门诊病历质量监控与管理Word编辑

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(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

病历质量监控管理制度

病历质量监控管理制度一、目的和依据为了规范病历书写流程，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构的各级医务人员的病历书写和质量监控。

三、基本原则1.病历必须按照法律法规的规定进行书写，内容准确、完整、规范。

2.病历书写必须真实、客观、完整地反映患者的病情、治疗情况和医师的诊断、治疗决策等信息。

3.病历书写要注意保护患者的隐私，个人信息不可泄露。

4.病历书写要使用规范化的术语、格式和缩写，以确保病历的易读性和准确性。

5.病历书写要及时完成，不得拖延。

四、责任分工1.医院管理层负责确立病历质量监控制度，并制定相关政策和标准。

2.各科室负责监督和指导本科室医务人员病历书写的质量。

3.医务人员负责按照规定的要求进行病历书写，并配合病历质量监控的工作。

4.医务质量管理部门负责对病历进行质量抽查和监控，并提出改进建议。

五、病历书写质量监控措施1.抽查制度：医务质量管理部门每月随机抽查一定比例的病历，对抽查出的病历进行质量评估。

2.定期培训：医院定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写质量和规范化程度。

3.意见反馈：患者和家属可以通过医院的投诉渠道提出对病历质量的意见和建议，医院应及时回复和处理。

4.科室自查：各科室负责定期对本科室医务人员的病历进行自查，发现问题及时纠正。

5.专家评审：医务质量管理部门可以组织专家对病历进行定期评审，发现问题并提出改进建议。

六、病历质量监控结果处理1.对于病历质量合格的，予以表扬并记录在医务人员档案中，作为绩效考核的重要参考依据之一2.对于病历质量不合格的，医务质量管理部门应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行整改。

3.对于问题严重的病历，医务质量管理部门可以依法进行处罚，并报请医院管理层作出相应决定。

4.对于反馈意见建议的病历，医务质量管理部门应及时对患者和家属的意见进行回复，并尽量满足其合理需求。

七、病历质量监控数据统计分析医务质量管理部门应定期对病历质量监控数据进行统计和分析，发现问题和趋势，并向医院管理层提出改进建议。

门诊病历质量监控管理制度

门诊病历质量监控管理制度1. 目的和范围本制度旨在监控和管理门诊病历的质量，以确保医疗记录的准确性和完整性。

适用于所有门诊医疗机构和相关医务人员。

2. 定义- 门诊病历：指门诊医疗机构记录患者就诊情况、诊断、治疗计划和其他相关信息的文书记录。

- 质量监控：指对门诊病历进行评估、分析和监督，以识别问题并采取改进措施的过程。

- 管理制度：指通过规章制度和管理手段来保证医疗活动的安全性和质量。

3. 质量监控的内容- 病历书写规范：确保医务人员按照规定的格式和要求书写病历。

- 信息准确性：核实和验证病历中的诊断、治疗和药物信息的准确性。

- 完整性和一致性：确保病历中包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，并保证各项信息相互一致。

- 签名和审核：要求医务人员对病历进行签名，并进行病历审核。

- 问题发现和解决：及时发现和处理病历中的问题，采取相应的改进和纠正措施。

4. 监控和评估方法- 定期抽查：随机选取一定数量的病历进行抽查，并评估其质量。

- 自查和互查：医务人员可以自行检查病历，并相互交流和研究，发现问题并提出改进建议。

- 外部评估：邀请外部专家对门诊病历进行评估和审核。

5. 管理措施- 培训和教育：定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历写作能力。

- 激励机制：建立奖惩制度，激励医务人员积极参与病历质量监控和改进。

- 审核制度：设立专门的审核部门或委员会，负责对病历进行审核和监督。

- 反馈和改进：定期向医务人员反馈病历质量监控结果，并采取相应的改进措施。

6. 法律责任对于故意篡改病历、隐瞒或故意误报相关信息的行为，将依法追究责任。

7. 附则本制度根据法律法规和相关规定制定，并根据实际情况进行调整和完善。

病历质量监控管理制度[1]

