颈部肿瘤淋巴结清扫术

颈部肿瘤及颈淋巴结清扫术-
颈部肿块甚为常见,通常容易被患者早期发现而作为首以症状来就诊.发现颈部肿块后既不要惊慌失措,也不能掉以轻心,最好是尽早去医院检查.首先排除肿瘤装门面的疾病,尤其是恶性肿瘤,然后再进行治疗.颈部肿块通常分为三类,即炎性病变、良性病变和恶性肿瘤.炎性病变包括淋巴的急、慢性炎症和结核;良性病变包括先天性类瘤疾病及良性肿瘤;恶性肿瘤包括原发恶性肿瘤和转移瘤.颈部肿块中甲状腺肿块最为常见(约占50%),除甲状腺肿块及炎性病变外,绝大多数(70%~80%)为恶性肿瘤,而恶性肿瘤中又绝大多数(70%~80%)为淋巴结转移癌,颈部淋巴结转移癌中绝大多数(70%~80%)是原发于头颈部的肿瘤转移.
目录
颈部先天性肿块包括甲状舌骨囊肿、锶裂囊肿、胸腺囊肿、颏下皮样囊肿及囊状淋巴管瘤等一类先天性良性囊肿或由其继发形成的瘘管.在胚胎发育至第3~4周时,在原始口腔的底部发生甲状腺舌管,随着发育逐渐下行至颈部,其下端发生甲状腺,其口腔残留为舌根部的盲孔,甲状腺舌管退化不全,则在颈部形成先天性甲状舌管囊肿;在原始咽的两侧发生胸腺咽管,下行至前纵隔,其下端发生胸腺,下行途中任何部位因胸腺咽管退化不全或胸腺组织残留而可行成胸腺囊肿;胚胎第4周发生的鳃弓和鳃裂形成头颈部多种组织,发育异常未能融合或闭锁不全而可形成鳃裂囊肿或瘘管;第1鳃裂的外胚叶组织遗留在皮下组织中而发生颏下皮样囊肿.这些囊肿或瘘管内壁都覆有鳞状上皮或柱状上皮,常含有丰富的淋巴结样组织.囊状淋巴管瘤则是胚胎淋巴组织形成的多房性先天性类瘤疾病.
(一)甲状舌骨囊肿
甲状舌骨囊肿在颈部各种先天性囊肿中最为常见,约占70%以上.
1.病因 在胚胎发育时在原始口腔底部发生的甲状腺舌管退化不全形成先天性甲状舌骨囊肿.
2.症状和体征 颈前正中喉节上方圆形肿物,多位于舌骨下囊性肿块,随吞咽或或伸舌动作上下移动,可因经常反复感染自行破裂而形成瘘道.穿刺可抽出唾液囊液.
3.诊断 位于舌骨下部者应与甲状腺峡部腺瘤鉴别,甲状腺同位素扫描或ECT检查可与之鉴别;位于舌骨上者应与皮样囊肿区别,后者穿刺无囊液,且呈面团样感觉.
4.治疗 局麻下将囊肿或瘘管手术彻底切除,切除应包括完整囊壁或管壁,儿童宜采取全麻.
(二)鳃裂囊肿
1.病因 在胚胎发育时发生的鳃弓和鳃裂发育异常未能融合或闭锁不全而形成.颈部鳃裂囊肿或瘘管多来源于第2鳃裂,而且也最多发生异常.
2.临床与诊断 多于青少年以前出现,成年以后甚少见.它是位于下颌角至胸骨切迹之间,胸锁乳突肌前缘囊性肿块,上颈部下颌角下方较多见,触之柔软而有波动感.在

青春期,囊肿可因反复感染自行破裂而形成瘘管,外瘘口多位于胸锁乳突肌前缘在下份,管口较小,可有少量粘液分泌物间歇排出,穿刺可抽出清亮液体.根据上述临床表现诊断一般并无困难.
