理论依据，在一定程度上，有效地减少了事故的发生。
（1）事故因果论：事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
“因”与“果”有继承性，前端的结果往往是下一段的原因。
事故的现象是“后果”，与其前因有必然的联系，因果是多层次相继发生的。
事故因果类型分为：多因致果集中型、因果连锁型、集中连锁复合型。
一般而言，事故原因分为直接原因和间接原因。
直接原因直接归结于物的原因和人的原因，称为一次原因。
间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。
针对这一原理，即使去掉直接原因，只要间接原因还在，也无法防止在产生新的直接原因。
所以作为根本对策，应当追溯到二次原因以至基础原因，以深入研究，加以解决问题。
通过这一理论衍生出了多米诺骨牌事故新模型，更加丰富了该理论的内容，强调事故预防中心就是防止人的不安全行为，以消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
（2）能量转移论事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。
最基本的两种形式是：一是能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；二是有机体与周围的环境的正常能量受到干扰。
因此各种形式的能量是构成伤害直接原因。
能量释放论阐释了事故伤害发生的物理原因。
生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐、声能、生物能等。
它们的释放都可能造成伤害或损坏。
根据这种理论。
人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，一级不同形式能量的相互作用，防止能量的意外释放或逸出。
从能量意外释放论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量能量或危险物质的接触（3）扰动起源论该理论认为：“事件”是构成事故的因素。
6个常见事故致因原理
6个常见事故致因原理（一）事故频发倾向理论（二）事故因果连锁理论（三）能量意外释放理论（四）轨迹交叉理论（五）系统安全理论（六）综合原因论（一）事故频发倾向理论少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
（二）事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
2.现代因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。
（三）能量意外释放理论1.能量意外释放理论概述1）能量意外释放理论的提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。
能量逆流于人体造成伤害分为两类：第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。
3.事故防范对策（1）用安全的能源代替不安全的能源；（2）限制能量；（3）防止能量蓄积；（4）控制能量释放；（5）延缓释放能量；（6）开辟释放能量的渠道；（7）设置屏蔽设施；（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；（9）提高防护标准；（10）改变工艺流程；（11）修复或急救。
（四）轨迹交叉理论1.轨迹交叉理论的提出人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
2.轨迹交叉理论作用原理事故的发生发展过程：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。
（1）生理、先天身心缺陷。
海因里希事故致因理论
海因里希事故致因理论 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
4.6事故模式理论
（2）防护能量逆流于人体的措施
能量控制方法
限制能量
举例
降低车辆的速度，减小爆破作业的装药量
用较安全的能源代替 用水力采煤代替爆破采煤，用煤油代替汽油作溶 危险能源 剂
防止能量积聚 控制能量释放 保证矿井通风，防止瓦斯气体积聚 将放射源放入重水中避免辐射危害
延缓能量释放
开辟能量释放渠道 设置屏障
车辆座椅上设置安全带
感觉
认识
知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗?
行为 响应
能够避 免吗？
是 是 否
无伤害
伤害或损坏
启示（重点）： （1）为了防止事故，这涉及到操作者的感觉能力、环境的干 扰、避免危险的知识和技能等，如：人员的选拔、考核，作业 环境的改善，设置报警装置等。
（2）关于危险的可接受性问题，这对于处理生产和安全的辩 证关系很有启发， 及时采取措施，才可以做到生产安全两不误。
约翰逊认为：事故是 由意外的能量释放引 起的，这种能量释放 的发生是由于管理者 或操作者没有适应生 产过程中物的或人的 因素的变化，产生了 计划错误或人为失误。
变化 失误
不安全行为与不安全状态
事故
人的伤害
物的损坏
变化—失误理论图
五、轨迹交叉论
基本思想是： 伤害事故是许多相互关联的 事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和 物(包括环境)两个发展系列，当人的不安全行 为和物的不安全状态在各自的发展过程中， 在一定时间，空间发生了接触，使能量逆流 于人体时，伤害事故就会发生。
电器安装地线 佩戴安全帽、防护服、口罩
从时间和空间上将人 道路交通的信号灯 与能量隔离
三、基于人体信息处理的人失误事故 模型
第二章事故致因理论 ppt课件
可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系； ➢ 推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。 事故预测的目的：
在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减 少事故发生的可能性。
第三节、事故模式理论
1. 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻 辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过 和后果的理论，是研究人、物、环境、管理 及事故处理这些基本因素如何作用而形成事 故、造成损失的理论。
派的各种劳动，发生交通事故或意外事故的； ➢ 企业以临时工棚作为集体宿舍而发生倒塌的；
第一节 事故及其主要影响因素
比照工伤类（10条）：
❖ 因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的； ❖ 在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作，
这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证； ❖ 工伤医疗终结后调到另一个企业工作，由于旧病复发的； ❖ 由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故； ❖ 伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的； ❖ 在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为进
