软产道异常性难产

【疾病名】软产道异常性难产

【英文名】dystocia due to abnormal soft birth canal

【缩写】

【别名】

【ICD号】O65

【概述】

软产道异常所致的难产远比骨产道异常所致的难产少见，因而易被忽略，造成漏诊。软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道本身的病变可引起难产，生殖道其他部分及其周围病变也可能影响软产道使分娩发生困难，但以前者较常见。故应于妊娠早期常规行阴道检查，以了解生殖道及盆腔有无异常。

【流行病学】

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【病因】

1.体质发育异常 子宫发育不良，会阴短、小、长，阴道狭窄，宫颈管长、小、硬，缺乏伸展性和弹性，分娩时扩展开大困难。

2.高龄初产妇 35岁以上的产妇为高龄初产妇。如果35岁结婚即妊娠与结婚10年后达35岁的初产妇相比，又有所不同。前者不一定发生难产，后者可能因生殖器官发育不良发生分娩困难，一般软产道裂伤形成子宫脱垂机会增多。因高年初产妇盆底肌肉群和肌膜伸展不良，胎儿通过时容易损伤盆底肌肉和肌膜，易形成子宫脱垂。

【发病机制】

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【临床表现】

软产道异常的种类。

1.外阴异常

(1)外阴水肿：静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。

(2)外阴肿瘤：可致成难产，外阴脓肿在阴道分娩时切开引流。

(3)外阴瘢痕：一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕，分娩时容易撕裂，阴道分娩困难。

2.阴道异常

(1)先天性阴道狭窄：妊娠后虽能软化，但分娩时因伸展性差而引起裂伤。

(2)阴道手术瘢痕：如子宫脱垂修补术后，高度炎症的瘢痕形成，宫颈裂伤，妊娠时可软化，分娩时可伸展开大，但可引起瘢痕较深的裂伤出血。应早期诊断，以剖宫产为好。

(3)阴道肿瘤：一般阴道囊肿在分娩时才被发现，可以穿刺。其他如癌瘤、肉瘤、肌瘤等伸展受限，脆性增大易出血感染。达足月宜选择性剖宫产。

(4)阴道纵隔：完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道。阴道常合并有双子宫及双宫颈畸形。完全纵隔，一般在胎头下降过程中能将半个阴道充分扩张后通

过，不全纵隔为上、下部之分，不全纵隔可妨碍胎头下降，有时自然破裂，但如较厚须将其剪断，待胎儿娩出后再切除剩余的隔，用肠线锁缝残端。

(5)阴道横隔：阴道横隔多位于阴道上、中段，临产后肛查可误诊为宫颈口，但可感到宫颈口位于横隔水平之上，经阴道检查在横隔小孔的上方查到宫颈外口，如宫口已开全，胎头下降至盆底用手指扩张横隔或X形切开，待胎儿娩出后再锁缝切缘，困难时，以剖宫产为宜。

3.宫颈病变

(1)宫颈病变：宫颈裂伤后感染造成子宫颈左右裂开，呈不规则裂伤瘢痕、硬节，子宫口发生狭窄，临产后产程延长，强行产钳助产可引起深部裂伤、出血，仍以选择性剖宫产为好。

(2)宫颈管狭窄：因前次困难的分娩造成宫颈组织严重破坏或感染引起狭窄，一般妊娠后宫颈软化，临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。

(3)宫颈口黏合：分娩过程中宫颈管已消失但宫口不开大，宫口包着儿头下降，先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织，如胎头下降已达棘下2cm，可经

手捅破，宫颈口即很快扩张，也可在子宫口边缘相当于时针10点、2点及6点处将宫颈切开1～2cm，再产钳助产，但宫颈有撕裂的危险。

(4)宫颈口开大障碍：宫缩正常，产程进展顺利，胎头已衔接，子宫内口开大，宫颈消失，仅宫外口开指尖，外口薄如纸包着儿头而不开大，初产妇发生在分娩过程中，呈宫口开大不全，经产妇可引起子宫破裂，分为原发及继发2种。