3.治疗 有效的治疗方法是局麻或全麻下将囊肿或瘘管完全切除.根据囊肿的位置及附近毗邻关系将颈部鳃裂囊肿分为四型:Ⅰ型囊肿表浅位于颈总动脉与胸锁乳突肌之间;Ⅱ型囊肿位于境内静脉表面和贴于肌肉内侧表面;Ⅲ型囊肿贴于咽侧壁附近.因此要注意的是:
(1)瘘道途径毗邻的解剖特点,瘘管靠近颈部大血管上行,长短不等,长者可经颈内和颈外动脉之间穿行,经二腹肌深面折向内行,开口于扁桃体附近,手术时应避免损伤邻近的大血管及神经.术前从瘘管外口注入1%亚甲蓝可指引切除瘘管的方向和范围.
(2) 鳃裂囊肿和瘘管有癌变的可能,临床有怀疑时,应做冰冻切片检查准备,并做好扩大手术的准备.
(3)避免在鳃裂囊肿和瘘管急性炎症期手术;婴儿患者推迟至2岁以后手术.
(三)颏下皮样囊肿
1.病因 在胚胎发育时外胚叶组织遗留在皮下组织中而形成.
2.临床与诊断 颏下舌骨上囊性肿物,常于青春期前即已出现,增长缓慢,一般胡桃大小,罕见很大者可突入口腔中,触之呈面团样感觉,手指压迫能较长时间留有形状改变,内容粥样物,常含有毛发.
3.治疗 手术为有效的治疗方法.局麻下颏子下肿物表面作横向弧形切口,一直至囊肿表面,沿肿物包膜小心剥离,分离直至囊肿基底将其完整切除,应避免剥破包膜,遗留囊壁碎块易致复发.
(四)胸腺咽管囊肿
1.病因 在胚胎发育时原始咽的两侧发生胸腺咽管,由退化不全或胸腺组织残留而形成.
2.临床与诊断 胸腺咽管囊肿临床很少见,青春期前即已出现,约2/3发生于10岁以内,男性并左颈部多见.常见发生部位为胸锁乳突肌前缘深部近颈鞘处,为球形无痛性肿物,大小不一,体积大者可扩展至对侧颈部,并阻碍呼吸与吞咽,下部可有实体分叶伸入纵隔;囊肿可自行破裂而形成瘘管,内口常开口于腭扁桃体附近.
3、治疗 前述鳃裂囊肿和瘘管的手术方法和要点完全适于胸腺咽管囊肿的手样治疗.
(五)囊状淋巴管瘤
1、病因 胚胎淋巴组织发育异常形成的多房性先天性类瘤疾病,又名先天性囊状水瘤.其多见于婴幼儿,囊壁菲薄,覆有内皮细胞,内容物为透明、微黄色的淋巴.
2、临床与诊断 常见于婴幼儿的颈侧部,部分可缓慢发展至青年或成年才就诊,常发生在胸锁乳突肌外侧,锁骨上方,多位于皮下组织内,柔软而有波动感,常常无明确边界,不易被压缩,透光试验阳性.肿瘤有时成不规则突起伸入肌间隙或筋膜下并扩展至纵隔,而引起气管等受压症状.穿刺吸出液常能确定诊断.
3、治疗

手术为主要的有效治疗方法.小而表浅的囊状淋巴管瘤易于切除,但须完全切除,否则易复发,或引起淋巴漏和继发感染.大而深的不规则囊肿,彻底切除往往很困难,剥离时应注意避免损伤颈部大血管及神经,可在切除囊肿的大部分后,用2%的碘酒、石碳酸烧灼剩余的囊壁内,以破坏囊壁的内皮细胞.
其他方法有激素与手术综合疗法;脲(尿素)溶液置换灌注疗法;平阳霉素多点注射等.
发生在头颈部常见的良性肿瘤有甲状腺瘤、神经纤维瘤、颈动脉体瘤,其他有不太多见的脂肪瘤、纤维瘤等.
(一)甲状腺肿瘤
(二)神经纤维瘤
颈部神经源性肿瘤包括发生于神经神经鞘细胞的神经鞘和神经纤维组织的神经纤维瘤,两者多数情况下在临床上很难区分,似乎最多见的还是神经鞘瘤.神经鞘瘤是颈部好发的良性肿瘤,约占全身神经鞘瘤的10%,任何神经均可发生,有认为以迷走或交感神经最多见,其次是臂丛、颈丛、舌下或膈神经等,事实上临床上常遇到有些肿瘤难于分清具体神经来源,多为颈丛神经来源.
