儿童社区获得性肺炎指南解读
2019儿童社区获得性肺炎指南解读
4.其他。住院病人可进行血气分析、肝肾功能、电解质等 检查，怀疑 A 群链球菌感染者可进行抗“O”检查。
（三）影像学检查。
（1）胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改 善预后无明显影 响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型 者，需早期行胸片检查。
2.C 反应蛋白（CRP）。起病 1—3 天内升高常提示细菌性 肺 炎，升高程度与感染严重度密切相关，有效治疗后可
下降，是鉴别细 菌感染、判断病情轻重以及评估治疗反
应最常用的指标。但细菌感染早期、轻症感染或迁延性 细菌感染时可以正常，多数难治性支原体肺 炎尤其是重
症，CRP 多在起病 3—4 天后升高。重症病毒感染如流感 病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。
三. 非典型病原：
肺炎支原体（MP）是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学 龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不 少见。 肺炎衣原体(CP) 多见于学龄期和青少年。此外，嗜 肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。
四. 混合感染 儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高 婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型 病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒 等。混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。
年龄
28D-3M ＞3M~5Y
＞5Y~15Y
常见病原体
少见病原体
细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌、 细菌：非发酵革兰氏阴性菌、百日咳杆菌 肺炎克雷伯杆菌
病毒：呼吸道合胞病毒、 副流感病 病毒：巨细胞病毒 流感病毒 毒
“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读
㊃标准㊃方案㊃指南㊃ 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 解读林立㊀李昌崇㊀㊀社区获得性肺炎(communit y ac q uired p neumonia,CAP)是全球导致儿童死亡的重要病因[1],不仅严重危害儿童健康[2],而且消耗巨大医疗资源[3],因此有必要规范临床对儿童CAP的诊断和治疗㊂2006年10月,中华医学会儿科学分会呼吸学组和‘中华儿科杂志“编辑委员会制定了我国首部‘儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)“[4-5],该指南为我国儿童CAP的规范管理发挥了积极作用㊂近年由于儿童CAP的病原体发生变迁,细菌病原对抗菌药物耐药率不断上升,医学界对肺炎并发症的认识不断深入等原因,在儿童CAP的诊疗和预防中涌现出诸多新问题㊁新进展,于是‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“[6-7](以下简称‘2013指南“)应运而生,并分为上㊁下部分别刊载于‘中华儿科杂志“2013年第10,11期㊂笔者拟结合‘2013指南“,就儿童CAP病原学㊁临床特征㊁严重度评估㊁放射学诊断评估㊁实验室检查㊁临床治疗及特异性预防等内容进行解读如下㊂1㊀‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“简介‘2013指南“的撰写过程在儿科呼吸学术委员会领导下进行,参与修订和审议的专家均来自儿童呼吸科㊁感染科及重症监护等专业,并广泛征求包括放射科㊁检验科㊁胸外科㊁药剂科㊁公共卫生专业和社区儿科等专业人员的意见和建议㊂本指南在循证医学基础上,较广泛参阅当今儿童CAP相关文献,尽可能结合我国国情,更贴近临床㊁贴近基层,其最终目的是规范临床对儿童CAP的诊治,降低我国儿童CAP发病率和病死率㊂‘2013指南“适用人群为免疫功能正常的所有门诊和住院CAP患儿,不包括免疫抑制患儿及小于28d新生儿CAP患者,因后者病原学评估及临床DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.06.006基金项目:浙江省自然科学基金重点项目(Z13H010003);国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专科项目(20130209);浙江省教育厅项目(Y201432837)作者单位:325027温州医科大学附属第二医院育英儿童医院,国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专科,浙江省小儿呼吸诊疗研究中心通信作者:李昌崇,Email:wzlichch@ 