我国的医疗保障制度PPT课件
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未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
《医疗保险制度》PPT课件
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
《医疗保险制度》课件
发展方向
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
中国的医疗保障体系幻灯片PPT
2021年底参保人数：1.8亿
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
中国医疗保障制度体系和居民医疗保险PPT课件( 47页)
低保对象 重度残疾人 低收入家庭60周岁以上老人
举例（西部地区）
学生 儿童
成年 人
一般 帮扶对象
一般 帮扶对象
年缴
中央政府
Hale Waihona Puke 地方政府家庭缴费额 引导性 帮扶性 引导性 帮扶性 费
60
20
≥ 20
≤20
60
20
5
≥ 20
≥5
≤ 10
180 20 180 20
≤140 ≥ 20
30
≥ 20 ≥ 30
≤80
基本原则
• 坚持低水平起步 • 坚持自愿 • 明确中央和地方政府责任 • 坚持统筹协调
参保对象
• 不属于城职医保范围的
– 中小学阶段的学生 – 少年儿童 – 和其他非从业城镇居民
• 两个问题
– 大学生 – 就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗
保险的
筹资原则
• 与居民家庭和财政承受能力相适应 • 成年人与未成年人分开 • 与缴费年限、待遇水平挂钩 • 家庭缴费和政府补贴 • 税收优惠
– 统筹区域内基本建立与医药服务机构、 社区平台联网的计算机网络
– 建立逐级上报的信息统计体系
一、进展
4. 初步形成医疗保险对医疗服务的管理制 度和机制
– 建立与参保人费用分担机制 – 制定参保人医药服务待遇的项目范围 – 实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定
点管理制度 – 各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构
其他制度
• 2008年上半年，城乡医疗救助人次为 234.1万人次，基金支出8.59亿元人 民币。此外，资助2452万人次参加新 型农村合作医疗
• 2008年上半年，商业医疗保险健康及 人身意外险资金收入459亿元人民币， 支付109亿元人民币
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
THANKS
感谢观看
报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
医疗保险制度PPT课件
LOGO
三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
LOGO
三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
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二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
课件医保PPT课件
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
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中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
《医疗保障制度》课件
国际经验的借鉴
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
医疗保障制度ppt课件ppt课件
பைடு நூலகம்
（ National Health Services， NHS）
1911年 《全国保险法》对健康保险和失业作了法 律规定，正式建立全科医师（general practitioner,GP）制度。
1948年 《国家卫生法》居民平均享有国家医院的 免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税 收中支出。
集成式：医生是政府的雇员，医院是国家 所有，卫生服务的提供者和接受者是在同 一集体中，即国家政府职能部门的管理下 进行。
合同式：为居民提供卫生服务的是与政府 签订了合同的公立或私立的卫生机构。
病人在接受医疗卫生服务时，只需承
担卫生服务成本中极小的一部分，或根本
英国国家卫生服务制度
国家卫生服务制度
46特征城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度实施时间1998年开始实施2003年开始试点2007开始试点保障对象城镇职工农村居民城镇居民覆盖范围237亿836亿195亿参保特性强制性自愿性自愿性筹资方式定比例缴费定额缴费定额缴费筹资主体用人单位和个人共同缴费用人单位承担大部分缴费责任个人和政府共同筹资其中政府补助没有人群差异可能存在地区差异家庭缴费为主政府给予适当补助其中政府的补助有人群的差异基金管理地市级县级地市级补偿水平约80约60介于两者之间服务包门诊住院住院为主部分地区保障门诊住院和门诊大病个人账户有大部分设立无三种基本医疗保障制度的比较47
医疗保障制度
教学内容
医疗保障制度概述 医疗保障制度的基本形式 我国医疗保障制度 西方发达国家医疗保障制度
教学要求
掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式 熟悉：我国医疗保障制度 了解：西方发达国家医疗保障制度
一、医疗保障制度概述
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林振平
14
（二）医疗保险制度改革基本内容
1、我国建立城镇职工基本医疗保险 制度的总体指导思想体现在以下 “十八个字”上。
低水平； 广覆盖； 双方负担； 统账结合； 多层保障。
林振平
15
“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义 初级阶段生产力水平相适应。
体现在两个方面： 一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶
ห้องสมุดไป่ตู้
林振平
2
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组 织、社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组 基本医疗 基本医疗 合作医疗
织、政府 保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
林振平
3
我国的医疗保障制度