1.临床与诊断 神经鞘瘤好发于30~40岁男性,一般病程较长,生长缓慢,主要表现为颈部肿块、伴或不伴有神经功能症状及颈动脉移位.
(1)颈部肿块 依据不同神经来源而出现肿块;臂丛者多在锁骨上.肿块一般边界清楚,光滑,中等硬度,一般可沿神经干横向推动,而纵向活动甚微.
(2)神经功能症状 根据不同来源的神经瘤,可出现不同程度相应的神经功能症状.来源于迷走神经者,可出间歇或持续音哑,压迫肿物时可产生反射性咳嗽;源于交感神经可现"霍纳氏综合征";源于臂丛神经者,压迫肿块时可出现患侧手臂麻木感;舌下神经受压时会出现患侧舌肌萎缩,伸舌时偏向患侧;膈神经受压时患侧膈肌伸高;颈丛来源肿块发生在较表浅时少见神经功能症状.
(3)颈动脉移位 此征主要见于交感或迷走神经鞘瘤,因其位于动脉鞘或颈总及颈内动脉后方,发生肿瘤时可推挤颈动脉向前内侧移位而可在肿块表面扪及动脉搏动,且轮角清晰,为上述两种神经鞘瘤的三主征之一(颈前三角肿块、神经功能症状、颈动脉移位).
2.治疗 手术治疗是有效的治疗方法.治疗前应注意与颈动脉体瘤、腮腺颌骨后混合瘤、淋巴结核等鉴别;应估计肿瘤的神经来源.手术切除时须经颈部切除,即使以咽旁肿物为主,亦不宜经口腔径路,因暴露不佳,难于控制出血,且往往切除不全,甚至可误伤颈部大血管.手术应沿肿瘤纵轴方向进行,即神经走向切开瘤体表层组织,然后逐层分离,直至瘤体实质表面,然后用食指沿其表面钝性剥离,肿瘤可较容易剥出.术后给维生素B1、B6、B12等以促进神经功能恢复.
(三)颈动脉体瘤
颈动脉体位于颈总动脉分叉后面,与动脉外膜相

连,关系密切,是一个感受动脉压力的化学感受器.颈动脉体瘤就是起源于该部位的副神经节细胞.约10%有家族史,一般认为与常染色体显性遗传有关,可双侧发病,双侧发生率3%~10%.颈动脉体瘤临床十分少见,即便是在肿瘤医院,患者相对集中,每年亦仅收治打到1~3例.颈动脉体瘤生长缓慢,每年增长约4~5毫米,肿瘤逐渐包绕颈总动脉分叉部进而包绕颈内颈外动脉.肿瘤长到一定体积后可累及周围结构(如迷走神经、舌下神经、交感神经、舌咽神经等),向上可破环颅底,引起吞咽困难、呼吸困难、误吸甚至死亡.3%~5%的病人肿瘤可恶变.颈动脉体瘤处理上的困难主要是于颈动脉切除后可能出现的严重并发症,发生率达40%,包括死亡、偏瘫、颅神经损伤等.
1.临床与诊断 临床三主征:①颈动脉三角区下颌角稍下前方长期缓慢生长的肿物.②颈动脉浅移.③颈内外动脉分离.
多发于30~40岁之间,生长缓慢,是位于舌骨水平、下颌骨上下方胸锁乳突肌深面的圆形肿块,表面光滑,质韧,少数偏软,左右可推动而上下活动甚微,听诊时有时有杂音,可扪及颈动脉向浅侧移位,颈内动脉与颈外动脉明显分开;部分病人有自发头晕或晕倒病史,或检查压迫肿块时可引起病人头晕或虚脱感.少数病人可出现肿块相邻相应神经的压迫症状,如迷走神经、交感神经、舌下神经受压后相应的症状.
B超检查对诊断有帮助,数字减影颈动脉造影检查可见到颈内、颈外动脉起始部分开、前移、增宽,间有密度增高富于血管的软组织块影.
