全国小儿机械通气培训班内容之一-----新生儿无创辅助通气的临床应用

全国小儿机械通气培训班内容之一-----新生儿无创辅助通气的临床应用全国小儿机械通气培训班在南京已经落下帷幕。

有幸有同事前往。

得资料上传。

因幻灯片容量太大。

故把大纲传上。

新生儿无创辅助通气的临床应用陈超复旦大学儿科医院新生儿科呼吸治疗技术1、一般吸氧2、持续气道正压呼吸（CPAP）3、常频机械通气4、高频通气（HFO）5、体外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物质（PS）7、吸入一氧化氮（NO）新生儿机械通气的问题1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC3、增加了气流和呼吸阻力4、对上气道造成损伤并增加感染的风险5、限制了婴儿对呼吸的控制6、任何形式的正压机械通气（即使短暂）都会导致不同程度的肺损伤，严重者导致BPD新生儿机械通气的问题院内感染呼吸机肺炎急性肺损伤慢性肺损伤：BPD其他概念根据人机连接界面方式的不同分为：有创：凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行通气的方式称为有创通气无创：通过鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式统称为无创通气新生儿常用无创通气模式1、持续气道正通气（continuous positive airway pressure，CPAP）2、双水平气道正压通气（Bi-level positive airway support，BiPAP）3、经鼻间歇正压通气（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation，nIPPV）新生儿常用无创通气模式4、经鼻同步间歇正压通气（nasal synchronized intermittent positive pressure ventilationn，SIPPV）5、经鼻同步间歇指令通气（nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，nSIMV）经鼻间歇正压通气nIPPVnIPPV是CPAP叠加机械通气的结合通气模式主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率, nIPPV就更有效新生儿无创通气适应证对有自主呼吸能力的新生儿1、早产儿生后不久，呼吸增快、三凹征、呻吟2、呼吸窘迫，在头罩吸氧时FiO2>0.303、头罩吸氧时FiO2>0.404、拔除气管插管者，出现明显三凹征或呼吸窘迫新生儿无创通气适应证5、RDS患儿用CPAP时FiO2>0.40，应气管插管，并用PS，但也可以用PS后拔管，再用CPAP6、早产儿呼吸暂停7、PaCO2<70mmHg，在FiO2>0.5时，PaO2<50mmHg8、胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样和肺膨胀不全新生儿无创通气的优点减少医院感染减少急性肺损伤减少慢性肺损伤（BPD）提高早产儿存活率新生儿无创通气的缺点通气效力不够人机联接方式还存在问题危重病例不宜用无创通气CPAP在VLBW的临床使用Jonsson等报告687 VLBW使用CPAP：350例（51%）需用CPAP230例（66%）仅需用CPAP120例（34%）改用机械通气167例（24%）一开始需用剂量170例（25%）单纯吸氧哥伦比亚与波士顿哥伦比亚波士顿BPD 4% 22%* CPAP 63% 11%* 机械通气29% 75%*机械通气天数13 天27 天*表面活性物质10% 45%*消炎痛2% 28%*镇静状态0% 46%*死亡率9% 10%出生后类固醇3% 4%CPAP的经验：1999-2002*CPAP概念持续气道正压呼吸Continus positive airway pressure（CPAP）在呼气相保持气道正压, 防止肺泡萎陷一、CPAP的发展1945：Gagge首次应用CPAP1971：Gregory 等经气管插管使用CPAP治疗NRDS,1973：Kattwinkel 使用鼻塞CPAP( nCPAP )1975：设计简易水封瓶CPAP1988：Mao等将新型鼻塞CPAP 方法用于临床采用CPAP治疗NRDS体重N PaO2 (前) PaO2 (后) 930-1500 10 37.1 116.41501-2000 5 38.1 114.82001-3830 5 48.6 96.0二、CPAP的作用原理1、增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合CPAP原理适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿NRDS，一般5 – 6 cmH2O肺出血，一般6 – 8 cmH2O早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！PEEP(CPAP)的作用CPAP的作用原理CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流CPAP的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小CPAP的作用原理5、减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/ 血流比值，气体交换效率提高因而，呼吸运动所需能量减少CPAP的作用原理6、增加呼吸驱动力CPAP 可通过刺激Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律CPAP的作用原理7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果意义1、鼻塞法CPAP可避免气管插管2、减少机械通气应用3、减少院内感染，减少并发症4、提高早产儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技术三、CPAP方式1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP）提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率为15-30 HzLee 等认为，与标准CPAP 比较bubble CPAP 降低呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高PCO2三、CPAP方式水封瓶CPAP三、CPAP方式简易法水封瓶CPAP但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸（2）吸入氧浓度太高，不能调节（3）无加温湿化功能，气道干燥CPAP方式2、专用CPAP仪有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用四、NRDS治疗1、持续气道正压呼吸（CPAP）4、同步触发功能同步触发CPAP触发自主呼吸更加适合于早产儿CPAP方式3、呼吸机CPAP功能利用呼吸机上的CPAP功能通过鼻塞或气管插管与患儿连接但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加不宜长期使用四、CPAP与病人的连接1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）最常用，鼻导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻塞CPAP优点（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出鼻塞CPAP缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气2、鼻咽导管CPAP把导管通过鼻固定于鼻咽部顶端在悬雍垂后部鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴鼻咽导管的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力, 使患儿呼吸功减小3、鼻咽导管CPAP 使用安全、操作简单双侧鼻咽导管比单侧导管好材料是硅胶, 柔软、对鼻粘膜刺激较少3、气管插管CPAP（1）最有效的方式, 可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高CPAP 