中医整体护理病历书写存在的问题及对策
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和评估具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理病历书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致病历信息滞后，不能准确反映患者的实际状况。
2. 记录不准确：护理病历书写中，部分护士对患者病情的描述不够准确，对护理措施的记录也存在一定的误差，影响了病历的可靠性。
3. 记录不完整：部分护士在书写护理病历时，遗漏了一些重要的信息，如患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等，使得病历不够完整。
4. 记录不规范：护理病历书写中，部分护士对病历的格式和书写要求掌握不够，导致病历外观不整洁，影响阅读效果。
5. 缺乏连续性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情的连续性观察和记录，使得病历不能全面反映患者的病情变化和护理过程。
6. 缺乏动态性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情动态性的观察和记录，使得病历不能反映患者病情的动态变化。
7. 缺乏效果评价：部分护士在书写护理病历时，缺乏对护理措施效果的评价，使得病历不能反映护理工作的实际效果。
二、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高其护理病历书写的技能和意识，确保护理病历的质量和效果。
2. 制定标准：制定统一的护理病历书写标准和规范，明确护理病历的书写要求，提高护理病历的规范性。
3. 强化考核：加强对护士护理病历书写的考核，将病历质量纳入护士绩效评价体系，提高护士的积极性和责任感。
4. 落实责任制：明确护士在护理病历书写中的责任，实行责任制，确保护理病历的及时、准确、完整书写。
5. 提高护理水平：加强护士的专业技能培训，提高护理水平，从而提高护理病历书写的质量。
6. 优化工作流程：优化护理工作流程，合理安排护士的工作任务，减轻工作压力，确保护理病历书写的及时性和准确性。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。
然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。
本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。
第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。
这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。
2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。
这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。
3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。
这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。
第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。
同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。
2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。
在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。
3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。
在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。
若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。
结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。
只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。
相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写应该及时、准确地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，由于各种原因，如工作繁忙、责任心不强等，导致护理病历书写不及时，甚至出现漏记、错记的情况。
2. 记录不准确：护理病历书写要求客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
