社区获得性肺炎(精)

社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

【临床表现】肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。

常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。

大多数患者有发热。

早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。

肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。

并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。

【痰液检查】1. 采集：清晨采集痰标本，嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

2. 送检：尽快送检，不得超过2小时。

3. 镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5）【病原学的检测结果判定】一、确定1. 血或胸液培养到病原菌2. 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）3.支气管肺泡灌洗液标本≥104cfu/ml（+ ~ ++）4.防污染毛刷样本或防污染支气管肺泡灌洗液标本≥103cfu/ml（+）5.血清军团菌、肺炎衣原体或支原体抗体滴度呈4倍增高二、有意义1. 合格痰标本培养优势菌中度以上生长( ≥+ + + )2.合格痰标本培养优势菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)3. 入院3 天内多次培养到相同细菌4. 血清衣原体抗体滴度升高≥1：32或军团菌抗体滴度升高≥1：256三、无意义1.痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌，表皮葡萄球菌，鍞致病奈瑟菌，类白喉杆菌等）2. 痰培养为多种病原菌少量生长【血培养】指征：并非都需要（血培养分离的常见菌株是肺炎链球菌）。

严重CAP是血培养最强指征，宿主缺陷（如无脾症、补体缺陷）、慢性肝病、白细胞减少亦是血培养的适应证。

时机：应在使用抗菌素之前采取标本。

存在菌血症的多重危险因素时，应用抗生素吊血培养阳性率高达5%，敄血培养对此类患者仍有意义其他：直立侦䝍胸片发现胸腔积液高度＞5 cm时，应进行胰穿【诊断要点】1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2 发热。

3 肺实变体征和(或)湿性音。

4 WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。

可建立临床诊断。

【鉴别诊断】1．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。

X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。

痰中可找到结核分枝杆菌。

一般抗菌治疗无效。

2．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。

血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。

肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。

但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。

X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。

X 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。

D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

5．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

【治疗】治疗地点选择门诊、住院指征、入ICU指征CAP住院标准–年龄>65岁–具有其它疾病，如COPD，肿瘤、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心衰，慢性肝病、营养不良、慢性酒精中毒、脑血管疾病、近一年内有住院史–体征：R≥30次/分；DBp≤60mmHg SBp<90mmHg, HR>125/分；T<35℃或≥40℃，昏迷或意识障碍；或存在肺外感染证据–实验室异常：–WBC<4000 或>30000，中性粒细胞绝对数<1000或pH<7.35–呼吸空气时PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,氮质血症–CXR表现多叶病变，空洞存在，胸膜病变，病变进展迅速–红细胞比容<30%或Hb <9g/L–有脓毒症或器官衰竭CAP入住ICU标准严重的CAP需如住ICU，严重的CAP定义为：存在2条重要标准中的任何1条或3条次要标准中的2条。

–主要标准：1.需要机械通气 2. 存在感染性休克–次要标准：1.SBP ≤90mmHg；2.多叶病变；3.Pa02/Fi02<250具有下述标准中的2条也被认为有严重的病变，应如住ICU：1. R≥30/分2. DBP ≤60mmHg3. BUN>7.0 mMC>19.1mg/dL4. 意识障碍【分级经验性治疗】门诊病人、普通住院病人、ICU住院病人抗菌素的选择非住院者１、既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素２、存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯３、在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％）考虑使用２推荐的药物注：呼吸氟喹诺酮：莫西沙星,吉米沙星、加替、左氧氟沙星上述β-内酰胺类β- lactam：大剂量阿莫西林、阿莫西林－克拉维酸钾、头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋新、大环内酯类非ICU患者ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯注：上述β-内酰胺类：头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林对适应症病人可选择使用厄他培南大环内酯类可以多西环素代替呼吸氟喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者。

ICU患者β－内酰胺类＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮注：上述β－内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林-舒巴坦青霉素过敏者建议：呼吸喹诺酮＋氨曲南怀疑合并绿脓杆菌感染1、同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ2、上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素3、上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染加用万古霉素或者利奈唑胺【抗生素疗程】–至少5d–体温正常48-72hr–以下7项指标至少6项正常一般不增加疗程，除非起始治疗对特定病原体不强或合并肺外感染病情平稳的标准：–体温≤３７．８℃–心率≤１００次／分–呼吸频率≤２４次／分–收缩压≥９０ｍｍＨｇ–ＳａＯ２≥９０％或–ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空气氧）–能经口进食–神志状态正常疗程一般规则–肺炎链球菌或其它细菌学肺炎7～10 d–肺炎支原体和肺炎衣原体10～14 d–免疫正常军团菌感染10～14 d 如长期应用强的松治疗需14 d或更长静脉转口服条件–血流动力学稳定–病情明确好转–能口服且胃肠道功能正常–静脉转口服最好为同类药物【出院条件】–临床体征稳定–无病情活动–有一个继续治疗的安全环境无反应性肺炎处理–定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分–对无反应肺炎可能原因的进行基于其发作时间和无反应的类型的系统性分类（见下表）是推荐的–分类：1 恶化 2 无变化–对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变无反应和恶化– 1.起始的治疗不足：没有覆盖或耐药– 2.少见病原体感染: 结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等– 3.并发症:感染相关的并发症,非感染并发症– 4.非感染性疾病【预防】–流感疫苗的接种–特殊人群细菌疫苗的接种参考文献1、第7版内科学呼吸系统肺部感染性疾病2、2007年IDSA/ATS 社区获得性肺炎（CAP）指南3、社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志2006年10期。