医保基金审计案例

法等多种方法 ，创新思路 、多维分析 ，逐一排查 问题 。审计 开具 医院查询 ，得 知刘某在该医院未有任何就诊 记录 。由
发现：参保 人员购买虚假发票骗取 “两保一救”基金 、部分 此，对类似可疑 “患者 ”进一步展开审查 ，发现 自２００６年
定点 医院 目录 内外药品处方调剂 、定点药店药 品销 售与开 以来 ，有 ６名参保人 员以每份 ３５０元至 １５００元的价格 向药
票 “各行 其道 ”等 问题 。
贩购 买外省大型 医院的虚假住 院发票 １３７份 ，金额合计 ２０７
万元 ，骗取城镇 医保 、新农合双保、城 乡医疗 救助 “两保一ｒ
救 ”基金 １２２万元 。
皿 关系模型
定点医院：目录内外药品处方调剂—— “偷梁换柱”
审计 发现 ，部分定点 医院多种药品账实不符 ，存在非正 常溢余计 ２５万元 。为 突破 医疗业务专业性 限制 ，采取 “专 家评议线索法”深入审计 。聘请一 临床主任医师加入审计 组 ，对所延伸的两所医院的 ２０１０年业务高 峰月份 的医疗档 案进行详细审查 ，发现存在超用抗生索 、乱开大处方、医嘱 与病历不符及药 品剂量 换算 矛盾 等 问题 。审计人 员分析认 为 Ｅ述 问题最终都 会归结到药品的存量上 ，于是对 两所 医 院的部分 常用 报销 目录范围 内的药品进行 了突击盘点 ，调 查证 实溢余主要来 自：虚开大 处方实 际未用药 品，报销 目录 内外药 品 “用外报内”实际未用 目录 内药 品，报销 目录内外 药品凋换 时折算差额等 。
关系构建关系模型 ，如 图 ｌ所示 。主要涉及参保人员 、定点 城镇 医保与新农合双保联审的办法 ，“两保 ”资料对 比发现 ，
医院 、定点药店 、参保 单位 及医保基金管理部 门等五类对 患者刘某 ２０１０年用 ２张 由同一医 院开具 、显示 同一住 院期
象 ，采用关 系模型法 、双保联审法 、专家评议法 、指标测算 间而金额不 同的住 院发票 ，分别在 “两保 ”报销 。经向发票
医保 基金审计案例
◆ 徐静
【案例】
参保人员：购买虚假发票骗保—— “瞒天过海”
某市 ２０１０年度 的城 镇职 工医保基 金审计，以流程为导
审计 发现 ，部分参保 人 员同时参加城镇医保与新农台
向 ，分角色排查典型 问题 。按 照流程所涉及 的对象及其相互 双保 ，且在 “两保”中的结 报记录异常频繁 。因此 ，采用 了
５４中国， 审计 ２０１１ ７