我国社会医疗保障制度改革问题分析36页PPT
我国医疗体制改革存在的问题及对策
我国医疗体制改革存在的问题及对策一，我国医疗保险制度存在的问题（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计公平性不够一方面，缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。
由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规，这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。
如：医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。
此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。
（二）社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标，分立运作，保险保障水平不一。
从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。
新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。
由于现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。
（三）患方筹资的分担模式不合理目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。
一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导；另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。
因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。
（四）医院可能拖医保改革的后腿医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。
医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。
医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要，另外50%则主要靠卖药。
另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。
抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说，就相当不科学。
中国医疗卫生体制改革的问题PPT课件
当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
• 大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出 －－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平 性低下，影响和谐社会建设 －－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升 －－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病 致贫等社会问题
当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
中国医疗卫生体 制改革的问题
医疗改革的原因
• 任何一个政府,如果连一个基本的人民医疗 问题都无法解决,那我们还指望这个政府能 给予其它我们应拥有的权利吗?医疗问题是 民生问题的关键,是社会政策中的重点.改革 开放近30年,我国在各个领域都取得了不菲 的成绩,当然突速的发展也暴露了很多我国 社会福利政策基层设施的薄弱.解决好13亿 中国人民医疗问题是目前我国政府的当务 之急平性和公益性
公平性主要体现在提出了全民医保的目标，还有提出了促进基本公共卫生服务均等化 的这样一些内容。公益性主要体现在全国公立医院改革，维护公立医疗机构的公益性 。还有通过建立国家基本药物制度来维护群众用药的公益性。 第二个亮点是强调政府职能 通过加大对医疗服务供需双方的投入，明确政府对群众健康的责任。 第三个亮点是在改革重点上突出基层面向农村惠及群众 在这个医改意见里面提出了要加强基层医疗服务体系建设然后要加大对基层医疗卫生 人才的培训力度，提高基层医疗服务的水平和质量，使广大群众不出乡村社区就能够 就近得到比较好的医疗服务。 第四个亮点强调将政府主导和发挥市场机制相结合 在突出基层保基本的同时，强调充分发挥市场机制，比如利用社会资本来形成多层次 的医疗保障体系，来形成多元化的办医格局，促进有序的竞争，满足人民群众多元化 的多层次的医疗卫生需求。
• 新医改方案-七大创新 新医改方案 一是理念创新：基本医疗卫生制度成为公共产品 。 二是全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药。
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
我国医疗保障制度的变革及转变分析(ppt 40页)
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点
需要两类资源： （二）资金供给
服务提供方
个
组
政
社
人
织
府
会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
• 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入
医疗保险管理政策的完善
• 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚
简论我国医疗社会保险制度改革存在的问题及对策
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
我国医疗保障体系改革与发展 PPT课件
性质 目的
城镇职工基本医疗制 新型农村合作医疗制 度 度
公益性福利性 不以盈利为目的 公益性福利性 不以盈利为目的 自愿参加
农村合作医疗制度
公益性福利性 不以盈利为目的 自愿参加
实施方式 强制性 基本理论 风险分担 基金来源 国家、单位、个人 筹集标准 工资总额百分比
互助共济（风险分担） 互助共济 国家、集体、个人 固定缴费额 集体、个人 固定缴费额 农村居民
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新型农村合作医疗模式
住院统筹＋家庭账户 住院统筹＋门诊统筹 〔＋大病统筹（费用，病种）〕
住院统筹 住院统筹＋大病统筹（门诊特殊病种）
Logo
新农合2009－2011年
全面实施新型农村合作医疗制度（增加50%筹资）
逐步提高政府补助（120元/年/人）
适当增加农民缴费（ 30元/年/人）
我国医疗保障体系改革与发展
建国后我国社会医疗保险建立
公费医疗
覆盖范围：国家机关、事业单位工作人员、革 命伤残军人、高校学生等 资金来源：财政收入
劳保医疗
覆盖范围：企业职工和企业职工供养的直系亲 属和离退休人员 资金来源：企业收入
农村的合作医疗制度
改革开放后——1992年前的改革
覆盖城乡居民的基本医疗保障体系
城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡医疗救助制度 基本医疗保障为主体，其他形式为补充
Logo
城镇职工基本医疗保险
筹资水平：
职工工资总额
6%+2%＝8%
500万以上人口的城市 ＞10%
我国医疗保险制度改革的难点与对策
我国医疗保险制度改革的难点与对策我国医疗保险制度改革的难点与对策我国医疗保险制度改革的难点与对策今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。