但是，有些护理人员在书写病历时，存在主观臆断、夸大或缩小病情的情况，导致病历失去准确性。
3. 记录不规范：护理病历书写需要遵循一定的规范和格式。
然而，在实际工作中，有些护理人员对病历书写规范掌握不熟练，导致病历书写不规范，甚至出现错别字、语法错误等情况。
4. 缺乏连续性：护理病历书写应该是一个连续的过程，要求护理人员对患者的病情和护理过程进行持续、系统的记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏连续性，导致病历无法全面、准确地反映患者的治疗和护理过程。
5. 缺乏动态性：护理病历书写要求反映患者的病情变化和护理效果，因此需要护理人员进行动态记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏动态性，导致病历无法准确反映患者的病情变化和护理效果。
6. 缺乏评价性：护理病历书写不仅需要记录患者的病情和护理过程，还需要对护理效果进行评价。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏评价性，导致病历无法反映护理效果的真实情况。
二、整改措施1. 加强培训：医院应该加强对护理人员的培训，提高他们的护理病历书写能力和素质。
培训内容应包括护理病历书写的基本要求、规范和技巧等。
通过培训，使护理人员充分认识到护理病历书写的重要性，提高他们的书写质量。
2. 完善制度：医院应该建立健全护理病历书写制度，明确护理病历书写的规范和要求。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历是医疗护理团队进行沟通、交流和记录的重要工具，对于提供优质的护理服务非常关键。
然而，实践中护理病历的书写存在一些问题，这些问题可能会导致信息不准确、不完整或者无法理解，对于病人安全和护理质量造成潜在风险。
本文将探讨护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
首先，护理病历书写中存在的一个常见问题是信息不准确。
护理病历中的各项记录应当准确反映病人的病情和护理情况，但是在实践中往往出现诸如错别字、拼写错误、数字错误等问题，这可能导致病情的误判和护理措施的错误。
为了解决这个问题，护理人员应该加强自身的专业知识和语言表达能力，提高对于护理术语和拼写规范的注意力。
此外，应当建立起正确的书写习惯，例如在书写前进行思考，逐个检查和修改已书写的内容。
其次，护理病历书写中常常存在信息不完整的问题。
护理病历应当包含完整的病情描述、护理目标、护理措施和效果评估等内容，但是在实践中有时会出现遗漏、疏忽或者简略的情况。
这样会导致后续的护理人员对于病人情况的了解不全面，影响对于护理计划的制定和执行。
为了解决这个问题，护理人员应当针对每一位病人进行全面的评估和观察，将相关信息准确、完整地记录在护理病历中。
同时，建立起规范的书写格式和模板，对于每一项内容都进行必要的填写和注释。
除此之外，护理病历书写中的语言表达问题也是一个关键难题。
护理病历应当使用准确、简明、易于理解的语言描述病情和护理过程，但是在实践中往往遇到语句混乱、语言表达不当、句子过长过复杂等问题。
这样的书写方式不仅使得阅读和理解困难，还可能引起信息的误解和错误的判断。
为了解决这个问题，护理人员应当注重语句的组织和语法的正确性，避免使用含糊不清的词语和术语，尽量使用简单明了的表达方式。
此外，针对不同的读者群体，应该对于护理病历做出适当的调整和修改，以确保信息的准确传达和理解。
综上所述，护理病历书写存在问题的原因主要包括信息不准确、信息不完整和语言表达不当等。
护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写存在问题及改进措施护理病历是医护人员在对患者进行护理过程中必不可少的文件，合理、准确地书写病历对于患者的治疗和照顾起着重要作用。
然而，目前护理病历中存在一些问题，例如不规范的书写、内容不完整、语言晦涩等，这些问题需要加以改进以提高病历的质量。
本文将针对护理病历书写存在的问题，分析具体的改进措施。
首先，护理病历的书写普遍存在着字迹不清晰的问题。
由于医护人员工作压力大，加之病历书写频率高，往往会导致字迹模糊、不易辨认。
这种情况下，病历会让读者难以准确理解和获取所需信息，极大影响医护人员之间的沟通与合作。
为解决这一问题，医院可以制定规范的护理病历书写指导手册，要求医护人员提高字迹书写的规范性和清晰度，并加强对字迹模糊的病历进行核对、修改，确保信息的准确性和可读性。
其次，护理病历的内容往往存在着信息不完整的问题。
护理病历应该记录患者的基本信息、主诉、体格检查、护理诊断和治疗计划等内容，但有时候医护人员并未将这些信息完整地填写，或者遗漏了某些重要的病历记录。
为改进这一问题，护理部门可以提供规范的病历模板，明确要求医护人员填写必要的信息，并进行相关培训，提高医护人员的病历写作能力和意识。
此外，也可以利用电子病历系统来强化病历的信息录入和整理，提高患者信息的完整性和可追溯性。
再次，护理病历的语言表述也存在晦涩难懂的问题。
护理病历除了要准确记录患者的情况外，还应该便于医护人员之间的交流和理解。
