不典型羊水栓塞的

治疗
• 产科处理 • 1、分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲， 积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳 定以后再考虑分娩情况 • 2、在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产 终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防 产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。
治疗
• 3、在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道 分娩。分娩以后，如有较多的出血，虽经 积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。 • 4、分娩以后宫缩剂的应用有争论，有人认 为会促使更多的羊水成分进入血循环，但 多数人主张使用宫缩剂。
美国AFE国家临床诊断标准
• 目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE 依据，只是支持诊断。 • 诊断AFE主要是临床症状和体征。 • 对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断。 • 1、出现急性低血压或心脏骤停 • 2、急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。 • 3、凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解， 或无法解释的严重出血； • 4、上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩或剖宫 产时或产后30min内。 • 5、对上述症状缺乏其它有意义的解释。
Байду номын сангаас
早期处理
临产前、产时 产后突然出现 呛咳呼吸困难 发绀或苍白、 出血、休克 吸氧、开放静 脉液路、静推 地塞米松、静 点罂粟碱、阿 托品等
视为早期羊水栓塞
不典型羊水栓塞如何处理
• 基本原则：边诊断，边抢救，边化验，争分夺秒， 浴血奋战——对早期有效救治起到积极作用。 • 下列治疗方案应时时印于脑海 • 肾上腺皮质激素——抗过敏 • 罂粟碱、阿托品、氨茶碱——解除肺动脉高压、 改善肺通气小剂量肝素（25-50mg）—抗凝 • 补充凝血因子（新鲜血、冰冻血浆、冷沉淀、纤 维蛋白原、血小板） • 子宫切除
诊断时需有下列概念
• • • • • • • 临床表现的多样性及非特异性 疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠检测手段 寻找有形物质：不敏感、不特异 诊断为排除性诊断 常用的鉴别思路难于实现
诊断时——需有下列敏感性
• 围分娩期突发极度烦躁、胸闷、呼吸困难等难以 用其它原因解释 • 前驱症状后迅速进入深昏迷或较早出现昏迷和抽 搐 • 脉压差小、心率快，血压下降 • 休克无法用出血解释 • 症状无顺序发展（大出血-DIC） • 猝死为主要表现 • 可以发生在未破膜病例或引产病例
不典型羊水栓塞临床表现和诊断
• 前驱症状：100%出现。可能为寒战、烦躁不安、 恶心、呕吐、气急等。 • 临床不典型表现涉及：51%首先表现为呼吸窘迫 • 27%急性血压降低 • 17%胎儿窘迫 • 10%抽搐 • >20%出血 • 其它
发生在产前的AFE
• • • • • 30%表现抽搐 27%呼吸频速 17%心动过速 13%血压降低 13%其它
不典型羊水栓塞的诊治
孕产妇致命杀手
概况
• 发生率：1：5000—1：80000 • 死亡率：80% • 病因:羊水及内容物进入母亲血循环，阻塞 肺小血管引起机械性堵塞和变态反应并导 致凝血机制异常。内容物为上皮细胞、无 定型碎片、胎脂、粘液、毳毛、胎粪。
高死亡率带来的思考
• 如果发生大量羊水引起机械性梗阻的情况，病情 危重，临床易识别，但成功率低。 • 真正救治的是那些轻症，而这些羊水栓塞的孕产 妇往往以不典型的前驱症状或典型症状的某一种 表现发生，所以我们应该真正认识到不典型羊水 栓塞的特点，抓住抢救时机。 • 不能识别与诊断经验不足，抢救忙乱无序，甚至 加重病情。 • 发病后0.5-32h死亡，25%发病后1小时死亡。 • 实验室诊断滞后，待诊断明确，以至晚期。（临 床表现出现早，化验指标异常出现晚）
预防
• 人工破膜时不得剥膜 • 严格掌握剖宫产指征（术中吸净羊水后再 扩大子宫切口） • 合理使用催产素 • 中期妊娠钳刮：破膜-羊水流尽-钳刮 • 有高危因素者术前地塞米松20mg入壶 预防 AFE.
成功经验
• • • • 呼救、快速启动抢救小组。 边诊断、边抢救、争分夺秒 多学科合作、浴血奋战 1、有羊水栓塞高危因素者在产时或剖宫产 中，预防应用地塞米松10-20mg，很有用， 无后顾之忧。 • 2、临床诊断很重要，鞥到各项化验指标均 符合诊断时，往往病情发展以至晚期，失 去最佳抢救时机。
发生在产后AFE
• 54%表现为产后出血、DIC • 主要表现为子宫出血不凝，出血时多时少， 呈持续性，不易控制 • 出血与休克不符 • 用宫缩剂无效 • 最后死于DIC及多脏器衰竭 • 46%表现为其它
误诊原因
• 对前驱症状认识不足：把寒战、高热、胸 闷、气急误认为输液反应；把烦躁不安， 恶心，呕吐误认为宫缩痛；把术中产妇头 晕、胸闷误认为麻醉平面高。 • 误以为产后出血：遇到产后阴道出血总认 为子宫收缩差及软产道损伤，经相应处理 后仍不见好转，才考虑AFE. • 心力衰竭为首发症状者，呼吸困难，双肺 哮鸣音常误诊为支气管哮喘、心衰。
误诊后误治
• 误诊为产后出血 大量应用宫缩剂，而且无效——加速羊水 成分进入血循环，加重病情；耗费较多时 间，失去宝贵的抢救时机。 误认为输液反应 预防性应用抗生素，增加 了剖宫产术中过 敏；出现寒战、高热、胸闷、气急。 滴注缩宫素，出现烦躁不安、恶心、呕吐误 认为宫缩痛、产时疲惫；
病例分析
• 病例1 • 病例2 • 病例3
警惕诱因的存在
• • • • • • • • 腹部外伤、按压 宫缩过频、过急或强直性宫缩 滥用缩宫素（有羊水进入血管的动力） 羊水浑浊，尤其是胎死宫内 剖宫产术中（血窦开放），羊水进入血管通道 胎膜早破（有进入血管的羊水有形成分） 41%患者有药物过敏史或遗传过敏症 病种：巨大儿、过期妊娠、羊水过多、胎盘问题 （前置胎盘、胎盘早剥）、多胎妊娠、经产妇、 多产、高龄产妇。
典型羊水栓塞-多学科合作
ICU内科 上级医师 麻醉科
化验室
患者家属 交代病情
血库 总值班
处理的目标
• 恢复心肺功能 -保持收缩压>90mmmHg -尿量>25ml/hr -动脉po2 >60mmHg • 恢复子宫张力 • 纠正凝血功能障碍
羊水栓塞子宫切除时机
• 大量子宫出血，短时间不能控制时，即使 在休克状态下，也应积极创造条件，果断、 及时切除子宫。 • DIC难于纠正病情危重时进行手术风险较大， 但保守无效，危及生命，及早切除子宫。