病历质量监控管理制度[1]病历质量监控管理制度一、目的和背景为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和安全性，我们制定了病历质量监控管理制度。

此制度的目标是建立一套完善的病历质量监控体系，对医疗行为进行评价和监督，促进医疗服务的质量提升。

病历是医务人员诊断、治疗和管理患者的重要文件，对医疗结果和医事纠纷的解决具有重要意义。

因此，促进病历质量的监控和管理成为医疗机构不可或缺的一环。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有的门诊、急诊、住院患者的病历。

三、病历质量监控内容1. 诊断准确性监控：对医生的临床诊断进行监控，通过内部评估工作组和专家评审进行验证。

2. 用药合理性监控：对药品的规范使用情况进行监控，遵循医保目录和使用安全药物。

3. 手术操作标准性监控：对手术操作的安全性和规范性进行监控，确保手术过程符合标准操作。

4. 护理质量监控：对护士对患者的护理行为进行监控，确保护理措施的规范性和有效性。

5. 治疗效果评估：对治疗措施的效果进行监控，通过随访和复查判断疗效。

四、病历质量监控流程1. 数据收集：医疗机构通过电子病历系统或纸质病历统计表收集病历相关数据，包括病案首页、住院志、手术记录、检验报告等。

2. 数据分析：医务科室负责对收集到的数据进行分析和整理，发现问题和异常。

3. 疑点评审：医务科室将发现的问题和异常提交给医疗质量管理科，由医疗质量管理科组织专家进行疑点评审。

4. 通报问题：医疗质量管理科将评审结果通报给相关科室负责人，要求整改。

5. 整改措施：相关科室负责人制定整改措施，并报告医疗质量管理科，跟进整改情况。

6. 效果评估：医疗质量管理科对整改效果进行评估，确保问题得到解决。

五、病历质量监控管理责任分工1. 医疗质量管理科：负责病历质量监控管理工作的协调组织和推进，负责与医务科室的沟通，并牵头组织疑点评审。

2. 医务科室：负责数据收集、分析和整改工作，保证病历质量监控工作的有效开展。

3. 相关科室负责人：负责制定整改措施，并跟进整改进展情况。

门诊病历质量监控与管理

门诊病历质量监控与管理刘波随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。

门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。

它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。

在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。

1存在问题思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。

病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。

门诊病历是由医师边看病人边书写的。

从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。

门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。

门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。

以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。

鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。

病历书写问题医患双方的责任、权利和义务。

不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。

鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。

可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。

所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。

是医生保护自己的重要举措。

医生应给予高度重视。

此明确新的诊疗方案。

这并非是按以前药物的简单重复开方。

患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。

这一点需要医师共识。

复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。

体征未作记录或记录不全。

很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。

2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。

所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。

各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。

诊所病历质量监控管理制度

诊所病历质量监控管理制度
简介
本文档旨在制定诊所病历质量监控管理制度，以确保诊所病历的准确性和完整性，保障医疗服务的质量和安全。

监控目标
1. 提高诊所病历的质量和准确性；
2. 防止病历造假、篡改和遗漏等违规行为；
3. 保护患者权益和诊所声誉；
4. 提升医疗服务的质量和安全。

监控措施
1. 定期开展内部审核：由专门的质控人员对病历进行抽查，确保病历符合规范要求；
2. 强化培训和教育：定期组织病历书写培训，提升医务人员的专业水平和病历质量意识；
3. 规范病历书写要求：明确要求医务人员按照规定的格式和内容书写病历，确保病历的准确性和完整性；
4. 实施病历检查制度：建立病历复核机制，对病历进行复核和整理，发现问题及时纠正；
5. 应用电子病历系统：引入电子病历系统，提高病历的可追溯性和存储安全性。

监控结果处理
1. 检查结果反馈：将监控结果及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进措施；
2. 教育提醒和警示：对病历质量存在问题的医务人员进行必要的教育提醒和警示，引导其提高病历书写质量；
3. 纠正措施落实：对存在问题的病历进行纠正，并对违规行为进行相应的处理；
4. 监控报告和汇总：定期制作监控报告和汇总，对病历质量进行全面评估和总结。