然而，一些医护人员在书写病历时过于追求专业性和术语的准确性，导致病历的表述变得晦涩难懂，不容易被其他医护人员理解。
为解决这一问题，护理部门可以针对不同的读者群体，制定不同难度和专业性的护理病历写作标准，使病历的语言表达更加清晰明了。
同时，护理病历书写中可以适当加入一些临床病历的范例和示范，帮助医护人员更好地理解和掌握病历书写的技巧。
最后，护理病历的保密性问题也需要引起重视。
护理病历中包含患者的隐私信息，如病史、检查结果等，泄露可能对患者造成不利影响。
整体护理病历书写中的问题与对策
进行反复讨论认为 ， 以患者实 际 出现的 临床表现 而定 ， 应 如
上述三种情况分别可 以“ 活动 无耐力 ” “ 、 胃肠 道组织灌 注量 改变” “ 、 心输 出量减少 ” …作为护理问题 。
因此 ， 在提 出护 理 问题 时 ， 必须对 所收集 的资料 进行 全 面仔细地分析 ， 出充足 的依据 ， 找 然后 确定 比较确 切 的护 理
视患者生理、 心理方 面 的问题 ， 而对疾 病 的预防和 改善 影响 患者健康的不 良行为式 方及 环境 因素 的认识 还较欠 缺。如
一
例冠 心病 、 心绞痛男性 ， 在入 院评估 中有长期烟 、 嗜好 记 酒
录， 这种不 良生活行为是冠心病的主要易 患因素之一 。但 责 任护师 因为对患者整体 的认识不足 ， 而未能及 时将这一不 良 生活行 为作 为该患者需要解决 的护 理问题提 出来 ， 以致该 患 者在住 院期 间经 常抽烟 或外 出喝酒 。护 士长 和主管 护师在 护理查房 时发现这 一情 况后 ， 即组织病 区护 士进行讨 论 ， 立 确立护理 问题与措施 ， 对该 患者反 复进行健 康教 育 ， 并为其 提供有关 书籍和 资料 ， 患者 真正 意识到 吸烟 、 让 喝酒 对 自身 疾病 的危害 。然后帮助患者制订戒烟 、 的计 划。在出 院后 酒
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ４１
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １７ ０ ６ （０ ０ １ ２ ５ ０ ６ ２— ３９ ２ １ ） ８— ３９— ２
在系统化整体护理实施过程 中， 病历书写遇 到的 困难 比 较多 。现将我院 ２ ０ ０７年 ５月至 ２ ０ ０９年 ４月在实践 中所遇到 的问题与解决方法介绍如下 ： １ 整体观念缺乏及对策 由于长期的功能制护理 ， 使许多护士 的思维方式在 短时 间内难以彻底改 变 ， 导致实施整体护理 中缺乏整体观念 。 １ １ 思维局限 ． 护 士在资 料 的评 估和 分析利 用 中， 比较重
病历书写中存在的问题及其对策
病历书写中存在的问题及其对策病历书写是医疗工作中至关重要的环节，它不仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，同时也是医疗纠纷判定和医疗保险理赔的重要依据。
然而，在实际工作中，病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，还可能给医院带来法律风险。
本文将对病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、病历书写中存在的问题1. 主观臆断在病历书写中，部分医生受主观意识影响，对患者病情的描述和诊断缺乏客观性，甚至出现主观臆断的情况。
这种现象可能导致病情的误判，给患者治疗带来风险。
对策：加强医生的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，培养其严谨的医疗态度。
同时，引入客观的诊断标准和流程，减少主观臆断的影响。
2. 信息不完整部分病历书写中，患者的基本信息、病史、诊断、治疗措施等关键信息缺失或 incomplete，导致病历失去应有的价值。
对策：制定严格的病历书写规范，明确要求医生在病历中详细记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗措施等关键信息。
同时，加强对医生的监督和考核，确保病历书写的完整性。
3. 医学术语使用不当在病历书写中，部分医生使用医学术语不规范，甚至出现错误。
这可能导致同行无法理解，给医疗质量和安全带来隐患。
对策：加强医生的医学知识培训，提高其对医学术语的掌握程度。
同时，制定医学术语使用规范，加强对医生书写病历的指导。
4. 病历修改不规范部分病历在修改过程中，缺乏明确的修改痕迹，或者修改未遵循相关规定，导致病历的真实性和可靠性受到质疑。
对策：建立严格的病历修改制度，要求医生在修改病历时，注明修改时间、修改内容和修改人，确保病历的真实性和可靠性。
5. 病历书写不及时在实际工作中，部分医生在病历书写上存在拖延现象，导致病历不能及时完成。
这可能影响患者的治疗和医院的病历管理。
对策：制定病历书写时间表，明确医生在规定时间内完成病历书写的任务。
同时，加强对医生的考核，将病历书写情况纳入绩效评价体系。