表现有一定特殊性㊂2㊀社区获得性肺炎的定义不同组织㊁机构对肺炎的定义不同㊂例如,世界卫生组织(World Health Or g anization,WHO)对肺炎的定义,主要依据视诊发现和呼吸频率㊂‘2013指南“延续2006版指南,提出较详细且明确的CAP定义,CAP 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是相对于医院获得性肺炎(hos p ital ac q uired p neumonia,HAP)而言㊂该定义规定了本指南的适用对象为原本健康的儿童;同时指出院外发生,又有与住院相关的时间概念,即部分患儿肺炎发生在院外,而发病在院内;此外,该定义强调感染性肺炎,即‘2013指南“不涉及吸入性㊁过敏性㊁尿毒症性等非感染性肺炎㊂3㊀‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“的证据水平和推荐等级㊀㊀与2006版指南比较,‘2013指南“省略指南证据水平,并且仅在概要部分列出指南推荐等级,结合我国实际情况,将其简化为A㊁B㊁C3个等级㊂其中,等级A的证据来自于随机对照研究(randomized controlled trials,RCT)及高质量的系统综述;等级B的证据来自一项或多项研究;等级C则是专家观点及来自于其他资料[8-9],但可供儿科临床参考㊂‘2013指南“简单㊁明了㊁实用性强的指南推荐等级,对临床实践,尤其基层医疗实践有一定的指导意义㊂4㊀社区获得性肺炎的病原学‘2013指南“中所指的CAP病原包括细菌㊁病毒㊁支原体及衣原体等,但不涉及真菌㊁结核分枝杆菌㊁原虫等,并再次强调年龄是对儿童CAP可能病原的很好预示㊂‘2013指南“指出病毒病原是年幼儿CAP的常见病原,明确呼吸道合胞病毒(res p irator y s y nc y tial virus,RSV)列于导致CAP病毒病原之首位[10-11],将流感病毒A㊁B型列入>5~15岁儿童病毒性CAP的常见病原,同时删除该年龄段病毒性CAP少见病原中的鼻病毒㊁RSV㊁副流感病毒㊁水痘-带状疱疹病毒等,因为临床上这些病毒几乎不引起年长儿肺炎㊂‘2013指南“将禽流感病毒和麻疹病毒列入3个月龄至5岁儿童病毒性CAP的少见病原,意在提醒临床医师对CAP患儿警惕禽流感病毒㊁重视麻疹病毒㊂本指南明确肺炎链球菌(Stre p tococcus p neumoniae,SP)是导致儿童CAP最常见细菌病原,同时强调流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌,并提出社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(communit y-ac q uired methicillin-resistant Sta p h y lococcus aureus,CA-MRSA)作为CAP病原的可能性和重要性,但并非常见病原㊂考虑到近年年龄>28d至3个月龄CAP患儿革兰阴性菌检出率的增加,‘2013指南“将肺炎克雷伯菌列入该年龄段细菌性CAP常见病原,非发酵革兰阴性菌列入该年龄段细菌性CAP少见病原㊂本指南明确提出,肺炎支原体(M y co p lasma p neumoniae,MP)不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原,也是1~3岁婴幼儿的可能病原[1,8]㊂根据临床实际情况,本指南将肺炎衣原体(Chlam y dia p neumoniae,CP)列入CAP少见病原㊂‘2013指南“明确指出,警惕CAP多病原混合感染的可能性,尤其小年龄儿童更易发生㊂5㊀社区获得性肺炎的临床特征患儿年龄和感染的严重程度不同,CAP症状㊁体征不同㊂‘2013指南“肯定WHO推荐的呼吸增快对肺炎的提示作用,尤其对5岁以下儿童意义更大㊂除外发热㊁哭吵等因素影响,呼吸频率>70次/min常提示CAP合并低氧血症㊂本指南强调,呼吸困难对肺炎的提示意义较呼吸增快更大㊂本指南所指 胸壁吸气性凹陷 更强调下胸壁吸气性凹陷,因为上胸壁吸气性凹陷可受个体哭吵等因素影响㊂‘2013指南“定义 难治性MP肺炎 的概念,即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床症状加重,仍持续发热㊁肺部影像学所见加重者[12-13],该定义有助于规范临床对非难治性MP肺炎的大环内酯类治疗方案,减少大环内酯类抗菌药物的滥用㊂以阿奇霉素用药3d,停药4d为例,阿奇霉素正规治疗2个疗程后,对临床上仍持续发热㊁有中毒症状㊁胸部影像学病变范围扩大者,则判断为难治性MP肺炎;若患儿体温呈下降趋势或降至正常,咳嗽好转,全身情况良好,胸部影像学无进展,则为非难治性MP肺炎㊂本指南定义 难治性MP肺炎 ,充分考虑了临床上非难治性MP肺炎患儿常在阿奇霉素正规治疗2个疗程后,仍有咳嗽,或血MP-I g M持续呈阳性,或胸部影像学结果显示病灶未完全吸收,对这部分恢复期患儿,本指南不推荐持续阿奇霉素治疗㊂此外,本指南对 难治性MP肺炎 