监控周期
本制度将每年定期进行病历质量监控，确保监控的连续性和有效性。

以上为诊所病历质量监控管理制度的主要内容，为了保证医疗服务的质量和安全，每位医务人员都应严格按照制度要求履行病历书写和监控的义务。

门诊病历管理制度范文

门诊病历管理制度范文一、前言为加强门诊病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门诊病历管理制度。

本制度适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作，旨在规范医务人员行为，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理1. 门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。

2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。

电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全；纸质病历应放置在专门的病历柜内，由专人负责管理。

3. 病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能，确保病历的安全保存。

4. 病历管理人员应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和准确性。

5. 严禁任何人非法篡改、销毁、泄露病历信息，一经发现，依法依规严肃处理。

6. 医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历的及时归档、准确查找和快速提取。

7. 对于患者要求查阅、复制病历的，应按照相关规定及时提供便利，并做好相关记录。

8. 病历保存管理工作的考核纳入医院质量管理体系，定期对医务人员进行培训和考核，提高病历管理水平。

三、病历书写1. 病历书写要求a. 书写内容应真实、准确、完整、规范，不得有遗漏、虚构和涂改。

b. 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，字迹工整，不得使用铅笔、圆珠笔。

c. 病历书写应采用医学专业术语，通俗易懂，避免使用地方性或行业性较强的词汇。

d. 医务人员应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

2. 病历书写内容a. 初诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。

b. 复诊病历应包括患者基本信息、就诊记录、病情变化、治疗效果、调整治疗方案等。

四、病历归档管理1. 归档流程a. 门诊病历应在患者就诊结束后，由医务人员及时整理、归档。

b. 归档时应检查病历内容的完整性、准确性，确保无误后进行归档。

病历文档质量管理制度

病历文档质量管理制度1. 引言本文档旨在规范和管理医院病历文档的质量，确保病历文档的准确性、完整性和一致性。

病历文档质量的保证是医疗服务质量的关键因素之一，对于医院的正常运营和患者的获得满意的医疗服务具有重要意义。

2. 质量管理原则为了确保病历文档的质量，我们将遵循以下原则：2.1 准确性所有病历文档应准确记录患者的病情、诊断和医疗措施等相关信息。

医务人员在填写病历文档时应仔细核对患者的身份信息和医疗记录，确保信息的准确性。

2.2 完整性病历文档应包括患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等完整的内容。

医务人员在填写病历文档时应尽量详尽地记录相关信息，确保文档的完整性。

2.3 一致性医院内部所有病历文档的格式、规范和术语应保持一致，便于医务人员之间的交流和理解。

医务人员在填写病历文档时应遵循统一的格式和规范，使用统一的术语，确保一致性。

3. 质量管理措施为了实现病历文档质量的管理，我们将采取以下措施：3.1 培训与教育医务人员应接受与病历文档质量管理相关的培训与教育，提高他们的文档填写和管理能力。

医务人员应了解病历文档的重要性，掌握填写规范和准确性要求，提高写作水平和语言表达能力。

3.2 审核与监督医院应设立专门的医疗文书质量管理岗位，负责对病历文档进行定期审核和监督。

对于存在问题的病历文档，需要进行及时的修改和补充，确保病历文档的质量符合要求。

3.3 技术管理支持医院应采用信息化手段来管理病历文档，提高管理效率和信息安全性。

引入电子病历系统、文档管理系统等技术工具，便于文档的记录、查询和管理，避免传统纸质病历文档的丢失和损坏。

4. 质量监控与持续改进为了不断提高病历文档质量，我们将进行质量监控和持续改进。

定期开展病历文档的质量评估，发现问题并采取相应的改进措施。

通过总结经验和分享最佳实践，不断提升病历文档的质量水平。

5. 结论通过制定和实施病历文档质量管理制度，我们能够更好地管理和控制病历文档的质量，提高医院的服务质量，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。