➢ 1919年，英国的格林伍德（M．Greenwood）和伍兹 （H．Woods） 经统计分析发现工人中的某些人较其他 人更容易发生事故。进而，在1939年，法默（Farmer） 等人据此提出了事故频发倾向的概念。
第三节、事故模式理论
➢ 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、 的人的内在倾向。－工厂中少数工人具有事故频发倾 向，他们的存在是工业事故发生的主要原因。
行斗争而遭受伤害的； ❖ 在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； ❖ 参加本企业组织或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； ❖ 参加企业组织或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生事故的； ❖ 到医院就医发生严重医疗事故的。
事故金字塔理论
事故金字塔理论
事故金字塔理论是将事故因素的影响分级的一种理论。
它把原因和影
响分为5个等级，组成一个金字塔，其中最下层的组成元素为原因，上层
的组成元素为影响。
最基本的层次是机械因素，指的是事故发生所需要的物理条件，包括
设备失效、参与人员知识不足等；环境因素，指的是事故发生的环境因素，包括气候、季节、地理位置等；管理因素，指的是主管部门管理导致的原因，包括忽略安全管理、故意触犯安全规定等；人为因素，指的是事故发
生的人为因素，包括操作失误、违章操作、设备操作不当等；最上层是因
素合力，指的是多个因素综合影响后造成的结果。
该理论提醒我们，排查事故原因不能简单责怪某一个因素，完整分析
每一个因素和最终结果的关系，才能够从根源上避免事故发生。
安全系统工程 第二章 事故致因理论
4.按经济损失程度分类： 1）一般损失事故：指经济损失小于1万元的事故； 2）较大损失事故：大于1万元，小于10万元的事故； 3）重大损失事故：大于10万元，小于100万元的事故； 4）特大损失事故：大于100万元。 5.按受损方式分类： 1）火灾及爆炸事故：由可燃物质燃烧或爆炸引起 2）破裂及崩塌事故：指高压容器破裂、钢丝绳断裂、构筑
2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一 个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：
（1）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态 等均无法预测（如地震、洪水等）。
（2）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难 于预测。
（3）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后 果。
死亡，是指其损失工作日为6000日及以上，这是 根据我国职工的平均退休年龄之和计算出来的。
重伤，是指其损失工作日为105个工作日以上（含 105个工作日），6000工作日以下的失能伤害。
轻伤，是指其损失工作日为1个工作日以上（含1 个工作日），105个工作日以下的失能伤害。受伤者 暂时不能从事原岗位工作。
可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧 含量和火源 交通事故：人，车和路
事故预测所要做的工作：
（1）在认识事故发生规律的基础上，充分 了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素 以及它们的因果关系；
（2）推断它们发展演变的状况和可能产生 的后果。
如煤与瓦斯突出危险性预测、瓦斯爆炸事 故预测。
事故预测的目的：
表2-1 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表
事 故 物 体 车 辆 机 械 起 重 触电 淹溺 灼烫 火
类型 打击 伤害 伤害 伤害
灾
起数 1195 685
1.5- 事故致因理论
3.2 海因里希因果连锁论
M （）
A1
P （）
A2
H （）
A3
D （）
A4
A （）
A5
图7-1 多米诺骨牌模型 其中：M-人体本身
（受社会环境和管理因素影响） P-人的意志进行的动作，指人为过失 H-人的不安全行为和物的不安全状态 D-发生事故 A-受到伤害
这一理论与事故倾向性格 论一样，将事件链中的原 因大部分归于工人的错误， 表现出时代的局限性。
3、几种典型的事故致因理论
事故频发倾向论 海因里希因果连锁论 轨迹交叉论 能量意外释放理论 系统理论 综合原因论
3.1 事故频发倾向论
➢ 1919年英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹（H. H. Woods）对许多工厂里事故发生次数资料进行了统计分析， 结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
3.4 能量意外释放理论
吉布森和哈登(Haddon)60年代提出，其认为事 故是一种不正常或不希望的能量释放或转移导 致的。
从能量意外释放理论出发，预防事故就是控制、 约束能量或危险物质，防止其意外释放；防止 伤害或损坏，就是在一旦发生事故，能量或危 险物质意外释放的情况下，防止人体与之接触。
瑟利模型实际上研究的关系式在客观已经存在潜在 危险（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人 与危险之间的相互关系、反馈和调整控制的问题。 然而，瑟利模型没有探究何以产生潜在危险，没有 涉及机械及周围环境的运行过程。安德森在分析60 件工业事故中应用瑟利模型，发现上述问题，从而 对他进行了扩展，形成了安德森模型。
系统理论有多种事故致因理论模型，其中具有代表性系 统理论是瑟利模型和安德森模型。
3.5.1 瑟利系统致因理论模型
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间接原因 本质原因
人 （包括第三者）
图2-6 轨迹交叉论事故模型
5）能量转移论 ： 基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故
则是一种能量的不正常或不期望的释放。
能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐 射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
3.事故致因理论的应用
1)根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本
规律
(1)工伤事故的发生的特性。
(2)事故的原因是多层次的，不能把事故原因简单地归咎
为“违章” 。 (3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大 因素，结合环境进行分析研究。 (4)人、物、环境(环境也可包含在物中)都是受管理因素 支配的。
（2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相 一致。