的准确定义,为开展相关临床研究提供了统一标准㊂‘2013指南“增加了对CAP并发症的描述[14],为临床重症CAP患者的严重度评估提供了依据㊂6㊀社区获得性肺炎的严重度评估‘2013指南“指出,WHO推荐的对2个月龄至5岁儿童根据有无胸壁吸气性凹陷㊁鼻翼扇动㊁呻吟㊁中心性发绀㊁严重呼吸窘迫㊁拒食或脱水征㊁意识障碍等评估肺炎严重度依然有效,尤其适用于发展中国家和基层地区医疗机构门㊁急诊CAP患儿,但对于住院或条件较好地区,应依据肺部病变范围㊁有无低氧血症㊁有无肺内外并发症等综合评估和判断CAP严重度㊂CAP患儿病情严重度评估中强调个体拒食和脱水征的意义,该表现常在临床工作中被忽视㊂7㊀社区获得性肺炎的放射影像学诊断评估为了规范放射影像学诊断技术的合理应用,‘2013指南“明确指出对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿,无需常规进行胸部X射线摄片检查[8];胸部CT检查和胸部X射线侧位片亦不宜列为其常规检查项目[8];对于临床上肺炎已康复,一般状况良好的患儿,无需反复进行胸部X射线摄片复查[8,15],同时详细列出胸部CT检查的指征及需进行胸部X射线摄片复查的标准㊂‘2013指南“推荐对初始抗菌药物治疗失败,需判断是否存在肺炎并发症或病情加重CAP患儿,应及时进行胸部X射线摄片检查[14]㊂本指南再次强调胸部X射线摄片征象对肺炎病原的提示性差[16]㊂8㊀社区获得性肺炎的实验室检查8.1㊀常规检测项目‘2013指南“指出对CAP患儿应常规检测外周血白细胞计数,中性粒细胞百分比,急相期反应指标(包括红细胞沉降率㊁C-反应蛋白㊁血清降钙素原等),但不能单一应用这些指标以区分肺部的细菌或病毒感染,而需结合临床症状㊁病史及其他实验室检查结果综合判断㊂在CAP病程中动态随访这些指标变化,对判定疗效和预后仍有一定价值㊂8.2㊀动脉血氧饱和度监测低氧血症是CAP的病理生理基础,也是导致CAP患儿死亡的危险因素㊂‘2013指南“强烈推荐对所有住院治疗的肺炎和疑似低氧血症患儿,有条件者均应监测动脉血氧饱和度㊂8.3㊀特异性病原微生物检测‘2013指南“不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测,但对住院CAP患儿,尤其对经验治疗无效及有并发症的重症CAP患儿,应积极开展微生物学诊断寻找病原,指导进一步合理使用抗菌药物㊂与2006版指南比较,‘2013指南“增加了微生物学检测的基本原则,提出血培养和痰培养的选择对象,即对于拟诊为细菌性CAP者,对CAP病情严重,或有并发症的住院CAP患儿,应常规进行血培养;住院儿童有痰者,应常规进行痰涂片染色与细菌培养㊂本指南肯定了血培养呈阳性对细菌性肺炎的诊断与治疗价值,推荐对血培养呈阳性者,经治疗后应复查,但对SP菌血症患儿经治疗临床症状改善明显者,可不复查㊂存在SP 菌血症的CAP患儿,经治疗有效者可不复查血培养的原因与以下因素有关:①血培养SP阳性率低㊁抗菌药物治疗后更低;②血培养仅在少数情况下导致抗菌药物治疗的改变,若经治疗临床改善明显者,SP菌血症治疗方案不会根据复查血培养结果而做调整㊂为了提高痰培养检测结果的意义,‘2013指南“强调标本应合格[17]㊁于抗菌药物治疗前采集㊁送检要及时㊁检测技术须规范㊂本指南特别提及 直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本对肺炎病原学判断价值很小 ,因其无法区分病原菌或定植菌,因此呼吸道标本的采集方法,培养前标本处理及培养结果的正确解读,对正确判断肺炎病原学很重要㊂错误解读鼻咽部吸出物培养结果,可能错误得出CAP病原菌构成谱,导致抗菌药物过度使用,增加抗菌药物耐药率的产生㊂‘2013指南“参考2011年日本相关指南[18],建议采用无菌生理盐水漂洗痰标本后再培养,可提高其诊断价值㊂‘2013指南“推荐对临床疑似MP感染者应进行MP血清学检测,指出急性期和恢复期双份血清特异性I g G抗体比较有4倍以上升高或下降到原来的1/4,是MP感染的确诊依据㊂考虑到临床部分CAP患儿可能在疾病高峰期初次检测MP-I g G抗体时,抗体水平正处于最高滴度,而在恢复期下降到正常水平,‘2013指南“特别增加 双份血清特异性I g G抗体下降到原来1/4 的描述,可更客观地评价临床检测结果㊂‘2013指南“强调,任何一种检查方法均需结合临床综合考虑,不能脱离临床实际,而仅单凭某一实验室检查结果判断CAP病原㊂儿童CAP混合感染临床较常见,某一病原的检出不能排除其他病原感染的存在,应重视多病原学检查的重要性㊂9㊀社区获得性肺炎的治疗9.1㊀分级㊁分层治疗‘2013指南“推荐临床对CAP的治疗原则应是分级㊁分层治疗㊂其指出对轻度CAP患儿可在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理;对重度CAP患儿,应收住入院或根据病情收入重症监护病房(intensive care unit,ICU)抢救治疗㊂9.2㊀对症支持治疗对症支持治疗中,依然强调氧疗对CAP患儿的重要性㊂若海平面㊁呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度(arterial ox yg en saturation,Sa O2)ɤ0.92或动脉血氧分压(p artial p ressure of ox yg en in arter y,Pa O2)ɤ60mmH g(1mmH