冠脉病变分型
冠脉病变分级
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征A型病变B型病变C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。
）中度成角（＞45。
但＜90。
）严重成角（＞90。
）病变外形管壁光滑管壁不规则————钙化程度无或轻度中重度————闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月病变部位非开口部开口部————分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支血栓形成无有————静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变成功率＞85% 60%-85% ＜60%危险性低中等高近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。
目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
表2 病变的危险度分级低危险中危险高危险孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）对成性病变偏心病变瘤样扩张非成角病变中度成角（＞45。
但＜90。
）重度成角（＞90。
）近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变三、心肌梗死溶栓试验血流分级即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
冠脉病变的分类
冠脉病变的分类
冠脉病变在造影上我们常常用轻中重来区别狭窄的程度，或用局限性、弥漫性（病变长度＞20mm）、串联病变来分型。
冠心病患者的预后，主要决定因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能，稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但如果发生急性心肌梗死，或者是猝死，生存率就会下降，有室性心律失常，或者是传导阻滞，患者的预后比较差，合并糖尿病患者预后明显差于无糖尿病的患者。
冠心病由于病因无法根除，因此无法真正治愈，而且还可能会反复发作，进行性加重。
冠状动脉造影基本方法及病变分析-文档资料
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冠状动脉造影的基本方法及病变分析
猪尾巴造影导管示意图
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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冠状动脉造影的基本方法及病变分析
左室造影猪尾巴造影导管操作示意图
右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管， 使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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冠状动脉造影的基本方法及病变分析
观察动脉压力至关重要
正常
左室化
嵌顿
必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损伤冠 脉和栓塞
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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冠状动脉造影的基本方法及病变分析
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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冠状动脉造影的基本方法及病变分析
常用投照角度
RAO (右前斜位): 增强器在病人的右上方
LAO (左前斜位): 增强器在病人的左上方
CRANIAL(头位): 增强器靠近病人的头部
CAUDAL(脚位): 增强器靠近病人的足部
LATERAL(侧位): 增强器在病人的侧面
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
冠状动脉造影适应证
1. 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者
2. 不稳定心绞痛患者
3. 急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导 阻滞患者）
4. 非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病或已知罹患冠心病）
5. 瓣膜疾病患者
胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心分析
急性冠脉综合症
聊城市中医医院心内科
急性冠脉综合症
第22页
心肌梗死临床表现
全身症状
主要因为坏死物质吸收引发 梗死后24へ48h出现 发烧 38℃左右，
如>39℃ 考虑合并感染 WBC增加，血沉加紧
聊城市中医医院心内科
急性冠脉综合症
第23页
心肌梗死临床表现
胃肠道症状
表现为 原因
恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气 呃逆 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足
心肌梗死
连续严重缺血达1小时以上， 即可发生心肌梗死
聊城市中医医院心内科
急性冠脉综合症
第12页
心肌梗死病理：
冠脉闭塞致供给区域心肌梗死 左前降支（Left anterior descending branch LAD）
左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳 头肌 右冠状动脉（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占优势时），后间隔、右室、窦 房结和房室结 左冠状动脉盘旋支（Left circumflex LCx） 左室高侧壁、膈面（左冠占优势时）左房、窦房结 左冠状动脉主干（Left main coronay LM） 左室广泛梗死 单纯右室和心房梗死少见。
WBC ↑ ESR ↑
聊城市中医医院心内科
急性冠脉综合症
第50页
心肌梗死试验室检验
血清肌凝蛋白轻链或重链
增高，常于发病3小时内升高，连续时间长， 关于其诊疗和预后意义试验当前正进行之中
聊城市中医医院心内科
急性冠脉综合症
第51页
心肌梗死试验室检验
肌钙蛋白I或T （cTnI、cTnT）
3-12小时升高,cTnI连续5-10天，cTnT连续5-14天
冠脉病变分型标准
冠脉病变分型标准一、冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度是评估冠脉病变严重程度的主要指标，根据冠状动脉造影结果进行量化评估。
根据加拿大心脏协会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）的分级标准，将冠脉狭窄程度分为四级：1. 无狭窄：冠脉管腔无狭窄，正常或小于25%狭窄。
2. 轻度狭窄：冠脉管腔狭窄小于50%。
3. 中度狭窄：冠脉管腔狭窄介于50%至75%之间。
4. 严重狭窄：冠脉管腔狭窄大于75%。
二、病变数量病变数量是指冠脉存在病变的支数，单支病变指仅有一支冠脉受累，多支病变指两支或以上冠脉受累。
三、病变部位病变部位是指冠脉病变的具体位置，常见的病变部位包括左冠状动脉主干（LAD）、右冠状动脉主干（RCA）和左前降支（LAD）。
四、血管重建情况血管重建是指为改善缺血心肌的供血而采用的各种血管重建措施，包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术（CABG）等。
血管重建情况对评估冠脉病变严重程度及预后有重要意义。
五、心肌缺血程度心肌缺血程度是指心肌缺血的范围、程度及对心肌功能的影响程度。
心肌缺血程度的评估对于制定治疗方案及判断预后具有重要意义。
根据心电图、超声心动图等检查结果，可将心肌缺血程度分为三级：轻度、中度和重度。
六、心肌梗死病史心肌梗死是冠心病的严重并发症，也是评估冠脉病变严重程度的重要指标之一。
心肌梗死病史包括既往心肌梗死史、心肌梗死家族史等。
七、家族史家族史是指患者直系亲属中是否存在冠心病、心肌梗死等疾病。
家族史阳性者提示存在遗传因素在冠心病的发病中起重要作用，对评估患者预后有一定指导意义。
八、其他相关因素其他相关因素包括患者的年龄、性别、种族、生活习惯、合并症等。
这些因素可影响冠心病的发病风险及严重程度，对制定治疗方案及判断预后有一定指导意义。
冠脉病变分型
冠状动脉介入治疗的基本知识 2007-11-14 39健康网社区PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。
随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。
（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。
与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。
已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。
不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。
（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
二、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征 A型病变 B型病变 C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。
复杂冠脉病变
243/821 (29.6)
116/774 (15.0)
440/710 (62.0)
201/825 (24.4)
54.3 6 ±10.6