2.治疗 主要治疗手段是外科手术.因瘤体紧紧包绕动脉,且血供丰富,手术往往十分困难,并随病期愈长、瘤体愈大而困难增加,保留颈内动脉的机会也就越小,因此一般发现病变后应该及时手术切除.多数病例经过娴熟的外科技巧和慎重细心的剥离解剖,颈动脉能得以保留,但有少部分仍需切除.颈总或颈内动脉切除后约30~40%患者因大脑侧支循环代偿不足或大脑中动脉血栓栓塞而发生偏瘫等脑并发症,少数患者可因此而死亡.所以不可草率切除颈总或颈内动脉.
术中可能出现一些复杂情况,应充分、估计到切除颈总动脉分叉或颈内动脉的可能,为了尽可能减少减轻并发症,术前应了解对侧颈动脉是否有充分侧支循环来供应患侧的脑组织.颈动脉压迫训练可能有助于脑血管有效侧支循环的建立,但效果是否确切也还是有疑问.近年来更有多数学者采用测颈动脉回压的脑血流动力学方法,判断大脑Willis环侧支循环状况,简介地测定大脑中动脉的灌注压,从而反映了大脑环侧支循环的代偿能力.中国医学科学院肿瘤医院头颈外科研究术中颈内动脉回压测定应用于预测脑侧支循环情况,确定颈内动脉回压在6.67kPa(50mmHg)以上为

安全界值,临床实践研究证明是一可靠的观察指标,尤其在术中指导手术时,此方法更为可靠、简便.
手术方式应视肿瘤检查情况而定,原则上术中经过细心解剖,仔细分离能将肿瘤单独剥离时,应尽可能保留颈动脉及毗邻的神经;颈内动脉估计结扎后脑侧支循环状况良好而脑血管并发症可能性很低时,侧仅做动脉结扎而不做血管重建.术式一般可分为①肿瘤合并颈外动脉切除.②肿瘤合并颈内动脉切除.③肿瘤合并颈动脉分歧部切除.后两种情况尚可根据术中测量颈动脉回压结果决定仅做动脉结扎或做血管重建;根据切除后张力大小决定做血管吻合或血管移植.
对于一般情况较差,或因其他原因不宜手术者,或颈动脉体瘤恶变、不能彻底切除,可考虑给以放疗,其效果不肯定,放疗剂量一般为40~50cGy,部分病人病变可获得长期稳定.
颈部恶性肿瘤包括原发恶性肿瘤于继发的转移癌两大类.原发于颈部的恶性肿瘤主要是甲状腺癌,其它很少见,颈部淋巴瘤则是全身性淋巴系统肿瘤在颈部的局部表现,在相关章节中已经提到.颈部转移癌则占颈部恶性肿瘤的大多数.
(一)甲状腺癌
(二)颈部转移癌
颈部淋巴组织丰富,淋巴结密集,颈淋巴结约有150~300个,占全身淋巴结的1/3(见图11-9-1)、口腔、鼻腔、副鼻窦、鼻烟、口咽、下咽喉、颈段食管、甲状腺、涎腺、头面部皮肤等头颈部恶性肿瘤均首先转移至颈部淋巴结.另外,胃,食管,肺,结肠,直肠,肝,胰腺,盆腔等部位的恶性肿瘤可经胸导管和右淋巴导管逆行转移至锁骨上淋巴结.中国医学科学院肿瘤医院经病理诊断3745例颈部肿块(不包括甲状腺肿块)中,恶性肿瘤占66.6%.恶性肿瘤中74.7%为淋巴结转移癌,颈淋巴结转移癌的绝大多数(75%左右)来自可查见的原发于头颈部的恶性肿瘤,少数来自锁骨以下个脏器的恶性肿瘤,还有一部分为原发不明的颈部转移癌.
1.临床与诊断
(1)对渐进性的淋巴结肿大或较小的颈部肿块,且不伴有明显疼痛和无明显压痛,质地较硬,应怀疑为颈部转移癌.
(2)根据为转移的颈淋巴结部位仔细查找相应部位的原发灶并行原发灶或相应部位的活检.以免影响以后的治疗效果.
(3)查出相应的原发灶并做出原发灶病理诊断时,应注意检查记录令巴结的大小、数目、活动度,并且借助B超、CT等了解淋巴结的大小、数目及周围结构的关系,以帮助确定治疗方案.
(4)怀疑颈部肿大的淋巴结为转移癌,而相应