g=0.133kPa)应予CAP患儿吸氧治疗㊂‘2013指南“再次指出,对轻度CAP患儿不需要常规静脉补液,对于呼吸困难㊁拒食㊁频繁呕吐者,需予液体疗法㊂本指南对CAP严重度评估中提及有拒食和脱水征者,归属于重度CAP,临床上此类患儿常同时存在发热㊁呼吸频率增快,呼吸困难(呻吟㊁鼻翼扇动㊁三凹征)及出汗增多等症状,在摄入减少㊁消耗增大的情况下,需注意保证患儿基础代谢的每日生理需要量㊂若CAP患儿无先天性心脏病等基础疾病,在心功能正常的情况下,则不需严格控制静脉补液量㊂适当对CAP患儿给予静脉补液支持,也有助于防止呼吸道干燥,减少痰液栓的形成㊂个体总液量可按基础代谢正常需要量的80%计算,补液种类为5%~10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为(4~5)ʒ1,应注意对CAP 患儿进行血清电解质监测㊂9.3㊀抗病原微生物治疗在抗病原微生物治疗部分,‘2013指南“将2006版指南中 抗生素 一词修订为 抗菌药物 ,后者所指范围较广㊂凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药物㊂这一修订更符合本指南所涵盖的导致CAP的细菌㊁病毒㊁支原体及衣原体等常见病原㊂‘2013指南“强调,CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎与MP㊁CP及真菌性肺炎等,而单纯病毒性肺炎则无使用抗菌药物指征,由此提醒临床医务工作者应减少抗菌药物的不必要使用㊂必须注意CAP有细菌㊁病毒㊁支原体㊁衣原体等混合感染的可能性,但本指南不建议初始经验治疗即覆盖多病原,亦不强调抗菌药物联合使用,尤其对>5岁儿童至青少年的轻度CAP患儿,不推荐头孢类/青霉素类联合大环内酯类抗菌药物治疗,仅在起病急,伴脓痰㊁疑似支原体感染者,可考虑大环内酯类联合阿莫西林口服治疗㊂‘2013指南“指出,CAP初始治疗均是经验性治疗,经验选择抗菌药物应考虑患儿年龄㊁CAP的可能优势病原㊁CAP严重度㊁之前抗菌药物使用情况㊁当地细菌耐药流行病学资料及患儿肝㊁肾功能状况等,并且选择可覆盖CAP最常见病原菌的抗菌药物,这些观点体现了有效和安全原则,更是选择抗菌药物的首要原则㊂阿奇霉素制剂在临床广泛应用,肺组织浓度高,是儿童CAP的主流抗菌药物之一,针对接受阿奇霉素治疗的最小适用年龄问题,‘2013指南“再次强调根据2010年版‘中华人民共和国药典“[19]临床用药须知所示:对年龄<6个月的CAP儿童,阿奇霉素疗效和安全性尚未确立,应慎用㊂‘2013指南“指出,CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的,仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物疗法㊂过多考虑抗菌药物耐药是不必要的,‘2013指南“特别提及2008年美国临床和实验室标准化委员会(Clinical and Laborator y Standards Institute,CLSI)修订的SP 青霉素折点判断标准:口服青霉素沿用原定标准,即敏感(S)标准为ɤ0.06m g/L,中介(I)为0.12~ 1.00m g/L,耐药(R)为ȡ2m g/L;而对胃肠道外使用青霉素的折点标准为:非脑膜炎标本(呼吸道㊁血流)来源菌株的S标准为ɤ2m g/L,I为4m g/L,R为ȡ8m g/L[20]㊂该标准明显提高非脑膜炎标本SP青霉素折点,必然导致青霉素对SP的敏感性大幅度提高㊂CLSI更改SP青霉素折点判断标准的目的,是提醒临床医师不要过分关注抗菌药物的最小抑菌浓度(minimal inhibitor y concentration,MIC)值而忽视患者的实际情况,避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药物㊂‘2013指南“同样指出,使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(p enicillin nonsensitive Stre p tococcus p neumoniae,PNSP)依然有效,这与CLSI观点一致㊂导致CAP的病原菌一旦明确,应选用窄谱抗菌药物㊂本指南对明确病原菌者给出了目标治疗推荐意见,其中针对SP患者,本指南推荐青霉素敏感株(p enicillin sensitive Stre p tococcus p neumoniae,PSSP)和青霉素中介株(p enicillin intermediate Stre p tococcus p neumoniae,PISP)均首选青霉素类抗菌药物,根据其MIC值,调整药物剂量;针对葡萄球菌,本指南强调甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive Sta p h y lococcus aureus, MSSA),甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin sensitive coa g ulase ne g ative Sta p h y lococcus,MSCNS)首选苯唑西林或氯唑西林,第1~2代头孢菌素,仅甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Sta