美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南2004年修订版

・标准与规范・作者单位:250012济南,山东大学齐鲁医院心内科美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST 段抬高型急性心肌梗死治疗指南(2004年修订版)蒋世亮　季晓平　张运 美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC /AHA )修订的ST 段抬高型急性心肌梗死(STE M I )处理新指南于2004年8月发表。

与1999年版指南相比,新指南作了较大修改[1],现将主要内容简介如下。

一、院前处理胸痛患者在含化硝酸甘油014mg 无效后(观察时间为5m in ),应立即与当地急救中心联系。

疑诊为STE M I 且无阿司匹林禁忌证的患者应立即口服阿司匹林(非肠衣片)162mg ～325mg 。

急救人员应尽快赶到发病现场(目标时间为8m in )行心电图(ECG )等检查,在具备心内科医师和护理人员的救护车中可对STE M I 患者行院前溶栓治疗,从接诊到开始溶栓的时间应控制在30m in 内。

若不能行院前溶栓,应尽快转送至附近医院行再灌注治疗。

若行溶栓治疗,从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30m in 内;如行直接PC I 治疗,从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在90m in 内。

有下列情况的STE M I 患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术(PC I 或CABG ):(1)心源性休克;(2)有溶栓禁忌证;(3)死亡危险性特别高。

强化院前急救的目标是将患者的总缺血时间控制在120m in 内。

二、急诊室处理11诊断程序:应在10m in 内完成病史采集、体检和12导联ECG 描记,若有适应证,应在接诊30m in 内开始溶栓治疗或90m in 内开始直接PC I 治疗。

应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查,但不应因之延误再灌注治疗的实行。

疑有主动脉夹层的患者,应行床旁X 线、经胸或经食管超声、胸部CT 、MR I 等检查明确诊断。

21一般治疗和药物治疗:(1)吸氧:低氧血症的患者(SaO 2<90%)应吸氧。

也可给发病6h 内的所有STE M I 患者吸氧。

发病超过6h 、有低氧血症或肺淤血的患者应继续吸氧,无低氧血症和肺淤血的患者吸氧的益处未得到证实。

有严重阻塞性肺部疾病的患者慎用高流量吸氧。

(2)硝酸甘油:有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿的患者在连续3次服用硝酸甘油无效后(每次014mg,间隔5m in 一次),应考虑静脉使用硝酸甘油,发病48h 后可继续静脉、口服或局部敷用硝酸酯类药物,但不能影响β受体阻滞剂和ACE I 的使用。

下列情况不应使用硝酸酯类药物:①收缩压低于90mm Hg (1mm Hg =01133kPa )或较基础血压降低30mm Hg 以上;②存在严重心动过缓(<50次/m in )或心动过速(>100次/m in );③疑有右室梗死;④最近24h 内因勃起功能障碍用过磷酸二酯酶抑制剂。

31镇痛:吗啡2～4mg 缓慢静推,间隔5～15m in 后可增加2～8mg 重复静推。

41抗血小板治疗:若无禁忌证,所有STE M I 患者均应日服阿司匹林,首剂162～325mg,维持量75～162mg/d;如有禁忌证,应改用氯吡格雷,首剂300mg,维持量75mg/d 。

接受心导管检查或介入治疗者,在应用阿司匹林基础上,需加用氯吡格雷,置入裸支架者至少应用1个月,置入西罗莫司(sir oli m us )涂层支架者应用3个月,置入紫杉醇(paclitaxel )涂层支架者应用6个月,出血危险低者可应用12个月。

直接PC I 前(置入或不置入支架)可应用阿昔单抗,直接PC I 前是否应用替罗非班(tir ofiban )或依替非巴肽(ep tifibatide )尚有争议。

51抗凝治疗:使用纤维蛋白特异性药物溶栓时,应常规使用普通肝素抗凝。

使用纤维蛋白非特异性药物溶栓时,如体循环栓塞危险性较高(如大面积或前壁梗死、左室血栓、合并房颤、既往栓塞史),应使用普通肝素抗凝。

可首先静推60U /kg (不超过4000U ),继之12U ・kg 21・h 21(不超过1000U )静滴维持,每6h 测定1次aPTT 以调节肝素用量,使aPTT 延长至正常对照的115～210倍(50～70s ),一般使用48～72h,如体循环栓塞危险性仍高,可皮下应用肝素或低分子肝素至患者能自由活动。

若发生肝素导致的血小板减少症,可改用比伐卢定(bivalirudin ),用量可参考HERO 试验(hirul og and early reperfusi on or occlusi on trial ),先静推0125mg/kg,继之12h 内015mg ・kg-1・h -1静滴,随后0125mg ・kg -1・h -1静滴维持36h,但当aPTT 超过75s 时,应在最初12h 内适当减慢静滴速度。

溶栓时低分子肝素能否替代普通肝素尚有争议,年龄大于75岁、有严重肾功能不全的患者[男性肌酐>215mg/dl (221μmol/L ),女性肌酐>210mg/dl (17618μmol/L )]不应使用低分子肝素。

61β受体阻滞剂:若无禁忌证,所有STE M I 患者均应尽早并长期口服β受体阻滞剂,也可先用静脉制剂,后口服制剂长期维持。

若发病早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂,应在随后时间内重新评价使用β受体阻滞剂的可能性。

