收集信息部分pdf

需要发现的内容
生化指标结果——疾病
事件发生的顺序 症状分析 相关系统的回顾
患者的见解——不适
观点和信念 顾虑 期望 对生活的影响 感受
背景信息——环境
既往史 药物史及过敏史 家族史 个人及社会史 各系统的检查 图：信息收集的内容的参考模板 （一）生化指标结果 医务人员需要发现患者“疾病”方面的信息与传统的病史内容相同。我们将其拆分为 3 个同 等重要的部分。 1 事件发生的顺序。 在深入分析症状之前， 医生需要先搞清楚患者认为的与疾病相关的事件 发生顺序，这对医生而言是非常有用的。 2 症状分析。 医生也需要深入分析每个症状。 我们在此想强调一下彻底分析每个症状的重要 性，这是在传统病史采集的方法学中非常情调的方式。以下例举两个备忘录，呈现的是需要 了解症状的内容，以此帮助我们在资料收集时更有系统性。 WWQQAA+B 1 Where－症状发生的部位及辐射范围 2 When－何时开始，随着时间的推移症状的起伏变化，持续时间 3 Quality－它感觉如何 4 Quantity－强度、范围、造成的伤残程度 5 Aggravating and alleviating factors 加重及缓解因素 6 Associated manifestations—其他症状 7 Beliefs－患者对症状所持的信念 Macleod’s 临床检查（Munro and Campbell 2000） 1 部位 2 辐射范围 3 特征
患者出现问题 收集信息 两种平行模式 疾病模式 （生化指标） 症状 迹象 研究 潜在病理 在两个模式中 来回穿梭 不适模式 （患者见解） 想法 顾虑 期望 感受和想法 对生活的影响
鉴别诊断
理解每位患者的患病经历都 是独一无二的 两种模式的结合 解释和计划： 分享各自的理解及分享决策
图：疾病－不适模式。Levenstein et al. (1989) and Stewart et al. (2003) 二、疾病和不适的定义 用这种方式分析收集资料的好处在于它很明确地阐明了我们作为医务工作者， 需要从 “疾病” 和“不适”两方面考虑患者的状况。 “疾病”是指生化原因引起的疾病，与病理生理学有关。 显然，医生的角色就是要发现这些症状和潜在疾病的信号。为患者诊断“疾病”是医生经典 而核心的任务。相比之下， “不适”即是患者生病的独特经历——患者是如何察觉的、经历 了哪些状况、 及如何应对的。 患者的这些见解不仅只是从医生角度发现的疾病， 还包括感受、 想法、顾虑及对生活的影响等，它可能包括患者患病期间的任何一个片段。它所代表的是患 者是如何应对这些事件，他们是如何理解这些事件的发生，及他们期待得到哪些帮助。 患者也可能仅仅“不适” ，而没有“疾病” 。通常在这种情况下，我们无法找到任何病理的原 因来解释患者的症状。例如，对丧亲的反应会出现悲伤的症状，或者承受巨大压力的商人会 出现头痛，又抑或是小朋友在学校犯了错常常会导致腹痛。而另一方面，患者也可能明明在 “患病”的情况下依然不感觉有“不适” ，譬如卵巢癌、高血压等。 一般情况下， “疾病”和“不适”是共存的，不过医学的一项奇妙之处就在于为何同一种疾 病在不同的人身上却会导致截然不同的不适状况及发生各异的经历。 请回忆一下您所遇见的 关于一种疾病的所有病人。即使患者出现的症状非常相似，或是相同诊断，他们表现出的对 疾病的反应也是千差万别的。他们的想法、感受、观点、顾虑、期望、支持系统和以前的生 活经历不仅会影响他们的应对能力， 而且对他们的身体本身也有影响。 当出现喉咙痛的症状 后，有的人会期待其自己康复，根本不会考虑看医生，而对另一个人而言，就会渴望应用抗 生素治疗，因为他曾经患过扁桃体肿，而他回忆起此段经历就深感后怕。
《低年资临床理护患沟通》之
《收集信息》