护理病历书写存在问题及整改措施共病历书写整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施共病历书写整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，需要进行整改。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护理人员对病历书写的重要性认识不足，工作中未能及时记录患者的病情变化，导致病历信息不准确。
2. 记录不完整：护理病历应包括患者的个人信息、病情观察、护理措施、药物过敏史等内容，但部分护理人员在书写过程中，未能详细记录相关内容，使得病历不完整。
3. 专业术语使用不当：护理病历书写需要使用专业的护理术语，但部分护理人员对专业术语掌握不熟练，导致病历书写不规范。
4. 主观臆断：部分护理人员在书写病历时，未能客观描述患者的病情，而是根据自己的主观臆断进行记录，使得病历失去真实性。
5. 字迹潦草：部分护理人员的字迹潦草，使得病历难以辨认，给病历的审核和查阅带来困扰。
6. 未签名：护理病历需要护理人员签名确认，但部分护理人员未按要求签名，导致病历的真实性受到质疑。
二、护理病历书写整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理人员参加病历书写培训，提高护理人员对病历书写重要性的认识，以及专业知识和技能。
2. 制定标准：制定统一的护理病历书写标准，明确护理病历的书写要求，规范护理人员的行为。
3. 强化考核：将护理病历书写纳入护理人员的绩效考核，对病历书写质量进行评估，激励护理人员提高书写质量。
4. 落实责任制：明确护理病历书写的责任，实行责任制，对护理病历质量进行监控和管理。
5. 提高护理人员素质：加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使其能够认真、细致地完成病历书写工作。
6. 完善病历书写设施：为护理人员提供良好的工作环境，配备足够的书写工具和设施，确保病历书写的顺利进行。
护理病历存在的问题及改进措施
护理病历存在的问题及改进措施随着医疗水平的不断提高，护理工作在医疗领域中的地位越来越重要。
护理病历作为护理工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。
然而，当前护理病历书写中存在一些问题，影响了护理病历的质量和医疗工作的顺利进行。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 护理病历书写不规范护理病历书写不规范是当前护理病历书写中普遍存在的问题。
部分护理人员对护理病历的书写规范掌握不熟练，导致护理病历中出现错别字、语法错误、符号使用不当等问题。
此外，部分护理人员对护理病历的格式不熟悉，导致护理病历的排版混乱，影响阅读。
2. 护理病历内容不完整护理病历内容不完整主要表现在以下几个方面：首先，患者的基本信息收集不全面，如姓名、年龄、性别、联系方式等；其次，护理评估不全面，对患者的病情、心理状况、生活状况等方面评估不够详细；再次，护理措施和护理效果记录不详细，无法反映护理工作的实际效果；最后，护理病历中缺乏对患者并发症、药物过敏、特殊护理需求的记录。
3. 护理病历记录不准确护理病历记录不准确主要表现在以下几个方面：首先，护理人员对患者的病情观察不够仔细，对病情的变化记录不准确；其次，护理人员对护理措施的执行情况记录不详细，无法反映护理工作的实际效果；再次，护理病历中药物剂量、给药时间等记录不准确，可能导致患者药物不良反应或治疗效果不佳。
4. 护理病历签名不规范护理病历签名不规范是当前护理病历书写中的另一个问题。
部分护理人员在签名时，字体潦草，难以辨认。
此外，部分护理人员签名时不注明签名时间，导致护理病历的时效性无法保证。
二、护理病历改进措施1. 加强护理病历书写培训医院应加强对护理人员的护理病历书写培训，提高护理人员对护理病历书写规范的掌握程度。
培训内容应包括护理病历的格式、书写规范、药物剂量单位等基础知识。
通过培训，使护理人员熟练掌握护理病历书写技巧，提高护理病历质量。
护理病历书写存在的问题及处理措施
护理病历书写存在的问题及处理措施
一、存在问题：
1、常规测量体温病人不在时，三个病区绘画体温单不统一，有的相连，有的不相连。
2、护理记录单换页时，首行未写日期、时间，有的只写时间。
3、特殊用药有的没记录，有的记录在病情栏内。
4、体温单常规绘画的时间不统一。
二、处理措施：
1、常规测温，病人不在时未超过24小时，病人来院后应给予补测，前后相连，整理离院应在晚10时于35℃横线以下写不在，前后不相连。
2、护理记录单换页，首行要写日期和时间，护理记录单未行不能写空白，当页书写一段未完需接下页，当页未行不签名。
3、特殊用药要记录在输入栏内。
4、常规测体温每日3次，统一绘画在6—2—10等相应的时间上，每日4 次统一绘画在6—2—6—2等相应的时间上。
护理部
2007年4月。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和护理具有重要的指导作用。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护理人员对患者的病情观察和护理措施记录不及时，甚至出现漏记、错记现象，导致病历资料的不真实和不完整。