p h y lococcus aureus, MRSA),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coa g ulase ne g ative Sta p h y lococcus aureus,MRCNS)才首选万古霉素㊂这与MRSA㊁MRCNS作为儿童CAP致病菌并不常见有关,也折射出本指南强调合理使用现有抗菌药物,延长其 生命 的观点㊂对于抗菌药物的治疗疗程,‘2013指南“修订了MP㊁CP的疗程,从2006版指南的 平均使用14~21d 更改为‘2013指南“的 平均使用10~ 14d ,充分考虑了非难治性MP临床治疗疗效,也提醒临床医师在保证疗效前提下尽可能缩短疗程,以降低抗菌药物耐药性的产生㊂对于病毒性肺炎治疗,对症㊁支持治疗,加强护理等仍居重要地位,而特异性病因治疗尚不多㊂根据国内近年,流感病毒流行情况,‘2013指南“提及针对流感病毒性肺炎,可根据患儿病情和年龄,选择不同神经酰胺酶抑制剂,包括奥斯他韦(oseltamivir)㊁扎那米韦(zanamivir)和帕那米韦(p eramivir),强调在发病早期应用[21]㊂9.4㊀其他治疗胸腔积液是儿童CAP的重要并发症㊂‘2013指南“新增了对胸腔积液儿童CAP的治疗㊂近年,随着儿童支气管镜技术的普遍开展,支气管镜技术在儿童重症和难治性肺炎诊治中的作用得到肯定㊂‘2013指南“描述了儿童软式支气管镜技术在CAP诊治中的应用㊂这些新增内容对临床医师在儿童CAP管理实践中均可起指导作用㊂10㊀社区获得性肺炎的特异性预防10.1㊀呼吸道合胞病毒的单克隆抗体‘2013指南“将2006版指南的 疫苗预防 修订为 特异性预防 ㊂因为除了疫苗以外,针对导致RSV的感染的RSV单克隆抗体(p alivizumab等)亦可特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,推荐对CAP高危婴儿可给予p alivizumab预防治疗,但并未建议对所有CAP婴幼儿均需给予p alivizumab预防RSV感染㊂10.2㊀疫苗借鉴发达国家成功应用疫苗降低儿童CAP发病率的经验,‘2013指南“呼吁针对导致CAP的某些常见细菌和病毒病原的疫苗,包括:SP疫苗㊁B型流感嗜血杆菌结合疫苗㊁流感病毒疫苗㊁百日咳疫苗等,均应该对儿童普遍推广接种㊂本指南再次强调SP疫苗,尤其7价㊁13价蛋白多糖结合疫苗(PVC7㊁PVC13)对SP性CAP的预防价值,主张对成年人进行无细胞型百日咳杆菌疫苗的加强接种,以切断百日咳的传播[22]㊂目前国内对儿童CAP诊治的高质量临床循证医学研究相当匮乏㊂撰写‘2013指南“时,关于儿童CAP 诊断㊁治疗的参考文献中仅11.54%来自国内文献㊂另外,本指南中临床证据的选择和评估,亦具有时效性和地域性㊂临床医师在阅读本指南时,应把握每项推荐条目的内涵与外延,在实践中,应在遵循本指南基本原则的基础上加以灵活应用,并根据CAP患儿的具体情况和当地的流行病学趋势与医疗资源条件,做出恰当的临床决策㊂参考文献1Don M,Canciani M,Kor pp i munit y-ac q uired p neumonia in children:whatᶄs old?Whatᶄs new?[J].Acta Pediatr,2010,99(11):1602-1608.2Liu L,Johnson HL,Cousens S,et al.Global,re g ional,and national causes of child mortalit y:an u p dated s y stematic anal y sis for2010with time trends since2000[J].Lancet,2012,379 (9832):2151-2161.3Li A,Newall AT,Britt H,et al.The cost and disease burden of p neumonia in g eneral p ractice in Australia[J].Vaccine,2012,30(5):830-831.4中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志, 2007,45(2):83-90.5中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)[J].中华儿科杂志,2007, 45(3):223-230.6中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志, 2013,51(10):745-752.7中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志, 2013,51(11):856-862.8Harris M,Clark J,Coote N,et al.British thoracic 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儿童社区获得性的肺炎管理指南-ppt课件
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.
儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(上)
抗微生物药物
剂量及给药间隔[mg(kg·次)]
青霉素类 青霉素G
2.5万～5.0万U/(kg·次),q 6 h 大剂量5.0万～10.0万u/(kg·次)，q 6 h
3.0/0.2 3.0/0.1
4.0/0.5
口服 口服或肌肉注射或静脉滴注 口服 肌肉注射或静脉滴注 肌肉注射或静脉滴注 肌肉注射或静脉滴注 静脉滴注 静脉滴注 静脉滴注 口服 静脉滴注
静脉滴注
静脉滴注
阿莫西中林华+医舒学巴会坦儿科学(规分格会：呼2吸:1学注组射.中剂华)按儿阿科莫杂西志林.2计01算33;501,q(161～):885h6-862.
肌肉注射或静脉滴注
儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(中)
抗微生物药物
剂量及给药间隔[mg(kg·次)]
头孢菌素类 头孢拉定 头孢唑啉
6．25~1250,q 6 h 1250~25.00,q 6~8 h
15~25,q 6~8 h
最大剂量 (g/次)
1.0 1.0 1.0
头孢羟氨苄
15~25,q 12 h
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.
儿童CAP的特异性预防
➢ 对高危婴幼儿可给予RSV
单克隆抗体(Palivizumab 等)预防治疗
➢ 已有肺炎链球苗疫苗、b型流感
嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、 百日咳疫苗等，疫苗的预防接种 对减少CAP患病率效果肯定
(规格：2:1注射剂) 常用剂量：(15.0/7.5)~(30.0/15.0)q 6 h~q 12 h 大剂量：(40.0/20.0)~(80.0/40.0)q 6 h~q 12 h
《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023 年版)》解读ppt课件
02
指南修订内容与方法
修订内容
01
02
03
诊断标准
在原有基础上增加了血清 学检查和分子生物学检查 等方法，以更准确地诊断 儿童肺炎支原体肺炎。
治疗方案
根据最新的临床实践和实践。
预防措施
增加了预防措施的相关内 容，包括疫苗接种、加强 个人卫生习惯等措施，以 降低儿童感染的风险。
注意指南的更新与完善
关注最新研究进展
不断有新的研究成果出现，为 了更好地反映最新的诊疗技术 和理念，指南需要不断更新和
完善。
及时更新指南内容
对于新出现的疾病变异、新的治疗 方法和药物，需要及时修订指南内 容，确保指南的时效性和指导性。
建立动态监测机制
对于儿童肺炎支原体肺炎的流行趋 势和临床特点，应建立动态监测机 制，为指南的更新和完善提供科学 依据。
中西医结合治疗的注意事项
在应用中西医结合治疗时，应注意适应症和禁忌症，确保患者安全和疗
效。同时，还需要进行严格的临床研究和科学评估，以证明中西医结合
治疗的疗效和优势。
07
总结与展望
为临床医生提供有力的诊疗指导
明确诊断标准
指南提供了明确的诊断标准，包括临床症状、实验室检查和影像学检查等方面的指标，有 助于临床医生快速准确地诊断儿童肺炎支原体肺炎。
需要不断完善和更新指南内容
关注耐药性问题
随着抗生素的广泛应用，肺炎支原体对某些抗生素的耐药性问题日 益突出，需要在未来的指南中加以关注和解决。
加强中医中药治疗
中医中药在儿童肺炎支原体肺炎的治疗中具有一定的疗效和优势， 未来指南可以加强对中医中药治疗肺炎支原体肺炎的推荐和研究。
更新诊断和治疗方法
随着新的诊断技术和治疗方法的出现和应用，未来指南需要不断更新 和优化，以适应临床实践的需要。
儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南完整版解读(2023年版)
——《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》——
六
可弯曲支气管镜下表现
18
18
学习解读《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》
可弯曲支气管镜下表现
可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、 水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑 形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后 出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。
学习解读《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》
实验室检查
（二）一般检查 外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反 应蛋白（C-reactive protein, CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、D-二聚体、 血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些 SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。 （三）MP的耐药性检测 确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践 中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基 突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临 床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可 能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。
——《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》——
儿童社区获得性肺炎指南解读
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• 流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是
常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴 儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。 • 大肠杆菌性肺炎 ：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及 休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。
低氧血症是CAP死亡的危险因素，住院CAP患儿常 存在低氧血症， 因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测 动脉血氧饱和度
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4．血清尿素和电解质
对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清电解质
，以评估水电解质失衡状态。
CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可见稀 释性低钠血症。
儿童社区获得性肺炎放射学诊断评估
一. 拍摄胸片的指征及意义 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需
常规行胸片检查。 对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症
或病情加重的患儿应及时做胸片检查。
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二、胸片检查所见与临床诊断的关系
临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却
者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室
检查综合判断。
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2、急相期反应指标
轻度CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查； 需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查，结合 临床可评估对治疗的反应。
2019儿童社区获得性肺炎指南解读ppt课件
三. 非典型病原：
肺炎支原体（MP）是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学 龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不 少见。 肺炎衣原体(CP) 多见于学龄期和青少年。此外，嗜 肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。
•7