收集信息的目的 探悉患者的问题，找到患者生物化学指标的问题，患者的观点及背景信息 确保信息收集的正确性，完整性及能被相互理解（建立共识） 确保患者觉得医生在认真的听他讲述，他所提供的信息和观点是受欢迎的，且有价值的 继续发展双方支持性沟通环境及合作性护患关系 构建会谈结构以确保信息收集的有效性及让患者理解， 确保会谈进程清晰明了， 患者积极参 与会谈及了解为何会谈结构如此发展 一、护患会谈中信息收集的内容 那么到会谈结束时， 护士到底需要找到患者的什么问题？而其中， 又有哪些是需要在护理查 房时呈现的， 哪些需要在护理记录中写道的呢？一旦这些问题确认了， 我们就要开始关注如 何进展这部分的会谈， 并考虑运用哪些技能能促进正确性、 有效性、 支持性的信息收集过程。 我们首先剖析一下两种不同的信息收集的方法， 我们将其称之为传统的病史收集及 “疾病－ 不适”模式。 传统的病史收集 传统的病史收集方法是在长期的临床实践经验下建立的， 因此， 我们不假思索地默认这是一 种正确的方法。 所以在临床， 我们也不会思考这种方法最初的运用及它是否还适应现代的临 床操作。McWhinney（1989）有力地阐述了传统病史收集方法的出处、优势、劣势，这里我 们进行简要阐述。 疾病－不适模式 McWhinney（1989）和同事在 Western Ontarin 大学提出了“过渡临床方法”以代替传统的 医疗信息收集的内容。这种方法需要医生不仅理解她们的疾病，还要理解他们的人，因此也 称为“以患者为中心”的会谈，以此区分“以医生为中心”的会谈。后者只是从传统观点， 即从疾病和病理学的角色向患者说明问题（Stewart et al. 1995，2003；Stewart 2001） 。以患 者为中心的会谈鼓励医护人员在会谈中同时考虑患者和自己的想法 （Mischler 1984， Campion et al. 1992; Epstein 2000） 。疾病－不适模式（如图）试图在每天实践中提供一种操作性的途 径：
三、会谈中信息收集的参考模板 “疾病－不适” 模式为我们发展资料收集的模板奠定了基础， 在此提供的模板不仅包涵了 “疾 病－不适”模式中的所有元素，而且增加了新的内容，即患者的见解（Kurtz et al. 2003） 。 这份模板的主干包括医生在将来的病史信息中要记录的内容及当前他们的发现。 我们在此提 供的模板能和真实生活中临床实践完美贴合。
4 严重性 5 持续时间 6 频率和周期 7 发生的特殊时间 8 症状加重因素 9 症状缓解因素 10 其他症状 3 相关系统的回顾。 进一步的必要检查是由经过各系统的回顾得出， 它与讨论病史的特殊部 分有关。 如果一位患者说他出现的问题是腹部痛， 那么在确定了事件发生的顺序及分析了症 状之后，最适宜的下一步行为就是通过胃肠系统的检查来寻找生理问题。 我们要将这一步操作提前做， 而不是将其放在临近会谈结束时， 在做全面的各系统检查时一 并进行。 这样做更符合诊疗的合理过程——在真实生活中， 医生一般在会谈早期就开始解决 问题，并因此需要身体相关系统的信息与之尽可能接近。 （二）患者的见解 医生还需要获得患者关于疾病见解的信息和理解，即病史的新内容： 观点和信念——患病的原因或疾病造成的影响、健康、是什么影响或造就了它的发生 顾虑——担心这个症状意味着什么 期望——希望医生如何帮助自己，患者这次来访希望得到的结果 对生活的影响——疾病对患者日常生活带来的影响 感受——由这些问题产生的情绪 （三）背景信息：环境 当然，医生还需要发现患者背景信息。这点在传统的病史中常常是被认真描述的。这个信息 为患者目前的问题或症状的发生提供了重要的病识感。 这类信息对全面理解患者目前的情况 非常重要。关于这里需要得到的细节的程度依据采集病史的需要而定。背景信息包括： 既往史 家族史 个人及社会史 药物史和过敏史 各系统的回顾