门诊病例质控制度模板

门诊病例质控制度模板一、总则第一条为了提高门诊病例质量，规范病例书写和管理，保障医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有门诊病例的书写、审核、归档和管理。

第三条门诊病例质控工作应当遵循科学性、规范性、完整性、真实性和保密性原则。

二、组织机构第四条成立门诊病例质控小组，由医务科、临床科室、护理部门等相关人员组成。

质控小组负责对门诊病例质量进行监督、检查和评价。

第五条门诊病例质控小组设组长一名，副组长一名，成员若干。

组长由医务科负责人担任，副组长由临床科室和护理部门负责人担任。

三、病例书写要求第六条门诊病例书写应当遵循国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和本院病例书写规范，确保病例内容的完整性、准确性和连续性。

第七条门诊病例应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、专科情况、辅助检查结果、诊断、治疗方案及用药等内容。

第八条门诊病例书写应当使用规范的医学名词和术语，字迹工整，表述清晰，层次分明，逻辑性强。

第九条门诊病例应当及时书写，并在诊疗过程中及时更新，确保病例内容的真实性和时效性。

四、病例审核与归档第十条门诊病例应当由经治医师审核，确认无误后签字。

质控小组成员对病例进行定期或不定期审核，对不符合规范的病例提出整改意见，并督促整改。

第十一条门诊病例归档工作由医务科负责，质控小组对归档病例进行抽查，确保病例归档的及时性、完整性和规范性。

五、质量控制与持续改进第十二条质控小组定期对门诊病例质量进行评估，分析病例质量存在的问题，提出改进措施，并组织实施。

第十三条医务科应当组织相关科室开展病例质量培训，提高医务人员病例书写能力，提升病例质量。

第十四条质控小组应当对病例质量进行持续监控，对改进措施的实施效果进行评估，确保病例质量的持续提升。

六、考核与奖惩第十五条医务科应当将病例质量纳入医务人员绩效考核体系，对病例质量合格的医务人员给予奖励，对病例质量不合格的医务人员给予处罚。

病历质量监控管理制度

病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度是医疗机构为了提高病历质量并保障医疗服务的规范性、安全性和可靠性而制定的一项管理制度。

本文将从制度目的、监控内容、监控要求以及监控措施等方面进行探讨。

一、制度目的病历作为医疗行为记录的重要依据，对医疗质量的评估和监控具有重要意义。

病历质量监控管理制度的目的在于规范和提升病历质量，确保医疗服务的可追溯性、统一性和准确性。

通过监控和评估病历质量，能够及时发现问题并采取相应措施，提高医疗质量，保障患者的权益和安全。

二、监控内容1. 病历书写规范性病历的书写规范性是保证医疗质量的基础要求。

监控人员需对病历进行审核，确保信息的完整、准确和合理性。

例如，病历应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、辅助检查、医嘱等内容，并按照统一的格式和要求进行书写。

