麻醉科病例讨论PPT课件

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诊断：有胎膜早破、宫颈裂伤、前置胎盘、 胎盘早剥或子宫血管开放性损伤基础，立 即出现呼吸困难，烦躁不安、咳嗽、发绀、 抽搐及昏迷即可初步诊断。立即中心静脉 插管抽右心血液，如能找到羊水内容物或 用苏丹红染色见红色脂肪球可确诊。猝死 者尸检可在肺组织切片的微动脉及毛细血 管出发现羊水内容物。
2）有形物质栓塞：羊水有形物质聚集成团 块直接堵塞下腔静脉或肺动脉主干可造成 猝死。如栓塞于肺小血管床可引起反射性 血管痉挛和支气管痉挛，导致肺高压和呼 吸衰竭。羊水中类组织凝血活酶、X因子激 活物、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白 酶样物质，这些促凝物质激活外源性凝血 过程，使凝血酶原转化为凝血酶，促使血 小板聚积发生急性DIC。随着纤维蛋白原快 速大量消耗，激活纤溶系统又造成高纤溶 症及凝血障碍。羊水也可直接抑制子宫收 缩，使子宫张力下降致使出血不止。严重 缺血缺氧和DIC等病理变化使多2脏019/1器2/27 受累， 8
病例分析
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病例摘要：女，25岁，胎膜早破行剖宫产 术，既往无特殊病史。入室 BP120/80mmhg，HR82次/分，RR24/分。 左侧卧位行L1-2穿刺置管顺利，平卧后回 抽无血及脑脊液，注入2%利多卡因5ml， 5min后测麻醉平面T6~L2。再次注入2% 利多卡因8ml，10min后诉胸闷气短，发绀， 面部抽搐继而全身抽搐，口鼻腔涌出大量 粉红色泡沫样痰。紧急气管插管后正压通 气，静注地西泮20mg，地塞米松20mg， 氯丙嗪3ml和2%硫喷妥钠5ml，抽搐明显 减轻，20min后完全停止。抽搐201期9/12/间27 无法 2
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一旦可以羊水栓塞，无需等待明 确的证据即可立即给予以下抢救 处 抗理过敏：大剂量皮质激素，常用氢化可的
松500mg静注，此后每日1000-2000mg 静注。
吸氧：面罩正压给氧，行气管插管PEEP减 轻肺水肿，改善脑及组织氧和。
缓解肺动脉高压
常用药物有氨茶碱、罂粟碱、阿托品和酚 妥拉明。
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一．原因和机制
羊水栓塞是一种凶险的产科并发症，发病 突然，死亡率高达70-80%。
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原因：羊水中的有形物质包括扁平上皮、 毳毛、胎脂、胎粪和粘蛋白等进入母体血 循环。常见诱因为经产妇分娩过快、胎膜 早破或人工破膜、宫缩过强、胎盘早剥、 死胎不下、前置胎盘、子宫破裂或剖宫产， 这些导致宫腔血管开放，羊水进入的途径 为子宫颈内膜静脉，子宫下段静脉、胎盘 边缘静脉窦、损伤的子宫血窦等开放的血 管。
D二聚体110mg/L。病情稳定4h后在局麻
下手术，产一缺氧女婴经抢救无效死亡。
术后4h拔管后有烦躁不安等轻度神经精神
症状，24小时后意识恢复正常。2019/12/27
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经验教训：本例羊水栓塞诊断明确，分析 胎膜早破是羊水进入循环的条件，硬膜外 穿刺患者屈曲卧位压迫子宫导致宫腔内压 力升高，促使羊水进入母体循环而诱发羊 水栓塞。肺动脉栓塞、肺动脉高压和通气 障碍造成严重低氧血症，高碳酸血症和急 性左心衰竭。
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2出凝血障碍：呈现大量阴道流血为主的全 身出血倾向，粘膜、皮肤、针眼出血及血 尿等，且血液不凝。轻症仅仅以产后阴道 流血为主要表现，易误诊为宫缩乏力。
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脏器损伤：广泛性血栓形成和凝血障碍导 致多器官损伤。肾脏缺氧导致肾衰竭，出 现少尿、无尿、血尿和氮质血症。脑缺氧 发生烦躁、抽搐和昏迷等。肝衰竭可加重 凝血障碍加重出血。
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1）爆发型：大多在前驱症状之后很快出现 极度呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、粉红色 泡沫痰等急性肺水肿表现、心动过速、血 压下降，甚至瞬间心跳呼吸骤停而死亡。
2）缓慢型：一过性轻微咳嗽和胸闷等，产 后出现流血不止、血液不凝，然后出现血 压下降。
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3.发展过程：羊水栓塞均为突然发生，其典
型病理生理过程包括休克、DIC和多器官功
能衰竭3个阶段。首先是来自胎儿的具有生
物活性的微粒物质进入母体循环后立即栓
塞小血管，刺激组织产生和释放前列腺素
及5-羟色胺等血管活性物质，诱发肺血管
痉挛使肺动脉压升高、加重右心负荷、肺
通气与血流比例失调，导致急性右心衰竭
和急性呼吸衰竭。过敏性休克，外周血管
广泛性扩张，回信血流明显减少最终导致
末梢循环衰竭。激活凝血导致大量凝血因
子消耗，继而发生纤溶亢进而发生DIC。大
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临床表现
1.症状体征：羊水栓塞发病迅猛，常来不及 检查患者已经死亡。主要依据临床表现做 出初步诊断，决不能等待检查结果而丧失 抢救时机。分娩过程中，手术中或胎儿娩 出后突然寒战、烦躁、气急、尖叫、呛咳、 呼吸困难首先应考虑羊水栓塞。产后大出 血、凝血功能障碍、循环衰竭及与出血不 成比例的休克，也应高度怀疑羊水栓塞。 呼吸循环衰竭可表现为两种类型：
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机制：一般认为羊水栓塞主要有
过敏反应和机械性血管阻塞两种
机 1制）。过敏反应：胎儿成分作为抗原刺激母体
产生并释放前列腺素、组胺、白三烯和细 胞因子等，导致严重过敏反应。很快发生 的与出血不成比例的严重休克，支气管痉 挛造成通气障碍和呼吸衰竭，心动过缓进 而心脏停跳。羊水物质直接诱发肺血管痉 挛，肺血管阻力增高。刺激迷走神经兴奋 使肺血管痉挛加重致急性肺动脉高压，肺 血管通透性增高导致肺间质和肺泡性肺水 肿。肺动脉高压使右心前负荷加重致急性 右心衰竭，肺血管痉挛使左心回201心9/12/血27 量减 7
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呼吸道阻力明显减小。此时出现血尿，腹
部测平面针刺处出现淤血点。初步诊断羊
水栓塞，分次主呼吸回复
后潮气量正常，双肺湿罗音基本消失，血
流动力学基本稳定。抽静脉血5ml离心镜发
现脂肪球和羊水有形成分，血小板
72×109/L,APTT56s，PT16.7s，TT26s，