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程 1.过程是可控制的吗？
N
危险 输出
认识 行为响应
知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？
Y N
N
Y N
Y NYBiblioteka 无伤害伤害或损害 瑟利模型
瑟利模型的启示：
① 为了防止事故，关键在于发现和识别危险。 ② 危险的可接受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系 ③ 为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。 A .正确估计危险由潜在变为显现的可能性。 B.正确估计自己避免危险显现的技能。
在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：
人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。
用能量转移的观点分析事 故致因的基本方法：
首先确认某个系统内的所有 能量源； 然后确定可能遭受该能量伤 害的人员及伤害的可能严重 程度； 进而确定控制该类能量不正 常或不期望转移的方法。
在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类：
第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生 的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能 量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械 因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。
Y
2.过程是可观察的吗？ 3.察觉是可能的吗？
Y N
Y N
N Y=是 N=否
Y 4.对信息的理智处理是可能的吗？ N Y
5.系统产生行为波动吗？ 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？Y 7.能把系统修改成另一个更安全 的等价系统吗？ 8.属于人的决策范围吗？
Y Y N
N N 为何使人 遇到危险 瑟利模型
系统理论认为：事故的发生是来自人的 行为与机械特性之间的失配或不协调，是 多因素互相作用的结果。
具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。
（1）瑟利模型—针对具体危险而言。
认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个
阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在 这3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否 则就会造成事故和损失。
2）根据事故致因理论，可以得出防止事故发生的原则
（1）消除人的不安全行为；
（2）消除物的不安全状态；
（3）改善作业环境； （4）加强安全管理；
2）多米诺骨牌理论：伤亡事故的发生是一连串事件，按一 定顺序互为因果依次发生的结果。
图 多米诺骨牌模型
利用概率计算： P〔A0〕=P〔A1〕· P〔A2〕· P〔A3〕· P〔A4〕· P〔A5〕 A1～A5这五个事件的概率都是<1的，所以P〔A0〕<<1，说 明伤亡事故的概率是很小的。 P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·0·P〔A4〕·P〔A5〕=0
4）轨迹交叉理论： 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起 来无外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安 全状态在一定时间、空间发生了交叉，能量“逆流”于人体时， 伤害事故就会发生。
不安全、不 卫生状态 安全卫生 管理的缺陷
起因物 （直接原因）
致害物
事故现场 接触 伤害
（物的原因）
2 常用的事故模式：
1）事故因果类型：
（1）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一 定顺序下所产生的结果。
A1
A2
A3
图 连锁型
A4
事故
（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发 生。
B A C
图
事故 D
多因致果型
E
瓦斯爆炸
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成 事故。
第五讲 事故模式理论
1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑 抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后 果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故 处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成 损失的理论。
目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、 多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模 型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量 意外释放论、能量转移理论等。
系统良好
客观的危险
图2-5 安德森模型
(3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对 有关事故的 基本研究均指明了方向。
① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反 常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系 统运行的方法和确定危险线索所用的方法
不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化。
3）系统理论：把人、机械和环境作为一个系统(整体)，研 究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发 现事故的致因，揭示出预防事故的途径。
研究内容：
（1）机械的状况、环境的状况； （2）人的特性状况；
（3）人对系统中危险信号的理解；
（4）机械的特性与人的特性匹配性； （5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间关系；
内容包括：危险构成和危险输出
人、机和环境
感觉
对危险的构成有警告吗？ 感觉到了这警告吗？ 认识到了这警告吗？
Y Y N
N
危险 构成
认识 行为响应
知道如何避免危险吗？
Y
N
决定要采取行动吗？
能够避免吗？
Y N
N
迫近的危险
Y
Y N 无危险
感觉
对危险的显现有警告吗？ 感觉到了这警告吗？
Y Y N
认识到了这警告吗？