门诊病历质量监控与管理Word编辑

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(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点

一、病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论

记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：

将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：

根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

医院病历质量控制及评价

WORD 格式整理

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、

住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

徐春友韩仲阁李运娟顾天华唐艳雪张子成孙成然王冬林李瑞英

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例( 甲类

手术) 应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或主治医

师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床

专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将

不足

之处反馈给临床医师及科主任, 在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历( 包括门诊病

历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、

2021年门诊病历管理相关规定

The secret of competitive advantage is innovation, which is more so now than at any time in history.同学互助

一起进步（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）

门诊病历管理相关规定

门诊病历管理规定

(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊

病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

(完整word版)病历书写基本规范与管理制度

病历书写制度

1、总则

⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。

⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。

⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。

2、病历书写基本要求

⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。

⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。

⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。

⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。

⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。

⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。

附属一医院门诊病历书写要求标准范本

编号：QC/RE-KA8667

附属一医院门诊病历书写要求标

准范本

In the collective, in order to make all behaviors have rules and regulations, all people abide by the unified norms, so that each group can play the highest role and create the maximum value.

（管理规范示范文本）

编订：________________________

审批：________________________

工作单位：________________________

附属一医院门诊病历书写要求标准范本

使用指南：本管理规范文件适合在集体中为使所有行为都有章可偱，所有人都共同遵守统一的规范，最终创造高效公平公开的的环境，使每个小组发挥的作用最高值与创造的价值最大化。文件可用word 任意修改，可根据自己的情况编辑。

附属一医院门诊病历书写要求：

(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业

1·病历管理制度的注意事项(20xx-11-04)

2.籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

医院病历质量控制制度

引言概述：

医院病历是医疗过程中重要的文书记录，对于医疗质量和医疗纠纷的解决起着

至关重要的作用。为了确保医院病历的质量和准确性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。本文将从五个方面，即病历书写规范、病历审核制度、病历归档管理、病历质量评估和病历培训与教育，详细阐述医院病历质量控制制度的相关内容。

一、病历书写规范：

1.1 医务人员应按照规定的格式填写病历，包括患者基本信息、主诉、病史、

体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

1.2 病历中的文字应准确、清晰、完整，并使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。

1.3 医务人员应及时记录病情变化和治疗效果，确保病历的连贯性和完整性。

二、病历审核制度：

2.1 医院应设立专门的病历审核部门或委员会，由经验丰富的医务人员组成，

负责对病历进行审核。

2.2 病历审核应包括对病历的完整性、准确性、合理性和合规性进行检查，确

保病历符合法律法规和医疗规范要求。

2.3 审核结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和追踪。

三、病历归档管理：

3.1 医院应建立科学的病历归档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。

3.2 病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类归档，并采用数字化管理方式，避免病历的遗失和损坏。

3.3 病历的归档管理人员应定期进行病历的整理、清点和备份，确保病历的完整性和可靠性。

四、病历质量评估：

4.1 医院应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、审核制度和归档管理进行评估和改进。

4.2 评估结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的环节进行改进和培训。

（完整word版）病案管理规范

病案管理规范

一、住院病案管理规范

1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理

2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗

记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：

2.2.1 体温单；（按日期先后到排）

2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)

2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)

2.2.4 入院病历；

2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；

2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手

术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；

2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；

2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI 等）；

2.2.10 超声检查报告单；

2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；

2.2.12 心电图报告单；

2.2.13 病理检查报告单；

2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；

(word完整版)中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新

初诊记录

姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。

辅助检查：

血常规：RBC4。5×1012/L WBC2.98×1010/L

辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝胃不和

西医诊断:1、急性胃炎

2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克

香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克

吴茱萸4克黄连6克甘草6克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科 2017-8—27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

(完整word版)病案管理工作制度及流程

榆林市第一医院病案管理工作制度及流程

一、病案管理工作制度

1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。

2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。

3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。

4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。

5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。

6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。

门诊病历管理规定范文

一、总则

1.1 目的

门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。

1.2 适用范围

本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。

1.3 定义

1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。

1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。

二、病历书写要求

2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。

2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。

2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。

2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。

三、病历管理

3.1 病历保存

3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。

3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。

3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。

3.2 病历查阅

3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。

3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。

医疗质量管理规定汇编精编WORD版

医疗质量管理规定汇编精编W O R D版

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成安县中医院

门诊处方及用药管理制度

一、门诊处方制度

(一)处方标准与处方领取、保管制度

1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

2.处方颜色

（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。

（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。

（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。

（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。

3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。

4.处方领取与保管、销毁：

（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。

（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库

领取。

（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

电子病历（可编辑修改word版）

电⼦病历（可编辑修改word版）

总则

第⼀条为规范医疗机构电⼦病历建⽴和管理，维护医患双⽅合法权益，根据卫⽣部《呆在你病历基本规范（试⾏）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第⼆条本实施细则适⽤于在贵州省内的医疗机构电⼦病历的建⽴、使⽤、保存和管理。

第三条电⼦病历是指医务⼈员在医疗过程中，使⽤计算机信息系统⽣成的⽂字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医

疗记录，是病历的⼀种记录形式。使⽤⽂字、图形、影像等处理软件编辑、打印

的病历⽂档，不属于本细则所称的电⼦病历。

第四条电⼦病历系统是指医院内部⽀持电⼦病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫⽣服务提供信息处理和智能华服务功能的⼀套计算机信息系统。⼀切与换⿊恶医疗、保