四. 混合感染 儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高 婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型 病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒 等。混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。
•16
肺炎支原体检查 1.血清学检查。 （1）急性期和恢复期双份血清特异性 IGG 抗体检测。抗 体 4 倍 以上升高是肺炎支原体感染的确诊依据，但无早 期诊断价值。 （2）血清特异性 IGM 抗体检测。推荐颗粒凝集法，IGM ＞1:160 有诊断价值。目前有快速肺炎支原体抗体定性初 筛方法，如胶体金法 等，对早期诊断有一定特异性，但 敏感性不足。 2.肺炎支原体 DNA 或 RNA（PCR）检测。可采集咽拭子或 支气管 肺泡灌洗液标本进行早期诊断。
•9
诊治思路
• （一）确定是否为感染性肺炎。 • （二）判断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，
应 在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危 因素，以及时优先处理重症病例。 • （三）经验性治疗。根据年龄、发病季节、流行病学、临 床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室 检查结果等 分析可能的病原，制定合理的治疗方案。 • （四）目标治疗。一旦病原体明确，应及时调整为目标治 疗， 以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素不合理使 用，降低医疗费 用。
• 葡萄球菌性肺炎 ：
– 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。
儿童社区获得性肺炎管理指南
精品医学ppt
7
一、病原学概述
1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始 阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、 副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻 疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病 毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感 染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要 性随年龄的增长而下降。
婴儿期 1周岁+2 3周岁+4 7周岁+5 12周岁+6 18周岁
精品医学ppt
6
病原学
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等， 此外还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细 菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区 分肺炎链球菌等典型肺炎病原。 由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。
精品医学ppt
8
2.细菌病原
常见细菌包括：
肺炎链球菌（SP,出生20d后个年龄期小儿CAP的首
位病原菌）
流感嗜血杆菌（HI,主要是b型，主要见于3个月～5
岁小儿）
金黄色葡萄球菌（SA）
卡它莫拉菌（MC）
此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。
肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。
要注意结核分枝杆菌作为小儿பைடு நூலகம்AP病原菌的可能。
儿童社区获得性肺炎管理指南
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6．湿性啰音
对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和支气管呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度 (75％)和特异度(57％)。
1、细菌性肺炎特征
(1)腋温≥38．5℃； (2)呼吸增快； (3)存在胸壁吸气性凹陷； (4)可有两肺干湿啰音，喘息症状少见； (5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象； (6)可并存其他病原感染。
＞5Y~15Y
细菌：肺炎链球菌 支原体：肺炎支原体 病毒：流感病毒(警惕人禽流感病 毒)、
细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。
不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.8%
儿童社区获得性肺炎临床特征
1．发热 是CAP的重要症状。腋温>38.5 ℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和
片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法
取材进行病原学诊断。
(二)微生物学检查方法
1．病毒学检测 (1)病毒抗原测定 呼吸道标本病毒抗原的快速检测是病毒感染早 期诊断的主要方法之一 (2)病毒特异性核酸检测 通过分子生物学手段尤其是聚合酶链反 应(PCR) (3)病毒特异性抗体测定 机体感染病毒后首先出现特异性IgM反 应，随后IgG抗体水平升高，因而病毒特异性IgM水平的升高对病 毒感染的早期诊断有一定的价值
3、MP肺炎特征
(1)多见于学龄期儿童；
(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现哕音； (3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。
*经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部
影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。
临床征象对病原学的提示
下列情况之一者应强调复查胸片
1．临床症状无明显改善且有加重或在初始48—72 h内抗菌药物治疗无效 ，病情恶化、持续发热； 2．所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；
3．有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；
4．同叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊 CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查；
4、沙眼衣原体肺炎特征 多见于小于3个月的患儿，常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细 湿啰音比喘息多见，胸片有浸润阴影。 常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。
儿童社区获得性肺炎并发症
1.肺部并发症 包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏 死性肺炎以及急性呼吸衰竭。 2.肺外并发症 包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎
•
•
肺炎链球菌性肺炎 ： – 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳 嗽。 – 起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷 和严重中毒症状等。 – 要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。 – 影像学可表现为典型大叶性肺炎的表现 葡萄球菌性肺炎 ： – 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。
二. 细菌病原： 1.常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球 (SA)、A群链球菌等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原， 该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎。 2.常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺 炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。
三. 非典型病原： MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和
学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不少见。
肺炎衣原体(CP) 多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军