2. 记录不准确：护理病历中存在记录数据不准确、描述不规范等问题，如体温、血压、脉搏等生命体征的记录，有时会出现模糊不清、错误的情况。
3. 记录缺乏连续性：护理病历中患者病情的动态变化和护理措施的实施缺乏连续性，表现为病情观察和护理措施之间缺乏有效的衔接。
4. 病情评估不足：部分护理人员在书写病历时，对患者的病情评估不足，对病情的严重程度、发展趋势和潜在风险认识不够，导致病历中缺乏对患者整体状况的描述。
5. 护理措施记录不详细：护理病历中护理措施的记录不够详细，对护理操作的步骤、方法、效果等描述不清晰，无法体现护理工作的专业性和细致性。
6. 签名不规范：部分护理人员在病历上签名不规范，甚至出现代签、漏签现象，影响了病历的合法性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，加强护理文书书写基本知识的培训，提高护理人员的书写能力和专业素养。
2. 制定完善的护理病历书写规范：明确护理病历书写的标准和要求，制定详细的书写规范，指导护理人员进行规范书写。
3. 加强病情观察和评估：护理人员要全面、细致地观察患者病情，提高病情评估能力，确保病历中病情描述的真实、准确和全面。
4. 提高护理措施的实施和记录质量：护理人员在实施护理措施时要严谨、细致，确保措施的实施效果，并在病历中详细记录护理措施的步骤、方法和效果。
5. 强化签名管理：护理人员要严格遵循签名规定，确保签名真实、清晰，不得代签、漏签。
中医整体护理病历书写存在的问题及对策
２ １ 部 分 护 士 对 开 展 整 体 护 理 认 识 不 够 ， 为 护 理 病 历 书 写 ． 认 太 浪 费 时 间 ， 没 有 大 的 临床 价值 ， 取 应 付 了 事 的 态 度 。 且 采 ２ ２ 部 分护 士 护 理 业 务 素 质 较 低 ， 别 是 中 医 院 护 士 大 多 未 ． 特 系统 学 习 中 医 基础 理 论 ， 病历 书 写上 尚有 一定 困难 。 在 ２ ３ 护 理 人 员 编 制 不 足 ， 重 制 约 了 整 体 护 理 的 开 展 ． 也 是 ． 严 这
吸 四次 ， 时 因工 作 忙 往 往 只 测 一 、 次 正 常 就 不 再 记 录 。 有 二 １ ４ 护 理记 录不 全 面 ， 录不 连 贯 ， 的 像 记 流 水 帐 ， 有 详 ． 记 有 没 细 记 录病 情 变 化 和 治 疗 、 药 后 的 效 果 。 用 １ ５ 出 院 指 导 不具 体 ， ． 内容 简单 ． 篇 一 律 。没 有 交 待 复 查 的 千 具体时间， 锻炼 的方 法 ， 及饮 食 的宜 忌 等 以 １ ６ 中 医 术语 欠 准 确 ， 能熟 练 运 用 中 医术 语 书 写 护 理 病 历 ， ． 不 常 常 出 现用 医学 诊 断 代 替 护 理 诊 断 。 １ ７ 护 理 病 历 完成 不 及 时 ， 少护 理 病 历 存 在 着 回顾 性 记 录 ， ． 不 缺 乏 指 导 性 和 时效 性 。 ２ 分 析
１８ ６
管理 、 用 者 的 工 作 守 则 等 方 面 制 定 了 完 整 全 面 的 规 整 制 度 并 使 悬挂 于 每 个 实 验 室 的墙 面 ， 《 训 室 使 用 安 全 、 理 、 护 规 如 实 管 维 定 》《 导 教 师 工 作 守 则 》《 验 室人 员 岗位 职 责 》《 生 实 训 、指 、实 、学 守 则 》 实 验 室 仪 器 设 备 管 理 制 度 ” “ 验 室 低 值 耐 用 品 管 理 ；“ 、实 制度 ” “ 验 室 物 品 出借 制 度 ” “ 验 物 品损 坏 及 丢 失 赔 偿 制 、实 、实 度 ” 多项 制 度 来 规 范 和 完 善 实 验 室 管 理 。护 理 实 验 室 严 格 遵 等 守 财 务 纪 律 ， 范 地 进 行 采 购 并 具 有 内 部 监 督 机 制 （ 购 小 组 规 采 由校 领 导 、 财务 处 、 备 科 、 计 处 和 学 院 领 导 组 成 ） 做 到 下 达 设 审 ， 经 费 专 款 专 用 ， 实 验 购 置 的 仪 器 设 备 及 时 人 账 和 表 册 ， 到 对 做 账 目 、 签 和实 物 相 符 。定 期 对 实 验 室 的仪 器 设 备 进 行 常 规 的 标 维 护 保 养 操 作 护 理 实 验 室 制 定 了 “ 理 实 训 规 则 ” “ 理专 护 、护 业 护 生 １ 细则 （ 取 和 护 生 毕 业 操 作 考 核 成 绩 挂 钩） ； 学 Ｏ分 采 ”每 期 盘 点易 耗 品 ， 学 期 末 对 各 项 操 作 物 品 进 行 清 点 、 理 。对 每 整 贵 重 仪 器 ， 呼 吸机 、 护 仪 、 颤 仪 、 肺 复 苏 训 练模 型 、 Ｃ 如 监 除 心 ＥＳ 高 端 模 拟 人 和 教 学 电教 监 控 设 备 等 ， 行 “ 理 教 师 专 责 管 理 实 护 制 度 ” 即 每 台贵 重 仪 器 均 有 专 门 的 护 理 教 师 兼 管 ， 任 明 确 ， ， 责 及 时跟踪， 好使用及维修记录 ， 理到位 。 做 管
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。
2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。
