新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病
缺氧缺血性脑病（HIE）
是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。

足月儿多见。

缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。

缺氧缺血性脑病（HIE）足月儿多见。

新生儿硬肿症早产儿多见。

（一）病因及发病机制
引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。

缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。

足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。

（二）临床表现
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻（兴奋）、中（抑制、迟钝）、重度（重度抑制、昏迷）。

特点是兴奋和抑制交替出现。

症状常发生在生后24h内。

惊厥最常见的表现。

同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。

1.轻度
机体主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。

症状于24小时后逐渐减轻。

2.中度
机体主要表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较
反应迟钝等。

足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。

辅助检查，脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。

3.重度
机体主要表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。

辅助检查，脑电图及影像诊断明显异常。

脑干诱发电位也异常。

此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。

（三）辅助检查
血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）脑组织受损时升高，正常值＜10U/L。

神经元特异性烯醇化酶（NSE）神经元受损时此酶活性升高，正常值＜6μg/L。

B超具有无创、价廉，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。

CT扫描（首选）
内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。

脑电图可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。

选用脑电图。

MRI 对脑白质和脑灰质分辨率异常清晰，能发现B超和CT发现不到的地方。

如果要发现丘脑、基底节有无病灶首选MRI。

基底核及丘脑损伤。

如果了解脑水肿范围、颅内出血类型首选CT。

可客观地反应脑损害程度。

头颅B超
脑水肿→→→脑水肿消失
脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失
（四）治疗
1.给氧、改善通气，纠正酸中毒、低血糖；维持血压稳定。

首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15～30min内静脉滴入。

如惊厥未控
3.治疗脑水肿、恢复脑功能
颅内压增高时，首选呋塞米，无效考虑甘露醇等脱水剂。

一般不主张用激素。

控制惊厥首选苯巴比妥
治疗脑水肿首选呋塞米
（五）护理措施
1.保持呼吸道通畅维持呼吸功能，患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，
合理给氧，耐心喂养。

2.消毒隔离严格执行无菌操作技术，勤洗手及加强环境管理，减少探视次数，防止交叉感染。

3.加强监护监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、
渗，观察用药反应，认真填写护理记录。

4.安慰家长耐心细致地解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。

必考点总结：
①病因-新生儿窒息。

②临床表现-症状惊厥，体征脑水肿。

③辅助检查-首选CT，基底节丘脑MIR。

④治疗原则-惊厥：苯巴比妥；脑水肿：呋塞米。

病毒性脑炎
病毒性脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。

炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。

累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。

（一）病因及发病机制
80%是由肠道病毒引起（如柯萨奇病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占5%。

病理可见脑膜充血，脑膜和血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

血管内皮细胞及周围组织坏死、神经髓鞘变性，神经元破坏。

（二）临床表现
1.病毒性脑膜炎：急性起病，可先有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈强直，无局限性神经系统体征。

病程大多在1～2周。

2.病毒性脑炎：开始时症状较轻，为不同程度的发热，随后体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。

颅内压增高，表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。

病毒性脑炎病程在2～3周。

多数完全恢复，但少数留有智力发育落后、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。

（三）辅助检查
1.脑脊液
增高，细胞数大多在（10～500）×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。

2.病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。

恢复血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。

（四）治疗原则
主要是支持和对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。

抗病毒治疗可选用阿昔洛韦等。

（五）护理措施
1.维持正常体温监测体温观察热型及伴随症状。

出汗后及时更换衣物，体温＞38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。

2.促进脑功能的恢复，向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。

3.促进肢体功能的恢复：保持瘫痪肢体于功能位置。

加强防护措施，防碰伤。

4.注意病情观察、保证营养供应。

（1）患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20°～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。

（2）每2小时翻身一次，轻拍前促痰排出，减少坠积性肺炎。

（3）密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位至脑疝形成和呼吸骤停。

（4）保持呼吸道通畅、给氧，如痰液堵塞，立即执行气管吸痰，必要时做气管切开或使用人工呼吸。

（5）控制惊厥、保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。

遵嘱使用镇静药、抗病毒药、激素、促进苏醒的药物等。