团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。
四. 混合感染 儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高 婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型 病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒 等。混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒性肺炎死于 继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。
以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等
儿童社区获得性肺炎严重度评估
• 世界卫生组织(WHO)推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼 扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎 • 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜 睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎
住院指征
具备下列1项的患儿可收入院治疗：
(2)胸片难以明确肺炎部位和范围者；
(3)需同时了解有无纵隔内病变； (4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张； (5)临床怀疑间质性肺炎； (6)鉴别诊断需要。
三、胸片的复查 对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反 复胸片检查。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管 或电视胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片。
*轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退 等情况时应及时入院治疗
入住ICU指征
具备下列1项者，可入住ICU治疗：
⑴ 吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)。 ⑵ 休克和(或)意识障碍；
⑶ 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴 PaCO2升
年龄
28D-3M
常见病原体
少见病原体
细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌、 细菌：非发酵革兰氏阴性菌、百日咳杆菌 肺炎克雷伯杆菌
病毒：呼吸道合胞病毒、 副流感病 毒
＞3M~5Y
病毒：巨细胞病毒 流感病毒
细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、 细菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏菌、结核 卡他莫拉菌 、金黄色葡萄球菌、 分杆支菌、嗜肺军团菌、MP MP 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 副流感病毒1,2,3、流感病毒、 病毒：鼻病毒、人类偏肺病毒、肠道病毒、 人禽流感病毒、冠状病毒、 细菌：化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、结核 分枝杆菌、流感嗜血杆菌、MP、嗜肺军团 菌 病毒：腺病毒、EB病毒、新型冠状病毒
呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)
月龄 <2月龄 呼吸次数 ≥60次／min；
2月龄~1岁
≥50次／min
1～5岁
≥40次/min；
>5岁
≥30次／min
3．胸壁吸气性凹陷
胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。
4．呼吸困难 呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。
5．喘息
病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘息，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注 意与哮喘相鉴别。喘息对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。
2013年儿童社区获得性肺炎 指南解读
山东大学齐鲁医院小儿呼吸科 李福海
儿童社区获得性肺炎概念
• 社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia， CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，
包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内
发病的肺炎。
儿童社区获得性肺炎的病原菌：
• 在年幼儿，约50％CAP由病毒引起；在年长儿常由细菌、
肺炎支原体（MP）感染所致。
一. 病毒 病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重 要特征。呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是 副流感病毒和流感病毒，其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、 人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有： 肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。
高。 ⑷ 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
社区获得肺炎患儿病情严重度评估
临床特征
一般情况 拒食或脱水征 意识障碍 呼吸频率 紫绀、呼吸困难 肺浸润范围 胸腔积液 脉搏血样饱和度 肺外并发症 好 无
轻度CAP
差 有
重度CAP
正常或略增快 无 不足肺部的三分之一 无 大于0.96 无
明显增快 有 多肺叶受累或大于三分之二 有 小于0.92 有
•
大肠杆菌性肺炎 ：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极
重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见， 这有别于金葡菌肺炎。
•
百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病
原肺炎 ，尚毒性肺炎特征
(1)多见于婴幼儿； (2)喘息症状常见； (3)腋温一般<38．5℃； (4)明显胸壁吸气性凹陷； (5)肺部多有过度充气体征； (6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张
轻度CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查； 需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查， 结合临床可评估对治疗的反应。
3．血氧饱和度测定
低氧血症是CAP死亡的危险因素，住院CAP
患儿常存在低氧血症，
因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都 应监测动脉血氧饱和度
4．血清尿素和电解质
对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清 电解质，以评估水电解质失衡状态。 CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可 见稀释性低钠血症。
5．间质性肺炎应有CT复查。
儿童社区获得性 肺炎实验室检查
一、一般检查
1、近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性 粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既
不敏感，也非特异。因此对于CAP患儿，不能单
独应用二者来预测细菌或病毒感染，需结合临床 病史及其他实验室检查综合判断。
2、急相期反应指标
儿童社区获得性肺炎放射学诊断评估
一. 拍摄胸片的指征及意义
对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需
常规行胸片检查。
对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症 或病情加重的患儿应及时做胸片检查。
二、胸片检查所见与临床诊断的关系 临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，也有一些CAP患儿仅有异常胸 片所见却无发热或无呼吸增快。 以下情形需要行胸部CT检查： (1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；