异常分娩-肩难产

异常分娩-肩难产

肩难产

肩难产一、定义

1.肩难产：胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者。

2.发生率：因胎儿体重而异，超过50%的肩难产发生于正常体重新生儿。

（1）胎儿体重2500～4000g时发生率为0.3%～1%。（2）胎儿体重4000～4500g时发生率为3%～12%。（3）胎儿体重≥4500g为8.4%～14.6%。

肩难产二、高危因素

1.产前高危因素：①巨大胎儿；②肩难产史；③妊娠期糖尿病；

④过期妊娠；⑤孕妇骨盆解剖结构异常。

2.产时高危因素：①第一产程活跃期延长；②第二产程延长伴“乌龟征”（胎头娩出后胎头由前冲状态转为回缩）；③使用胎头吸引器或产钳助产。

三、对母儿的影响

1.对母体：①产后出血和严重会阴裂伤最常见，会阴裂伤主要指会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤。②其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、子宫

破裂、生殖道瘘和产褥感染等并发症。

2.对胎儿：①臂丛神经损伤最常见，其中2/3为Duchenne-Erb 麻痹，由第5、6颈神经根受损引起；②其他并发症还包括新生儿锁骨骨折、肱骨骨折、新生儿窒息，严重时可导致新生儿颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。

四、诊断

1.肩难产：一旦胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形，即可诊断。

2.以胎头-胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。

五、处理

1.一旦发生，缩短胎头-胎体娩出间隔，是新生儿能否存活的关键。可以采用HELPERR口诀记忆帮助肩难产的处理流程。

2.请求援助和会阴切开一旦诊断肩难产，立即召集有经验的产科医师、麻醉医师、助产士和儿科医师到场援助。同时进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。

HELPERR口诀3. 屈大腿法（McRoberts法）让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。

屈大腿法4. 耻骨上加压法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者轻柔牵拉胎头，两

者相互配合持续加压与牵引，切忌使用暴力。经过该操作方法，超过50％的肩难产得到解决。

耻骨上加压法5. 旋肩法（Woods法）助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。

旋肩法6. 牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，使其肘关节屈曲于胸前，以洗脸的方式娩出后臂，从而协助后肩娩出。切忌抓胎儿的上臂，以免肱骨骨折。

7. 四肢着地法：产妇翻转至双手和双膝着地，重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位。四肢着地法本章小结：ü异常分娩的常见病因为产力、产道及胎儿异常。ü常见的产程异常有：潜伏期延长、活跃期异常（包括活跃期延长和活跃期停滞）、第二产程异常（包括胎头下降延缓、胎头下降停滞和第二产程延长）。ü应综合分析决定分娩方式。产力异常ü主要症状：子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率变化。ü协调性宫缩乏力处理原则是加强子宫收缩，不协调性宫缩乏力处理原则是调节子宫收缩。ü协调性宫缩过强应预防为主，正确处理急产。不协调性宫缩过强的处理包括抑制强直性子宫收缩，去除原因及使用镇静剂消除子宫痉挛性狭窄环。产道异常ü以骨产道异常为多见。中骨盆平面狭窄多合并骨盆出口平面狭窄。ü产科检查结合骨盆测量评估骨盆大小是诊断狭窄骨盆的主要方法。ü分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，结合产力和胎儿因素综合判断，决定分娩方式。ü生殖道发育异常、肿瘤等可导致软产道异常，使胎儿娩出受阻。胎位异常ü持续性枕后（横）位、高直前位可阴道试产。ü持续性颏横位、高直后位及肩先露应行剖宫产术。ü根据臀先露类型、骨盆大小、胎儿大小等，决定臀先露的分娩方式。肩难产ü超过50%发生于正常体重新生儿，无法准确预测和预防。ü常见的母儿并发症包括产后出血、严重会阴裂伤、新生儿骨折以及新生儿臂丛神经损伤。ü不能用常规助产方法娩出胎儿，建议首先采用McRoberts操作方法，避免加压子宫底。

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内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。