3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。
（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。
3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。
4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。
5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。
6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。
（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和护理质量，也直接影响到医疗安全和医疗纠纷的判定。
当前，护理病历书写中存在一些问题，需要我们认真分析并采取有效措施进行整改。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写存在延迟现象，有时甚至出现拖欠，导致病历信息不准确，不能真实反映患者的病情变化和治疗效果。
2. 记录不完整：护理病历中有些重要信息缺失，如患者的基本情况、病情变化、治疗措施、药物使用情况等，使得病历无法全面反映患者的治疗过程。
3. 记录不规范：护理病历书写中存在字迹潦草、涂改严重、签名不规范等问题，影响了病历的整洁性和可读性。
4. 记录不真实：有些护理病历中出现的病情变化和治疗效果与实际情况不符，存在虚假记录的现象。
5. 记录缺乏连续性：护理病历中患者病情的动态变化和治疗效果缺乏连续性的记录，使得病历无法体现患者的整体治疗过程。
二、整改措施1. 加强护理病历书写的培训：医院应定期组织护理人员进行护理病历书写的培训，提高她们的书写能力和规范意识。
2. 制定严格的护理病历书写规范：医院应制定出具体的、可操作的护理病历书写规范，并下发到各个科室，让护理人员在书写病历时有章可循。
3. 加强护理病历的审核和点评：医院应建立护理病历的审核和点评制度，对书写不规范、不完整的病历进行及时的纠正和指导。
4. 提高护理人员的责任心：医院应加强护理人员的事业心和责任心的教育，让她们认识到护理病历书写的重要性，做到认真、及时、准确、完整的书写病历。
5. 建立激励机制：医院可对书写质量高、态度认真的护理人员进行奖励，激发她们书写优质病历的积极性。
6. 加强信息化建设：医院可利用现代科技手段，如电子病历系统，提高护理病历书写的效率和质量。
三、总结护理病历书写是护理工作中的重要环节，医院应高度重视护理病历书写中存在的问题，并采取有效措施进行整改，以提高护理病历的质量和护理工作的效率。
中医护理记录书写存在的问题及解决对策
察 和采 取 的护理 措施 以及 护 理效果 的 真实 、 客观 、 实
时 的记 录 。为 了减 轻 临 床 护士 的工 作 负 担 、 高 工 提 作 效率 ， 院按广 东 省卫 生厅 编写 印发 的《 我 临床护 理 文 书规 范 》 专科 篇 ） （ 的要 求 ， ２ １ 于 ０ ０年 １月 起 使用 表格 式 中 医护理 记 录单 。抽查 我 院 ２ １ ０ ０年 １ ０月 一 ２１ ０ １年 ７月 的 ３ ０份 出院病 历 ， 现表 格 式 中医护 ０ 发
理记 录虽 然 能及 时 的将 患 者 的 病 情 反 映 出来 ， 仍 但 然存 在着 较 多 的问 题 。针 对 这 种 情况 ， 如何 书写 就
好 表 格 式 中 医 护 理 记 录 ， 开 探 讨 ， 患 于 未 然 。现 展 防 报 道 如下 。 ｌ 临 床 资 料
２ １ 缺 乏 中医特色 ．
ｉｓ ｃ ｏｕｎ ｅｒ ｅ ｓ ｓ ｔ ｔ ｍ ａ ｕｒ ｅ
黄 振 存
作 者 单 位 ：１０ ０ 广 东 河 源 ， 东 省 河 源 市 中 医 院 消化 内科 ５７０ 广
【 要 】 为 了更 好 地 提 高 护 理 人 员 护 理 记 录 的 书 写 能 力 ， 绝 或 减 少 医 疗 护 理 纠 纷 的发 生 ， 摘 杜 随 机抽 查 ２ １ ０ ０年 １ Ｏ月 一 ２ １ ０ １年 ７ ３个 病 区 的 ３ ０份 出 院病 历 ， 护 理 记 录 书写 存 在 的 问题 进 行 归 月 ０ 对 纳 、 析 。３ ０ 出 院 病 历 中 ， 在 的 主要 问题 是 缺 乏 中 医 护 理 特 色 、 真 、 乏 护 理 措 施 和效 果 及 分 ０份 存 失 缺
表 达 不 准 确 。对 策 ： 新 上 岗 的 护 士 强 化 法 律 观 念 ； 护 理 人 员 进 行 护 理 记 录 书 写 和 中 医 基 础 理 论 对 对 的 培 训 ．Ⅱ 巡 视 ， 高 护 理 服 务 质 量 。 力强 提
护理病历中存在的问题原因及对策
护理病历中存在的问题原因及对策护理病历是临床护理工作的重要记录，是对患者病情变化、治疗过程和护理措施的全面反映。
然而，在实际工作中，护理病历书写中存在的问题较为普遍，这些问题不仅影响了护理工作的质量，还可能对患者安全和医疗安全造成潜在威胁。