健相关的技术阿难信息系统产⽣数据都应纳⼊电⼦病历。电⼦病历系统的建⽴应

当瞒住⼯作需要，遵循医疗⼯作流程，保障医疗质量和医疗安全。

实施电⼦病历基本条件

第五条建⽴电⼦病历系统应当具备以下条件：

（⼀）具有专门的还礼部门和⼈员，负责电⼦病历系统的建⽴、运⾏和维护。

（⼆）电⼦病历系统具有独⽴的服务器，备份服务器，由条件的医院快建⽴时间？服务器。

（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。

第六条建⽴和健全电⼦病历使⽤的相关制度和规程，包括⼈员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条电⼦病历系统具备健全的应⽤⽇志和系统⽇志的管理机制，所有⽇志保留不少于

90 天。

第⼋条电⼦病历系统运⾏应当符合以下要求：

（⼀）具备保障电⼦病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建⽴信息系统灭备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电⼦病

门诊病历管理规定模版

门诊病历是医疗机构对患者诊疗过程和结果进行记录和管理的重要手段，对于医疗事故的防范、诊疗质量的提高以及与患者的交流与沟通都具有重要意义。为了规范门诊病历管理工作，下面给出一份门诊病历管理规定模版，以下是具体内容。

一、总则

门诊病历管理规定适用于各级各类医疗机构的门诊病历管理工作，旨在确保门诊病历的规范记录、准确保存和科学利用，提高医疗质量，保障医患双方的权益。

二、门诊病历的定义

门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊疗过程和结果的记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方、医嘱、病程记录等内容。

三、门诊病历的保密与查阅

1. 门诊病历属于患者的隐私信息，医务人员应严格保密，不得私自泄露或非法传播。

2. 患者有权查看自己的门诊病历，可以提出书面申请，医务人员应及时予以满足。

3. 除患者本人和法定代理人外，未经患者授权，任何人员不得查阅门诊病历。

4. 医务人员需要查阅门诊病历的情况，应经过相关部门的批准，并按照相关规定进行操作。

四、门诊病历的填写

1. 门诊病历应由医务人员按照规定格式和要求进行填写，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方、医嘱等内容。

2. 门诊医生应与患者进行面对面的交流，全面了解患者的病情，准确记录病历内容。

3. 门诊医生应使用规范的医学术语和符号进行记录，不得使用模糊、隐晦、冷僻的语言。

4. 门诊病历中的各项内容应准确、清晰、完整，不允许出现涂改、划线等痕迹。

五、门诊病历的归档与保存

1. 门诊病历应按照患者的身份标识进行归档，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等信息。

病历质量监控、评价、反馈制度MicrosoftWord文档

第一篇：病历质量监控、评价、反馈制度 Microsoft Word 文档射人医发[2012]10号

射洪县人民医院

关于印发医疗质量管理相关制度的通知各科室：

《射洪县人民医院病历质量监控、评价、反馈制度》和《射洪县人民医院医疗质量管理制度》已经党政工联席会议研究通过，现印发你们，请组织学习，认真落实，确保我院创建工作全面完成。

附：射洪县人民医院病历质量监控、评价、反馈制度

二〇一二年一月三十日

附件

射洪县人民医院

病历质量监控、评价、反馈制度

病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

一.运行病历评审

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的

门诊电子病历操作文档

门诊电子病历操作说明

一．如何建立标准模板

(一)建立模板的目的

为了规划化和标准化门诊电子病历的初诊及复诊书写风格而建立的一整套电

子文档，其本身就是一份完整的门诊空白病历，其内容根医院的需要而制定，

可以自由建立任何风格的电子文档，一般建议采用A5的标准纸张，因为要与

门诊的电子处方及门诊电子申请单相兼容。以下所示的就是一套初诊和复诊的

电子文档：

1.初诊模板

2.复诊模板

（二）建立标准模板的操作

1.模板管理

1.打开主菜单下的知识库管理再选择病历模板维护，将显示如下界面：

2.用鼠标选择标准模板的节点，系统会将门诊的各个科室全部显示出来，现以妇产科为例建立标准模板。其它科室也可以建立标准模板，但如果与妇产科的相同，那么可以将妇产科的标准模板导入即可，也可以将模板导入后再作相应的改动，成为本科室的标准模板。

3在主界面的右侧空白处右击鼠标,将会显示快捷菜单，选新建模板即可

系统会打开新建模板的界面，如下图示

2.病历设计

现在要进行的工作就是按病历本上的内容将初诊或复诊的文字格式先输入到电子文档中或者从Word 、记事本中粘贴过来也可以，稍候再进行下一步的调整。

在调整的重点就是建立关键字

建立关键字的目的就是为了使用门诊电子文档能够智能化的接受数据库的某些字段（数据敏感功能），如病人姓名、性别等基本信息，或者指定某些自动对应位置填写的内容如主诉、现病史、初步诊断等，再或者是为了可以选择某些病情的轻重程度如宫颈炎I、II、III，已产，未产等，可以进行选择的关键字。

目前在应用中有以下四种类型的关键字比较常用

1.数据库自动刷新关键字的建立（添加关键字）

(完整word版)医院医疗质量关键环节、重点部门的管理与措施

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医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

医疗质量关键环节管理标准与措施

一、急危重患者质量安全管理标准及措施

（一）标准：

（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

（2）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

（5）紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外

科医师主刀。

（6）急危重病员抢救成功率≥80%。

（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（二）措施：

（1）认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

（2）为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

（3）急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

（4）参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。