感染性休克课件

F.血管加压类药物
5. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。
一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量 多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚 无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。
6. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者 建立动脉通路(1D)。
在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续
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C.抗生素治疗
new4.抗病毒治疗目标越早越好，并通过PCR 或病毒培养获得证据。
感染的预防：建议SOD（口咽部去污染）或 SDD(消化道去污染)减少VAP的发生。
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D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。
b. 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血 管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。
c. 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压 药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。
d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研 究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有 益。
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。
2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者, 应适当延长疗程(1D)。
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A 机械通气
3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高 碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C) 。但试验未把 “允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标 。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对 高颅内压患者应禁止使用。
4. 推荐设定最低PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。
和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）
new血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸 下降至正常值。
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A.初期复苏
• 将过去6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更 改为3小时的Sepsisi复苏bundle和6小时的感染性 休克bundle。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床 治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。
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C.抗生素治疗
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗(2D)
6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。
7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻 度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力 学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观 期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。
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GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
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A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳 酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗
5.建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平。
6. 对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张。
7.建议对采用肺复张后仍氧合指数<100的ARDS患者时，可进 行俯卧位通气(2C)。
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A 机械通气
6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸 和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。
2.同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标 本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可 能为感染源的其他体液。采集标本不应影响抗生 素的开始使用(1C)。
3.尽快实行影像学检查以确认感染部位（1C) {E}
NEW4.推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断。
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C.抗生素治疗
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案
。
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G. 正性肌力药物
1.心功能不全或补液后依然存在低灌注时可 加用多巴酚丁胺。(1C)。
2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。
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G. 正性肌力药物
a. 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗 法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁 胺是首选的心肌收缩药物。
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H. 糖皮质激素
5. 当者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质 激素治疗(2D)。
6. new针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓 毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可 的松200mg当量(1A)。
7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但 在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激 素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D) 。
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液 体治疗(1C)。
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E.液体疗法
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增 加而没有血流动力学改善时,应降低补液速 度(1D)。
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F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以 保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加 量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定 MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
2008脓毒症及脓毒性休克指南
2012指南更新概要
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简介
2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学 术会议上，欧洲危重症学会（ESICM），美国危重 症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计 划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于 2004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南。 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者 死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率 达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重 症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年 SSC指南的更新进行了披露。新指南或将在2013年 春季正式发布。
2.NEW 推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首 选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药 )(1C)。
3a.如果去甲肾上腺素效果不明显,建议将肾上腺素作为首选 药物(2B)。
3b.可使用血管加压素0.03 U/min。 4.多巴胺，仅限于心律失常风B险极低、心输出量低下或心率15慢
1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。
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D.感染源控制
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染 灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, 再进行干预(2B)。
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第二部分 严重脓毒症支持治疗
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A 机械通气
1. 对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 ml/kg (1B)。
2. 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压 高限设置为≤30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸 廓顺应性(1C)。 最终建议为:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量 通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台 压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于 30 cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。
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I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)
1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死 亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC 治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 {B}
2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数 APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐 不接受rhAPC治疗(1A)。
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H. 糖皮质激素
1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血 压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。
2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不 建议行ACTH兴奋试验(2B)。
3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。
4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮 质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)(2C)。
复苏的最初6小时目标
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h