有下列情况时慎用β受体阻滞剂:(1)由吸食可卡因引起的STE M I ;(2)心率<60次/m in;(3)收缩压<100mm Hg;(4)中度或重度心力衰竭;(5)休克或外周灌注差;(6)PR 间期>0124s;(7)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;(8)哮喘发作或气道高反应性疾病。

71血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB):如无禁忌证,前壁梗死、肺淤血或LVEF< 0140的患者,应在发病24h内加用口服ACE I并长期维持;无上述情况的患者也可使用ACE I。

如应用ACE I有禁忌证,应改用ARB。

是否长期联合应用ACE I和ARB尚有争议,如无难治性高血压,发病24h内不应静脉使用ACE I。

ACE I的禁忌证包括:(1)收缩压低于100mm Hg或较基础血压下降30mm Hg以上;(2)中重度肾衰;(3)双侧肾动脉狭窄;(4)对ACE I过敏。

81钙拮抗剂:如使用β扑的快速心室率,不宜使用硝苯地平快速释放制剂,室收缩功能不全、用地尔硫卓和维拉帕米。

91镁制剂:有以下情况时可行补镁治疗,梗死前使用利尿剂、有低镁血症、出现QT间期延长的尖端扭转性室速在5m in内静推镁制剂1～2g。

如无以上临床表现,无论STE M I临床危险性如何,均不应使用镁制剂。

三、再灌注治疗11溶栓治疗:发病<12h,ECG示至少2个连续的胸导联或相邻肢体导联ST段抬高>011mV、明确或可能新发左束支传导阻滞的患者应行溶栓治疗。

发病12～24h,ECG示至少2个连续的胸导联或相邻肢体导联ST段抬高> 011mV,仍有持续性缺血症状的患者也可行溶栓治疗。

发病>24h,或12导联ECG示ST段降低者(正后壁心肌梗死除外)不应行溶栓治疗。

绝对禁忌证:(1)既往任何时间发生过出血性脑卒中, 3个月内发生过缺血性脑卒中(3h内急性缺血性脑卒中者例外);(2)恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤);(3)可疑主动脉夹层;(4)活动性出血或出血体质(月经除外);(5)3个月内的头面部严重损伤。

相对禁忌证:(1)入院时严重且未控制的高血压或慢性控制差的高血压(>180/110mm Hg);(2)3个月以前发生过缺血性脑卒中;(3)3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏(>10m in);(4)活动性消化性溃疡或2～4周内发生过内脏出血;(5)近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;(6)妊娠;(7)正在使用抗凝剂治疗;(8)曾用链激酶(>5d)或对链激酶有过敏史者不宜重复使用链激酶。

血小板II b/III a受体拮抗剂与半量纤溶药物联合应用:联合应用阿昔单抗和半量溶栓药物行溶栓治疗尚有争议,此方法禁用于年龄大于75岁的STE M I患者。

21介入治疗:(1)直接PC I:技术标准:能在入院90m in 内进行球囊扩张;人员标准:独立进行PC I>75例/年;导管室标准:PC I例数>200例/年,直接PC I>36例/年,并有心外科支持。

如能在入院90m in内进行球囊扩张,应尽快对发病12h 内的STE M I患者行直接PC I治疗,有溶栓禁忌证、严重左心衰(包括肺水肿和心源性休克)的患者也应行直接PC I治疗。

发病3h内的患者,如从接诊到球囊扩张的时间减去从接诊到开始溶栓的时间小于1h,应行直接PC I治疗;从接诊到球囊扩张的时间减去从接诊到开始溶栓的时间大于1h,应行溶栓治疗。

对症状发作12～24h具有1项或1项以上下列指征的患者也可行直接PC I治疗:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状。

由每年行PC I少于75例的术者对有溶栓适应证的患者行直接PC I治疗尚有争议。

发病超过12h,无血流动力I治疗。

如无血。

如I治疗。

(2)辅助(如、血小板PC I治疗。

(3)补救性PC I:溶栓治疗失败,适合行血管成形术,且具有以下情况的患者应行补救性PC I治疗:(1)梗死后36h内发生休克,且能在休克发生18h内开始手术;(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性。

(4)溶栓治疗再通者行PC I:溶栓治疗再通的患者,如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期(发病7d～10d后)行PC I治疗;有充血性心衰,LVEF≤0140,严重室性心律失常的患者也可行择期PC I治疗。

对溶栓治疗再通的患者常规行PC I治疗尚有争议。

31急症C ABG:冠脉解剖适合,有以下情况的患者应行急症CABG治疗:(1)行PC I失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱;(2)有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PC I和溶栓治疗;(3)心梗后有室间隔缺损或二尖瓣反流者行修补术时;(4)年龄<75岁,有严重的三支病变或左主干病变,心梗后36h内发生休克,并能在休克发生18h 内开始手术;(5)左主干狭窄50%以上或三支病变,且存在危及生命的室性心律失常。

有以下情况的患者也可行急症C ABG治疗:(1)发病6～12h,不适合行溶栓和PC I治疗的STE M I进展期患者;(2)年龄≥75岁,有严重的三支病变或左主干病变,梗死后36h内发生休克,并能在休克发生18h 内开始手术。