①原发性子宫颈口异常：为先天性缺陷，非妊娠时，子宫颈和宫口均小，分娩时组织学方面不发生扩张而引起的分娩障碍。

②继发性子宫口异常：子宫外口组织学异常，如多次分娩，多次人工流产史者，宫口边缘的瘢痕、子宫阴道部坚硬症、过去宫颈口切开术后，或宫颈、阴道镭疗后，以及子宫颈癌瘤等，多为经产妇，如不处理，可发生子宫破裂。偶有宫颈部分坏死，呈轮状脱落而发生出血。

以上宫颈管异常，在临产前有病史可疑者，可经阴道检查，早期发现，早期治疗。

(5)宫颈水肿：一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄，骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此为胎头受压，血流障碍而引起宫口开大受阻，长时间的压迫使分娩停滞，如为轻度水肿，可穿刺除去紧张可使宫口开大而顺产，重者以选择性剖宫产。

(6)子宫外口变位：分娩开始，先露部进入宫颈前壁，宫颈后壁扩张不良，将宫口推向骶骨方向，向后上方变位，称为O S．S acralis，宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸不到，引起宫口扩张障碍而发生难产，但在分娩过程中，后上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致，可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻，产程延长，致成难产，影响母婴健康。

(7)宫颈与胎膜粘连：因炎症致使宫颈下部与胎膜粘连，使产程进展缓慢，如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离，使之与子宫下段、宫颈壁分离，羊膜囊形成，产程很快进展。

(8)宫颈肌瘤：妊娠合并宫颈肌瘤比较少见，约占0.5%，多数为子宫肌瘤合并妊娠，宫颈肌瘤，当分娩时宫体收缩而宫颈向上牵引受阻，引起难产。

浆膜下肌瘤嵌顿于D ou g las窝时，分娩障碍明显，阴道检查确诊，以剖宫产为宜。

(9)宫颈癌瘤：一般20～30岁的妇女患宫颈癌时分娩开始，宫口缺乏伸展性和弹性，宫颈开大发生障碍，组织脆弱，引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查，及时确诊可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时，先剖宫产，取出胎儿后，如条件许可，可做广泛子宫切除术，否则术后做放射镭疗。

(10)宫颈坚硬症：

①宫颈坚硬症：分为宫颈上部坚硬症，指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症。宫颈下部坚硬症，指宫颈结缔组织坚硬症为宫颈不成熟，这样均影响宫颈变软、消失、展平和宫口开大及胎头入盆，而造成难产。

②宫颈管的结缔组织发生坚硬异常，使宫颈不成熟，若临产，宫颈成熟不全，宫口开指尖，使产程延长，导致胎儿窒息，产程停滞，须做剖宫产。

4.子宫异常

(1)子宫脱垂：子宫完全脱垂，妊娠4个月后逐渐向腹腔内上升，不再脱出，分娩时盆底无抵抗，分娩较快，但宫体在腹腔内，宫颈管长而脱出阴道外时，因结缔组织增生、肥大，影响宫口开大，分娩过程中，常常发生胎膜早破，产程延长，宫腔感染，宫颈裂伤，有突然破膜，向下用劲，宫颈水肿，影响宫口开大造成难产。

(2)子宫扭转：妊娠子宫的宫颈部分，分为上部和下部，上部扭转，严重时可引起胎儿死亡，阴道检查时，手指不易进入宫颈内口可以确诊，及早结束分娩，检查时以双合诊或三合诊才好确诊。

(3)子宫高度前屈和子宫前腹壁固定术后：妊娠子宫呈前屈位，宫底高度下垂，呈悬垂腹。宫颈向上牵引，分娩开始时，胎头入盆困难，容易胎膜早破，强的子宫收缩使宫颈向上方牵连变薄，宫口开大缓慢，儿头紧压宫颈后壁，可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后妊娠，同样成为悬垂腹，宫颈开大发生障碍，儿头压迫宫颈后壁，过度伸展，同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者，提高警惕，早做估计，可做选择性剖宫产术。

(4)子宫畸形：

①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫：分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似，发育均不佳，很少有足月产，一般宫颈开大发生障碍，盆头不称，易产程延长，一经查出应做选择性剖宫产。子宫畸形分为19种(图1)，畸形子宫内妊娠的胎儿位置异常分为8种(图2)。