2. 诊断与治疗计划的准确性病历中的诊断和治疗计划对后续医疗服务具有指导性作用，因此需要进行监控。

监控人员应对病历中的诊断是否准确和治疗计划是否合理进行评估，以确保医疗过程的科学性和安全性。

3. 医嘱执行情况医嘱的正确执行是医疗服务的关键环节之一。

病历质量监控管理制度需对医嘱的执行情况进行监控，包括是否按时执行、执行结果是否符合预期等，以确保患者获得及时、恰当的治疗。

4. 病历修改和追加的规范性病历修改和追加是医疗行为中的重要环节，必须符合相关规定和流程。

对于病历的修改和追加，监控人员应对是否经过审批、修改和追加的内容是否规范进行监控。

三、监控要求1. 定期开展监控评估医疗机构应设立专门的病历质量监控小组，定期对病历质量进行监控评估。

监控频次和时间间隔可根据实际情况确定，但最好能保证每月至少进行一次监控评估。

2. 制定监控标准和评估指标医疗机构应根据相关法规和标准，制定病历质量的监控标准和评估指标。

监控标准和指标应明确、具体，并符合实际操作情况。

3. 形成监控报告并提出改进建议监控小组应定期形成监控报告，并提出改进建议。

浅谈门诊病历质量监控与管理

浅谈门诊病历质量监控与管理作者：暂无来源：《经营者》 2018年第1期门诊病历是对诊治过程的记录与总结，是医患双方最基本、最全面的医疗信息。

另外，病历在提升医疗水平、开展医学研究等方面都具有一定的参考价值。

同时，在处理医疗纠纷的过程中，门诊病历是最具权威性的法律依据，保障医患双方的合法权益不受侵害。

但是，目前大多数医院对门诊病历质量监控与管理工作并没有给予足够的重视，给医院的健康发展造成了极大的阻碍。

今后，医院门诊务必将提升病历质量监控与管理水平作为一项重要课题。

一、门诊病历质量监控与管理工作中存在的问题（一）对门诊病历的重要性缺乏认识目前，很多医院门诊对于病历的重要作用缺乏足够的认识。

认为诊疗结束之后，病历就不再具有留存价值了，忽略了它在医院科研、医疗纠纷、加强管理等方面的重要作用，因此对于门诊病历的管理不重视。

形成病历之初，是患者在门诊挂号时领取一本诊疗手册，当医师对患者完成诊疗之后，诊疗手册便由患者自行管理了，而绝大多数医生不会对其进行备份管理。

即使有少数医院对这本诊疗手册进行了备份留存，但在管理上却很混乱，缺乏统一规范的操作标准，查阅起来难度很大。

在这种情况下，一旦发生了医疗纠纷，在划分法律责任时医院将难以拿出有力证据。

（二）患者妥善保管门诊病历的意识淡薄患者只要在门诊挂号，便会得到一本诊疗手册。

在整个诊疗的过程中，这本手册都由患者自行保存。

患者每次就诊，医生都会在诊疗手册上记录，形成患者病历。

但是，大多数患者在妥善保管病历方面意识淡薄，随着诊疗手册的反复使用，极易发生丢失或损坏的情况。

一旦发生上述情况，一方面在患者复诊时医生很难对其病情发展作出准确诊断，影响治疗效果；另一方面，给医疗纠纷带来了很大的风险隐患。

（三）尚未建立起规范的门诊档案管理体系目前，医院门诊对于患者病历尚未建立起科学有效的管理体系。

在病历管理工作中，只是简单将其备份留存而已，存档时缺乏规范统一的操作标准，无法形成分门别类的网络化管理。

(word完整版)病历质量控制方案

(word完整版)病历质量控制方案
病历质量控制方案
病历质量是三甲评审及降低医疗纠纷的重要环节.提高病历质量是一项长期复杂的工作。

病历质量的提高主要在于科室的监控，检查只是一种促进。

而每位医务人员的责任心是提高病历质量的基础。

为此经科室核心小组讨论研究，决定了我科的病历质量控制总体方案。

希望通过以下措施力图使我科病历质量有明显改善，以迎接三甲顺利评审。

方案如下：
1、我科在6~7月份扎实组织医护人员学习新版的《卫生部修订病历书写基本规范》并定期检查环节病历质量，从病历检查中体现《基本规范》落实情况。

2、医院已组织我院各科室医务人员进行病历书写规范培训,力争使全院病历质量标准统一化.已督促科内人员落实，我科室病案质量管理小组成员将按统一标准进行严格病历质控。

3、我科将继续分次进行住院及实习医师病历书写培训。

4、我科将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到医师人人过关。

5、病案管理小组定期对出院病历进行抽查，查出问题将按照科室已经制定的处罚制度处罚。

6、根据院级医疗质量监控（包括业务院长查房、医教科查房、医疗质量通报内容等），继续定期组织科内人员进行学习、整改，以督察、提高病历质量。

7、我科将继续组织学习医疗核心制度,以病历检查的方式，检查医疗核心制度是否一一落实到实处。

门诊病历质量控制管理制度

16.2医院应与外部评审机构保持良好沟通，及时了解评审标准和要求，确保病历质量控制工作与国家及行业标准接轨。
16.3医院应根据外部评审结果，认真整改，不断提升病历质量，提高医疗服务整体水平。
十七、应急预案
17.1医院应制定门诊病历质量控制应急预案，针对可能出现的突发事件，明确应急处理流程和责任人。
17.2应急预案应包括病历数据备份、系统故障恢复、病历安全事件处理等内容，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
8.2医院应定期对门诊病历质量控制工作进行评估，查找薄弱环节，制定整改计划，不断提升病历质量。
8.3医院应鼓励患者及家属参与病历质量监督，积极听取意见和建议，持续优化医疗服务。
九、信息管理
9.1医院应充分利用信息化手段，提高门诊病历管理的效率和质量，确保病历信息安全。
9.2医院应建立门诊病历电子信息管理系统，实现病历的电子化、网络化，方便医务人员查阅、统计和分析。
十二、考核与激励机制
12.1医院应建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核，作为评优评先、职称晋升的重要依据。
12.2对病历质量控制工作中表现突出的个人或团队，医院应给予表彰和奖励，激发医务人员参与病历质量管理的积极性。