如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。
今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。
一、我国医保的难点自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：（一）医保费用难控制。
据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。
后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。
再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。
97年市直企业医保统筹基金累计赤字2XXX万元，98年的情况更加严峻。
“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。
全国XXX个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。
国务院的(19XX)XXX号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。
由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。
（二）医保水平与质量难提高。
具体表现在：1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。
有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。
我国医疗保险制度的现状及改革研究 ppt课件
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覆盖范围
所有农村居民都可以参加新型农村合作 医疗。 以家庭为单位自愿参加。
筹资 实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
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支付待遇 主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用， 并设有起付线和封顶线。 2015 年政府补助将提高到每人每年 380 元，政策 范围内门诊和住院报销比例提高到 50%和 75%。
突破了13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗
保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿。
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那么，问题来了：
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服务项目管理 通过制定相关标准和办法，确定基本医
疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主 要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目 、医疗服务设施标准，简称“3个目录” 。 参保人员在“3个目录”规定范围内发生 的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定 支付。
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单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
0
31683
56732
94911
113322
123447
2005
2006
2007
2008
2009
2005-2010年基本医疗保险参保人数
126706
2010
参 保 人
数 来自人社部社保中心的数据显示，截止到2015年底,我国医疗保险参保人数已经
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“三纵三横”医疗保障体系
公务员 企业补 特殊 补助 充保险 人群
商业 保险
我国医疗保险制度PPT
我国医疗保险制度PPT随着医疗水平的提高和人们对身体健康的重视，医疗保险成为人们关注的热点话题。
为了更好地了解我国医疗保险制度，我们可以先通过PPT的形式来进行学习和了解，在此基础上再深入探讨其中的各种问题。
我国的医疗保险制度是由国家提出，实行地方统筹的模式。
国家建立统一的基本医疗保险制度，由省级以上的政府负责统筹管理，地方政府根据本地区的经济和社会发展情况，制定地方性医疗保险政策，并为实施和管理提供相应的保障和服务。
这种体制的好处在于，国家可以统一整合医疗保险资源，有利于提升医疗保险的整体水平；同时，地方性政策可以更好地满足当地实际需要，更加精准地对待不同地区之间的医疗需求差异。
我国的医疗保险由三部分构成：社会医疗保险、商业医疗保险和大病医疗保险。
其中，社会医疗保险是我国最主要的医疗保险形式之一。
其目的在于为参保人员提供基本的医疗保障服务，包括住院、门诊、药品、检查等医疗费用支出。
商业医疗保险则是在社会医疗保障的基础上，由保险公司提供附加的商业保险。
这种形式适用于那些需要更高保障的人群。
大病医疗保险是一种补充保险，其对于个人或家庭因罕见病、高成本疾病等而产生的医疗费用支出进行补贴。
然而，我国医疗保险存在的一些问题也不可避免。
例如，我国医疗保险的保障范围过窄，主要集中在基本门诊、住院、药品等方面，但却缺少补充保险种类。
另外，医疗保险所覆盖的人群与医疗费用增长的速度存在较大差距，这就导致很多人在使用医疗保险时无法享受到应有的医疗保障服务。
因此，针对这些问题，我们可以提出一些改进的建议。
首先，要完善医疗保险的制度，并加强监管，以确保医疗保险的公平公正、减少过度医疗和虚高费用等问题。
其次，要加大政策力度，逐渐扩大医疗保险的保障范围，完善各项保障政策，为广大人民提供更高效全面的保障服务。
最后，要加强公众宣传教育，提高广大人民的医疗保险意识和保险参与意愿，让更多的人参与到医疗保险制度中来。
总之，我国医疗保险制度PPT让我们更深入地了解了我国的医保制度及其优势和不足。
医疗保险改革现状与前瞻36页PPT
分 个人自付部分
规定的用药目录 诊疗项目 服务设施
改革的进展
1200 1000
800 600 400 200
0
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年
覆盖人数（万人）
与医疗服务提供者签定合同，初步形成了 对供方的费用约束机制。
医疗保险改革现状与前瞻
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
医疗保险制度改革现状与前瞻
广东省劳动和社会保障厅医疗保险处 董炳光 2005年12月23日
《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属 事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措 施的指示》（ 1952年）——公费医疗制度
劳保医疗制度——覆盖企业职工，家属半费医疗
公费医疗制度——覆盖政府、党派、团体及所属 事业单位的国家工作人员（国家干部）
免费医疗
部分负担
劳保医疗\公费医疗的演变
免费医疗
部分负担
门诊包干，住院统筹
效果：使存在的问题得到缓解，但发挥效用的时间并不 长，问题没有得到根本解决，刚刚受到遏制的医疗费 用上涨势头又反弹起来。主要原因一是随着经济发展， 个人收入增加，自付少量医药费对个人的约束力不大； 二是医疗卫生、药品流通体制没有同步改革，医院提
供过度服务的动因没有消除。
选择：统筹基金+个人帐户
初步成效
全省所有地级以上统筹地区都实施了基本医疗 保险制度；