第一节 城镇职工医疗保障制度 第二节 农村居民医疗保障制度
筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形 成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险 和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体 系。
林振平
13
医疗保险制度改革的主要任务
建立城镇职工基本医疗保险制度,即适 应社会主义市场经济体制,根据财政、 企业和个人承受能力，建立保障职工 基本医疗需求的社会医疗保险制度。
段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财 政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体 现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职 工年平均工资总额在8%左右（5%~15%）。 二是保障基本医疗。
林振平
16
基本医疗、非基本医疗和特需医疗
基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、 卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立
其他形式 2.98
3.73
2.73 1.28 林振平
1.07
8.80 8
三、我国社会医疗保险制度改革的试点
(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试
八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗 制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。 主要改革措施有：
1.职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个 人“挂钩”。
疗 种免费的医疗 卫生保健制度。
是我国劳动保 险制度的有机
初创阶段
劳 保
组成部分，是 对企业职工实 行免费，对职
巩固阶段 维持阶段 改革阶段
医 工家属实行半
疗
免费的一种企 业医疗保健制
度。
国家财 定额拨款。 国家机关、全民 免费
政拨款， 每人每年从 事业单位的工作 或部分
属于国 1952年18 人员和离休人员， 免费
2.大病统筹。
3.医院直接管理医疗经费。
林振平
9
（二）探索医改思路和确立目标模式
社会医疗保险模式
储蓄医疗保险模式
社会统筹和个人医疗账户相结合的模式
林振平
10
（三）城镇职工医疗保险制度改革试点
• 1994年的“两江”试点 • 1996年的扩大试点 • 1998年12月国务院颁布 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗” 1999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。
我国的医疗保障制度
Health Care System of CHINA
林振平
1
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点 2011 城乡居民医疗保险
提取。
食、金融、石油、 免费， 单位统一
一般为
水利、民航等部 其家属 使用
5.5%。 门的职工及其家 实行半
属。
免费
林振平
6
二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题
1. 医疗费用上涨过快。 2. 包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需
双方缺乏有效的制约机制。 3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费
林振平
11
四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架
国务院于1998年颁布了《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本 上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度 的大致框架。
林振平
12
（一）改革的目标
从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业 改革的重点出发，从1998年开始，用3-5年的时间，在 我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统
法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居
民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特
点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是
动态的。 非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因
造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的
林振平
4
第一节
我国城镇职工医疗保障制度概况
林振平
5
一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展
类 概念 型
确立和 经费 经费 发展 来源 水平
享受范围 和对象
医疗 待遇
经费管 理和使 用原则
是我国现阶段 初创阶段
公 费 医
对机关和事业 单位工作人员 以及大专院校 学生实行的一
巩固阶段 维持阶段 改革阶段
来源，风险分担能力、资金共济能力差。 4. 覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。
林振平
7
我国医疗保障制度构成 （单位：%）
医疗保 障类型
城乡 合计
公费医疗 4.95
劳保医疗 6.22
半劳保医疗 1.62
医疗保险 1.88 统筹医疗 0.39 合作医疗 5.54
城市
16.01 22.91 5.78 3.27 1.42 2.74
农村
城市
大城市 中城市 小城市
1.16 21.74 16.40 9.18
0.51 30.61 28.38 9.44
0.20 8.46 6.17 2.40
1.41 0.76 8.05 2.05
0.05 2.79 1.09 0.13
6.50 0.10 0.09 8.04
自费医疗 76.40 44.13 87.44 34.30 38.74 59.98
民收入 元提高到 二等乙级以上革
的再次 1983年36 命伤残军人、大
分配 元
学生等。
各级政府 建立公费 医疗管理 委员会；
专款专用、 单位统一 使用
企业单 位的纯 收入， 属于国 民收入 的初次 分配
按照一定比 全民所有制的工 企业职 单位自行
例从企业职 厂、铁路、航运、 工免费 管理；
工福利基金 地质、商业、粮 或部分 专款专用、