108/691 (15.6) 421/691 (60.9) 162/691 (23.4)
SYNTAX评分>12 (n=948)
62.6 6 ±11.676
546/854 (63.9)
216/850 (25.4)
99/796 (12.4)
368/717 (51.3)
192/854 (22.5)
56.1 6± 9.8
122/678 (18.0) 415/678 (61.2) 141/678 (20.8)
SYNTAX评分7-12 （n=825） 60.0 6± 11.7
左主干病变——难中之难： 约70%-80%左主干病变合并多支冠脉病变
Ragosta M. Curr Probl Cardiol,2015;40:93–126.
398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考
左主干病变与更高的支架血栓风险相关
左主干病变比例
P=0.022
7%
RR: 相对危险度；MI: 心肌梗死
SYNTAX>32是心血管事件和死亡增加的独立预测因子 • 死亡：HR=1.40 (1.21–1.62), P<0.001 • 心梗：HR=1.33 (1.19–1.49), P<0.001
Garg S, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:645–53
Sianos G, et al. EuroInterv.2005;1:219-227
冠脉病变及报告书写
溃疡及偏心病变
病变斑快偏向血管一侧
迂曲病变
严重钙化病变
钙化病变
血栓病变
夹层病变
次全闭塞
完全闭塞病变
SVG病变
分叉病变
分叉病变分型
分叉病变 — 铲雪效应
对吻球囊 Kissing Balloon
冠脉侧支循环
1. 冠脉间侧支循环：侧支来自同侧或对侧血管， 行逆行性供血
RCA 闭塞后的侧支循环
LAD 闭塞后的侧支循环
LCX 闭塞后的侧支循环
冠脉造影的局限性
1. 对冠脉病变狭窄评估的局限性 2. 对冠脉病变性质和形态学特征评估的局 限性 3. 指导介入治疗的局限性 4. 识别小血管病变时的局限性 5. 影响冠脉造影精影结果书写
2. 桥状侧支循环：侧支来自病变血管段（严重狭 窄或闭塞）的近端，行前向性供血 良好的侧支循环的供血相当于病变血管狭窄 90%
侧支循环分级
Rentrop 分级 0级：无 1级：勉强见侧支循环,心外膜血管不能显影 2级：部分侧支循环,造影剂进入,不能使靶 心外膜血管完全的显影 3级：完全灌注,心外膜血管完全显影
一级：正常直径 二级：轻度狭窄 三级：中度狭窄 四级：重度狭窄 五级：次全闭塞 六级：完全闭塞
无冠状动脉狭窄 狭窄小于30% 狭窄介于30%~50%间 狭窄介于50%~90%间 狭窄程度大于90% 管腔完全闭塞，无血流通过
冠状动脉造影结果判定 —狭窄形态特征
A型: 局限性 Discrete
AHA/ACC 狭窄病变分型
B型：管状病变 Tubular
冠脉病变分型
冠状动脉介入治疗的基本知识2007-11-14PCI 近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过 6 个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI 使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）3 级血流。
随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。
（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。
与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK CK-MB升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。
已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。
不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。
（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过 6 个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国ACC/AHA艮据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中 B 型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表 1 1988 年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AH）A 的冠状动脉病变分型病变特征 A 型病变 B 型病变C 型病变病变范围局限性，v 10mm管状，10-20mm弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（V 45。
分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。
T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。
Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。
但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。
应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。
不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。
Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。
与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。
造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。
SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。
但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。
Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。
陈氏分型处理冠状动脉分叉病变1例
陈氏分型处理冠状动脉分叉病变1例冠状动脉分叉病变的陈氏分型自提出以来已经被国内外广泛应用于指导临床治疗。
本研究依据陈氏分型对1例左主干远端三分叉病例进行分类，该病例属于分型中的Ⅱd类，根据陈氏分型对此类病变处理的指导原则，选择单支架Crossover为其成功实施了手术，提示陈氏分型不仅便于记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导意义，因此，科学地制订策略不仅能提高分叉病变的手术成功率和增强术者的信心，而且能减少患者的痛苦，带给患者最大的获益。
标签：冠状动脉；分叉病变；陈氏分型；经皮冠状动脉介入术冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和（或）累及重要分支血管的开口。
无论在即时造影成功率、住院期间心肌梗死率还是长期随访的主要心血管病事件（major cardiovascular disease events，MACE）发生率、再狭窄率和血栓发生率，分叉病变都明显高于非分叉病变。
当前流行的分叉病变治疗方法是根据分叉病变的部位特征，选择相应的单或双支架置入方式。
目前国外关于分叉病变有多种分型方案，分叉病变分型的不同决定了在介入治疗策略的选择和技术应用上有所不同。
现就本院2014年5月20日收治的1例依据陈氏分型采用单支架技术处理左主干远端三分叉病变病例进行汇报。
1 病例资料患者男性，47岁，因“发作性胸闷胸痛20 d”入院。
患者20 d以来出现劳累时胸闷、胸痛，休息缓解。
外院行运动平板试验阳性。
既往有“慢性乙型肝炎史、吸烟史”等。
入院查体：BP 130/80 mm Hg，心率67/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
入院心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段压低约0.1 mV，T波倒置；Ⅲ导联QS波。
入院初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，初发劳力型心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；②慢性乙型肝炎；③高脂血症。
入院后予替格瑞洛180 mg负荷后改为90 mg，2次/d，拜阿司匹林100 mg，1次/d，酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d，氟伐他汀40 mg，每晚1次，单硝酸异山梨酯20 mg，2次/d，甘草酸二铵肠溶胶囊4粒，3次/d。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断提示及治疗措施
冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断提示及治疗措施冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CHD），有时又称冠状动脉病（CAD）或缺血性心脏病（IHD），系指由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
易患因素包括血脂异常、高血压病、吸烟、糖尿病、长期紧张、缺乏锻炼及遗传因素等。
由于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，一般可分为六型。
1.隐匿型或无症状性心肌缺血具有心肌缺血的客观证据（心电图、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血有关的主观症状。
2.心绞痛系冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
3.心肌梗死症状严重，为冠状动脉阻塞、微血栓形成、心肌急性缺血性坏死所引起。