本文将从护理病历书写中存在的问题、原因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理病历书写中存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录缺乏对患者病情变化的全面反映，部分护理措施和患者反应被遗漏。
2. 护理记录不准确：护理记录中的数据、时间等信息存在误差，甚至出现错误的记录。
3. 护理记录不及时：部分护理记录滞后于实际护理操作，不能准确反映患者当时的病情和护理情况。
4. 护理记录缺乏连续性：护理记录之间缺乏有效的衔接，导致病情变化和护理措施的连贯性受到影响。
5. 护理记录缺乏客观性：护理记录过于主观，缺乏对患者客观症状和体征的描述。
6. 护理记录缺乏规范性：护理记录格式不规范，护理评估、护理计划、护理措施等内容混乱。
7. 护理记录缺乏专业性：护理记录中存在使用非专业术语、医学术语使用不当等问题。
8. 护理记录缺乏安全性：护理记录中可能存在患者隐私泄露、药物使用错误等问题。
二、护理病历书写问题的原因1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员责任心不强，对护理病历书写不够重视，导致记录不完整、不准确。
2. 护理工作繁忙：临床护理工作繁重，护理人员可能因工作压力大而忽视了护理记录的及时性和准确性。
3. 护理培训不足：部分护理人员缺乏系统的护理记录培训，对护理记录规范和要求不够了解。
4. 护理管理不到位：医院对护理病历书写的管理不够严格，缺乏有效的监督和指导。
5. 护理资源不足：部分医院护理人员配备不足，导致护理人员无法将足够的时间和精力投入到护理记录中。
三、护理病历书写问题的对策1. 加强护理人员培训：通过定期举办护理记录培训，提高护理人员对护理记录重要性的认识，规范护理记录的书写。
中医整体护理病历书写存在的问题及对策
中医整体护理病历书写存在的问题及对策中医整体护理病历书写存在的问题及对策中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。
随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。
中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。
现就其存在的问题归纳、总结如下：一、存在的问题1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4、护理记录不全面（pio记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。
2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。
3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。
4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。
中医护理文书书写常见的问题分析及其对策
中医护理文书书写常见的问题分析及其对策中医护理是中医学的重要组成部分，它在诊疗和护理方面具有独特的理论和方法，对许多常见疾病有很好的疗效。
然而，在中医护理实践中，可能会遇到一些常见问题。
本文将分析这些问题，并提出相应的对策。
常见问题一：病人对中医护理缺乏了解和信任。
缺乏了解和信任是病人接受中医护理的一大障碍。
由于中医学与现代医学理论相差较大，病人对中医治疗的效果存在一定的怀疑态度。
此外，中医护理在一些地区仍然存在不少伪中医从业人员，导致病人对中医护理的信任度降低。
对策一：加强宣传和教育。
通过媒体宣传、社区活动等方式，向公众普及中医学的基本理论和中医护理的特点。
同时，为了提高中医护理师的专业素质，还需要加强中医护理的培训和继续教育，提高中医护理师的水平，树立良好的行业形象，增强公众对中医护理的信任。
常见问题二：中医护理操作规范不统一。
中医护理操作规范的不统一是中医护理实践中的一个普遍问题。
由于地区之间、医院之间、中医护理机构之间的标准和规范不一致，导致中医护理操作存在差异，甚至出现操作不当、不科学的情况，影响中医护理效果。
对策二：建立和完善中医护理操作规范。
制定中医护理操作规范，参考国家和地方的相关法规和标准，结合中医护理的特点，明确各种疗法的操作方法、场所要求、消毒措施等。
同时，加强中医护理评估和监督，对不符合规范的中医护理操作进行整改和处罚，保证中医护理的安全和效果。
常见问题三：中医护理疗效难以量化和证明。
中医护理的疗效难以量化和证明，这是中医护理实践中的一个重要问题。
中医学强调整体观念和辨证论治，而西医学更侧重于证据医学，注重疗效的量化和证据的证明。
因此，一些疾病的治疗效果往往难以通过客观指标进行评估。
对策三：加强疗效研究和证据积累。
建立中医护理的疗效评估体系，通过临床观察、资料统计等方式，收集中医护理的治疗效果和病人的主观感受，进行综合评估。
同时，推动中医护理的疗效研究，开展临床试验，积累可靠的证据，提高中医护理的可信度，为中医护理的发展提供依据。
护理病历书写存在问题原因分析