12.3对病历质量不合格的医务人员，医院应视情况给予通报批评、经制管理制度的建立和实施，是提高医疗服务质量、保障患者权益的重要举措。全体医务人员应共同努力，持续改进，确保病历质量控制工作落到实处，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
（全文结束）
六、质量控制指标
6.1医院应制定门诊病历质量控制指标，包括但不限于病历书写及时率、病历完整率、病历合格率等，以量化数据评价病历质量。
6.2医院应定期对门诊病历质量控制指标进行统计分析，及时发现问题，制定改进措施，提高病历整体质量。

完整word版本门诊病历检查管理方案规定

完好word版本门诊病历检查管理方案规定门诊病历检查管理规定为增强门诊病历质量管理及质量连续改良，增强门诊病历书写、看管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院供给资料依照，联合医院当前实质，特拟订本规定。

一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评论、报告等工作全面负责。

每个月对门诊病历书写质量问题提出整顿举措，责任落实到各详细科室、责任科室科主任。

二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评论、问题整顿等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》四、门诊病历检查形式门诊病历检查采纳按期检查和随机抽查相联合方式。

（一）门诊病历按期检查1、每周检查门诊病历1-2 次，每次检查各科室门诊病历（ 2013 年版）为标准。

5-10 份，登记缺点、不合格、未写门诊病历、初选优异的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，实时通知科室在后续工作中整顿。

（二）随机抽查门诊病历1、依占有关要求，医务科不按期组织有关专家组随机抽查门诊病历书写质量。

五、门诊病历检查结果分类（一）合格门诊病历、初选优异门诊病历（二）缺点、不合格、未写门门诊病历六、门诊病历检查结果处分1、门诊部与医务科对门诊病历检查状况及上司部门检查结果，依据详细状况在院周会、医院内网或医院大厅宣布。

不合格门诊病历的前十位进行排序宣布，对初选优异门诊病历等的前十位进行排序宣布、夸奖。

2、特别未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。

附则1、各科主任实时达成对本科室门诊病历按期的检查、登记。

2、本规定由医务科负责解说、订正，本规定未尽事宜由医务科研究解决。

3、本规定自下发之日履行。

门诊病历质量监控与管理精选版

门诊病历质量监控与管理Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】门诊病历质量监控与管理随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。

门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。

它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。

在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。

1存在问题1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。

病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。

门诊病历是由医师边看病人边书写的。

从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。

门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。

门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。

以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。

鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。

1.2病历书写问题医患双方的责任、权利和义务。

不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。

鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。

可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。

所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。

是医生保护自己的重要举措。

医生应给予高度重视。

此明确新的诊疗方案。

这并非是按以前药物的简单重复开方。

患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。

这一点需要医师共识。

复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。

体征未作记录或记录不全。

很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。

2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。

门诊病人病历管理制度范本

门诊病人病历管理制度范本第一章总则第一条根据医疗法规、政策要求及我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊部门病历的管理工作。