压力的患儿（4）在CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗气管插管CPAP缺点（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加,呼吸功也随之增加（5）已被经鼻CPAP 所代替五、适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟2、在Fi02>0.5 时，Pa02 < 50mmHgPaC02 < 60-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全六、CPAP的临床应用1、治疗NRDSNRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合1、治疗NRDS轻度和中度RDS 可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为4～6cmH20如病情需要可每次调高1～2cmH20一般不超过8 cmH20Why CPAP works欧洲推荐方案（2003）GA < 28w：PS + CPAP给PS预防，100mg/kg，再用CPAP GA 29-31w：CPAP + PS先用CPAP如FiO2>30%，胸片模糊给PS治疗，100mg/kg欧洲推荐方案（2003）GA > 31w ：先观察如FiO2>40%，胸片模糊给PS治疗，100-200mg/kg2、治疗早产儿呼吸暂停CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数作用机制尚不清楚，可能与以下几方面有关:①减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性②增加功能残气量, 稳定动脉血氧含量③增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射减轻刺激Hering –Bueuer 反射，促进自主呼吸3、治疗新生儿湿肺CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期避免机械通气4、感染性肺炎有呼吸困难的肺炎可使用CPAP5、治疗肺水肿作用机制:① CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出② CPAP 可增加功能残气量, 使肺容积得到稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性,从而减轻肺水肿6、气管插管拔管后的应用经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟气管插管拔管后的应用nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP 的压力不高于5cmH207、CPAP+NO治疗PPHNCPAP + iNO治疗轻中度PPHN接口问题, NO消耗量比较大七、禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用CPAP 可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀禁忌症4、局部损伤面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病禁忌症5、相对禁忌症使用CPAP 时心搏出量减少休克、循环血量不足时慎用颅内压力(ICP)>2OmmHg要慎用体重小于750 克的早产儿八、CPAP的使用方法1、预调参数将最初压力调到4～5cmH20供气流量应大于通气量的3倍即6～8ml/kg ×呼吸次数/min × 3一般供气流量为5～7L/min，FiO2 与给CPAP 以前相同10～15 分钟后测定血气，同时监测病情变化2、调节方法用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力每次以1～2cmH20 的梯度提高最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.05～0.10 的幅度提高Fi02也可将压力保持在5～6cmH20不变仅提高Fi02，使Pa02 达到50～80mmHg2、调节方法若Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减0.05 当Fi02< 0.40 时，Pa02 仍维持在50～80 mmHg 可按每次l cmH20 的梯度递减压力直至降低到2～3 cmH203、CPAP的撤离当CPAP 为2～3cmH20病情稳定及血气保持正常1 小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧Fi02 调高0.05～0.10, 以维持正常功能残气量防止Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩对CPAP 管道给予细致的要求定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4 小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP 管路每周一换不同CPAP比较连续气流鼻塞CPAP连续气流鼻管CPAP非连续气流鼻塞CPAP改善肺通气功能，非连续气流鼻塞CPAP最好九、CPAP的并发症及其防治1、气压伤CPAP 相对比机械通气安全机械通气所发生的气胸是CPAP 的3 倍然而使用CPAP 也有一定的危险CPAP 压力过高, 可导致肺静态顺应性下降压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少并发症及其防治肺气压伤的发生，与CPAP 压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用CPAP 时, 应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整CPAP 压力, 预防和减少气压伤的发生并发症及其防治2、腹胀：经鼻塞或鼻咽CPAP 治疗的新生儿由于容易吞入空气而引起腹胀严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止腹胀, 可置胃管排气并发症及其防治3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧, 可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤, 应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧并定时检查鼻塞位置是否正常并发症及其防治4、二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力使CO2排出困难可能会发生CO2潴溜并发症及其防治5、对心血管功能的影响一些CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压尽管这样可以提高动脉血氧但它也可以发生“ 气体陷闭” 和降低肺的顺应性并发症及其防治如CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加, 引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流并发症及其防治6、对肾功能的影响若CPAP 压力过大可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少, 对肾功能造成影响并发症及其防治CPAP 过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留当CPAP 过高,吸人氧浓度大于0.6Pa02<50mmHg, 应给予机械通气循证医学的证据nCPAP应用能否降低病死率？nCPAP能否减少有创通气使用率？nCPAP对危重症早期目标治疗应用时机？nCPAP系统的技术改进nCPAP理论探讨呼吸功、心肺功能联合作用nCPAP在非ICU单位中应用的可行性国际新生儿-围产医学培训项目复旦大学儿科医院新生儿科主办者复旦大学儿科医院加拿大全国新生儿协作网（Canadian Neonatal Network, CNN）宗旨提高中国新生儿医师的医疗水平促进中国新生儿医学事业的发展。