全国小儿机械通气培训班内容之一-----新生儿无创辅助通气的临床应用

全国小儿机械通气培训班内容之一-----新生儿无创辅助通气的临床应用

全国小儿机械通气培训班在南京已经落下帷幕。有幸有同事前往。得资料上传。因幻灯片容量太大。故把大纲传上。

新生儿无创辅助通气的临床应用

陈超

复旦大学儿科医院

新生儿科

呼吸治疗技术

1、一般吸氧

2、持续气道正压呼吸（CPAP）

3、常频机械通气

4、高频通气（HFO）

5、体外膜肺（ECMO）

6、肺表面活性物质（PS）

7、吸入一氧化氮（NO）

新生儿机械通气的问题

1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的

2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC

3、增加了气流和呼吸阻力

4、对上气道造成损伤并增加感染的风险

5、限制了婴儿对呼吸的控制

6、任何形式的正压机械通气（即使短暂）都会

导致不同程度的肺损伤，严重者导致BPD

新生儿机械通气的问题

院内感染

呼吸机肺炎

急性肺损伤

慢性肺损伤：BPD

其他

概念

根据人机连接界面方式的不同分为：

有创：凡需要通过气管插管或气管切开建立有创

人工气道进行通气的方式称为有创通气

无创：通过鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相对无创

方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的

通气方式统称为无创通气

新生儿常用无创通气模式

1、持续气道正通气（continuous positive airway pressure，CPAP）

2、双水平气道正压通气（Bi-level positive airway support，BiPAP）

3、经鼻间歇正压通气（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation，nIPPV）

新生儿常用无创通气模式

4、经鼻同步间歇正压通气（nasal synchronized intermittent positive pressure ventilationn，SIPPV）

5、经鼻同步间歇指令通气（nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，nSIMV）经鼻间歇正压通气nIPPV

nIPPV是CPAP叠加机械通气的结合通气模式

主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增

加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发

呼吸运动，这种通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生

通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈

可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免

如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率, nIPPV就更有效

新生儿无创通气适应证

对有自主呼吸能力的新生儿

1、早产儿生后不久，呼吸增快、三凹征、呻吟

2、呼吸窘迫，在头罩吸氧时FiO2>0.30

3、头罩吸氧时FiO2>0.40

4、拔除气管插管者，出现明显三凹征或呼吸窘迫

新生儿无创通气适应证

5、RDS患儿用CPAP时FiO2>0.40，应气管插管，并用PS，但也可以用PS后拔管，再用CPAP

6、早产儿呼吸暂停

7、PaCO2<70mmHg，在FiO2>0.5时，PaO2<

50mmHg

8、胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样和肺膨胀不全

新生儿无创通气的优点

减少医院感染

减少急性肺损伤

减少慢性肺损伤（BPD）

提高早产儿存活率

新生儿无创通气的缺点

通气效力不够

人机联接方式还存在问题

危重病例不宜用无创通气

CPAP在VLBW的临床使用

Jonsson等报告687 VLBW使用CPAP：

350例（51%）需用CPAP

230例（66%）仅需用CPAP

120例（34%）改用机械通气

167例（24%）一开始需用剂量

170例（25%）单纯吸氧

哥伦比亚与波士顿

哥伦比亚波士顿

BPD 4% 22%* CPAP 63% 11%* 机械通气29% 75%*

机械通气天数13 天27 天*

表面活性物质10% 45%*

消炎痛2% 28%*

镇静状态0% 46%*

死亡率9% 10%

出生后类固醇3% 4%

CPAP的经验：1999-2002*

CPAP概念

持续气道正压呼吸

Continus positive airway pressure（CPAP）

在呼气相保持气道正压, 防止肺泡萎陷

一、CPAP的发展

1945：Gagge首次应用CPAP

1971：Gregory 等经气管插管使用CPAP治疗NRDS,

1973：Kattwinkel 使用鼻塞CPAP( nCPAP )

1975：设计简易水封瓶CPAP

1988：Mao等将新型鼻塞CPAP 方法用于临床

采用CPAP治疗NRDS

体重N PaO2 (前) PaO2 (后) 930-1500 10 37.1 116.4

1501-2000 5 38.1 114.8

2001-3830 5 48.6 96.0

二、CPAP的作用原理

1、增加跨肺压

使气道持续保持正压，间接增加跨肺压

2、增加功能残气量，扩张肺泡

通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，

改善氧合

CPAP原理

适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性

调高CPAP：肺泡实变，肺水肿

NRDS，一般5 – 6 cmH2O

肺出血，一般6 – 8 cmH2O

早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！