护理病历书写存在问题原因分析护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的判断都具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了护理工作的质量，也影响了医疗工作的整体效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录是护理病历的重要组成部分，它应能真实、客观地反映患者的病情变化和治疗情况。
然而，在实际工作中，护理记录往往存在不完整的情况，不能反映病情的动态变化。
2. 护理记录不准确：护理记录应准确反映患者的病情和治疗情况，但在实际工作中，护理记录往往存在准确性不高的情况，这可能是由于护理人员对病情观察不够细致，或者对护理记录的重要性认识不足等原因造成的。
3. 护理记录不及时：护理记录应及时反映患者的病情变化和治疗情况，但在实际工作中，护理记录往往存在不及时的情况，这可能是由于护理人员工作繁忙，或者对护理记录的重要性认识不足等原因造成的。
4. 护理记录缺乏连续性：护理记录应能反映患者病情的连续变化，但在实际工作中，护理记录往往存在缺乏连续性的情况，这可能是由于护理人员对病情观察不够连续，或者对护理记录的重要性认识不足等原因造成的。
二、护理病历书写存在问题的原因分析1. 护理人员对护理记录的重要性认识不足：护理人员对护理记录的重要性认识不足是导致护理病历书写存在问题的主要原因之一。
护理人员应认识到护理记录对于患者治疗和医疗纠纷的重要作用，从而提高对护理记录的重视程度。
2. 护理人员责任心不强：护理人员责任心不强也是导致护理病历书写存在问题的主要原因之一。
护理人员应具有较强的责任心，认真观察患者病情，准确记录护理过程。
3. 护理人员工作繁忙：护理人员工作繁忙也是导致护理病历书写存在问题的主要原因之一。
护理人员应合理安排工作，确保有足够的时间进行护理记录。
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中医整体护理病历书写存在的问题及对策
中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。
随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。
中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。
现就其存在的问
题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象
书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护
理问题等。
3、护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4、护理记录不全面（pio记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变
化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以
及饮食的宜忌等。
6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护
理诊断。
7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析
1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价
值，采取应付了事的态度。
2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中
医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。
3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原
因之一。
4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。
5.人员使用不尽合理。
由于基层中医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体，现按职上岗，这也影响了整体护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。
2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。
一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。
因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办整体护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理病历书写水平。
3.在开展整体护理过程中，护理部及护士长要积极争取医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，整体护理的一系列
措施才可顺利实施。