4.缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，称为心肌纤维化或心肌硬化。
表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常。
5.猝死突发心脏停搏而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱、电解质失衡及严重心律失常（如室颤）所致。
6.心律失常心律失常可以是冠心病的唯一症状。
通常，人们所理解的冠心病，多指1、4型，最为常见，经有效治疗后，多可稳定。
而急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyn-drome）是指由于冠状动脉急性痉挛性变化、血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死。
发病前，可能没有冠心病的症状、体征、心电图改变，心脏功能检查可能完全"正常"。
一旦发生过，应按冠心病诊治。
（一）心绞痛【诊断提示】1.临床表现（1）疼痛部位：在胸骨中上段（相当两侧乳房的水平线），为内里痛，而不是表皮痛。
疼痛为一片，而不是一点。
（2）疼痛的性质：为憋闷感、压榨感、紧缩感等异常感觉，少数表现为刺痛感和割痛感。
疼痛剧烈，多伴出汗，难以忍受。
（3）发作诱因：常见的诱因为劳累，发作于劳累当时，而不是劳累过后。
冠状动脉分叉病变术式演变与进展(全文)
冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。
分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。
在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte 系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。
1.分叉病变的定义与分型欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。
分支血管与缺血部位相关。
其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。
根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre 分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。
冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。
主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。
（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。
（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。
NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。
2.单支架技术单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。
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冠状动脉介入治疗的基本知识
2007-11-14 39健康网社区
PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。
随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。
（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。
与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。
已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。
不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。
（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
二、冠状动脉病变的形态学分类
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型
病变特征 A型病变 B型病变 C型病变
病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm
病变形态同心性偏心性————
是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲
是否成角不成角（＜45。
）中度成角（＞45。
但＜90。
）严重成角（＞90。
）
病变外形管壁光滑管壁不规则————
钙化程度无或轻度中重度————
闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月
病变部位非开口部开口部————
分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支
血栓形成无有————
静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变
成功率＞85% 60%-85% ＜60%
危险性低中等高
近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI 成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。
目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
表2 病变的危险度分级
低危险中危险高危险
孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）对成性病变偏心病变瘤样扩张
非成角病变中度成角（＞45。
但＜90。
）重度成角（＞90。
）
近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲
管壁光滑管壁不光滑
非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝
非开口病变开口病变左主干病变
未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支
不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变
三、心肌梗死溶栓试验血流分级
即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。
四、完全血运重建和不完全血运重建
完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm 血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。
在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。
通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。
以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。
与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。
血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。
通过PTCA和CABG 达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。
对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。
原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。
有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。
若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。
如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。
进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。
病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。
对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。
术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。
对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。
若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。
此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。
五、"支架样"结果
是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。
应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备（CFR）或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）有助于结果的判定。
正常的CFR应＞2.5。
FFR 应＞0．85～0．90。
有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样" 结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。
常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。