第三条门诊部门病历管理应严格遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗质量管理要求。

第四条门诊部门病历管理应坚持“保密、规范、及时、完整”的原则。

第五条病历管理工作为门诊部门全体医务人员的共同责任。

第六条本制度由门诊部门负责人负责解释并执行。

第二章病历的建立、保存及销毁第七条门诊部门医生应根据国家卫生部门规定和本院数据管理办法的规定，对门诊病人建立病历。

第八条门诊部门医生应在患者进行初诊及复诊时，建立或进行病历记录。

第九条病历应按规定格式填写，病历内容应真实、完整。

第十条病历应及时整理归档，保持病历的准确性和完整性。

第十一条病历应根据规定进行保存，并按规定审查销毁。

第十二条病历应按规定归档保存时间后，按规定销毁。

第三章病历的管理和使用第十三条门诊医生须在病历中如实记录患者基本信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗以及门诊医嘱等内容。

第十四条门诊医生在处理门诊患者病历时，应严格遵守相关法律法规，严格保护患者隐私，确保病历内容的真实性和准确性。

第十五条患者要求查看自己的医疗记录时，医务人员应给予相应答复和协助。

第十六条门诊医生可根据患者病历内容，对患者进行合理治疗，并告知患者。

第十七条门诊部门医务人员在处理患者病历时，应本着负责任的原则进行操作，并做好信息安全工作。

第四章病历的传递与保管第十八条门诊部门医务人员不得私自带出病历材料，不得泄露患者隐私信息。

第十九条病历应妥善保管，确保病历不被外界非法取用。

第二十条需要传递病历时，应通过规定的程序进行传递，并在传递过程中保证病历的安全性。

第二十一条门诊部门医务人员不得随意修、删、增患者病历内容，如需修改，应按规定程序进行。

第五章病历的统计汇总及质量控制第二十二条门诊医务人员应按照院内规定要求，对门诊病历进行统计汇总，并定期进行质量评价。

门诊病历质量监控制度范本

一、指导思想为提高门诊病历质量，确保医疗安全，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、制度目标1. 规范门诊病历书写，提高病历质量；2. 加强门诊病历质量管理，降低医疗风险；3. 促进医疗服务规范化、标准化。

三、组织架构1. 成立门诊病历质量监控小组，负责门诊病历质量监控工作的组织实施和监督管理；2. 小组由医务科、护理部、质控科等部门负责人及部分具有丰富临床经验的医师组成；3. 小组成员职责明确，定期召开会议，研究解决门诊病历质量监控中的问题。

四、制度内容1. 门诊病历书写规范（1）医师接诊患者时，应详细询问病史、体格检查，并按照《病历管理规范》要求，认真、客观、准确、完整地书写病历；（2）病历书写应使用规范术语，避免使用模糊不清、不规范的语言；（3）病历书写应按时完成，确保病历完整性。

2. 门诊病历质量监控（1）定期开展病历质量检查，包括病历书写规范、诊断准确率、治疗合理性和医疗文书质量等方面；（2）对病历质量进行检查的人员应具备一定的临床经验和病历质量评价能力；（3）对检查中发现的问题，及时反馈给相关医师，要求其进行整改。

3. 门诊病历质量评价（1）设立门诊病历质量评价标准，包括病历书写规范、诊断准确率、治疗合理性和医疗文书质量等方面；（2）对医师的门诊病历质量进行评价，并将其纳入医师考核体系；（3）对病历质量评价结果进行统计分析，为医院管理提供依据。

4. 门诊病历质量改进（1）针对检查中发现的问题，制定改进措施，并跟踪落实；（2）加强医师培训，提高病历书写质量；（3）完善门诊病历质量监控机制，确保病历质量持续提升。

五、实施与监督1. 本制度自发布之日起施行，各部门应认真贯彻执行；2. 医院对门诊病历质量监控工作实行定期检查、考核，确保制度落实到位；3. 对违反本制度规定的行为，依法依规进行处理。

六、附则1. 本制度由门诊病历质量监控小组负责解释；2. 本制度如与国家法律法规及政策规定相抵触，以国家法律法规及政策规定为准。