4.1.1.2B科室医疗质量与安全管理检查评价表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表1. 背景介绍本文档旨在制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，以确保医疗科室的质量与安全管理达到标准化、科学化、规范化的要求。
通过评估与考核，帮助医疗科室发现问题、改进工作，并提高服务质量和患者安全。
2. 评估规范2.1 服务质量评估- 提供定期对医疗科室服务质量的评估，包括但不限于患者满意度、医疗纠纷发生率等指标。
- 针对不同科室的特点和需求，制定评估指标及评分标准，包括医疗操作规范、医疗设备维护情况、医疗文件管理等方面。
- 评估内容包括：人员配备情况、医疗操作规范、设备设施状况、药品使用规范等。
2.2 患者安全评估- 建立患者安全评估机制，对医疗科室的患者安全风险进行评估，及时发现并解决潜在的安全隐患。
- 评估内容包括：医疗操作风险评估、医疗设备安全管理、药品管理、感染控制等。
3. 考核表编制根据评估规范，制定医疗科室质量与安全管理考核表，包括但不限于以下内容：3.1 服务质量考核内容- 人员配备考核：医生、护士等人员的数量、职称结构、培训情况等。
- 医疗操作规范考核：各个科室的医疗操作规范书写、使用情况。
- 设备设施考核：医疗设备的维护保养情况、设备的完好程度等。
- 药品使用考核：药品规范使用情况、药品存储管理等。
3.2 患者安全考核内容- 医疗操作风险考核：手术风险评估、操作规范执行情况等。
- 医疗设备安全考核：医疗设备检修与维护情况、设备使用安全等。
- 药品管理考核：药品采购与使用规范、药品存储管理等。
- 感染控制考核：手卫生操作规范执行情况、医疗废物处理等。
4. 结论通过制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，能够及时发现和解决医疗科室中存在的问题，提高服务质量和患者安全水平。
医疗科室应积极配合评估与考核工作，改进工作中的不足之处，以确保医疗质量与患者安全得到有效保障。
二级医院医疗质量与安全综合检查表
7.1.1（5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施；
7.1.2（5分）处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）；
7.1.3（5分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分；
7.1.4（15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分；
医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分）
11.4（6分）抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣2分；
11.1（6分）是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（2分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求（2分）；
11.2（4分）检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，抽考2人检查洗手步骤，不符合要求每人扣2分；
11.3（5分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（2分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（3分）；
7.1.7（10分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。
临床科室医疗质量管理考核评分表
临床科室医疗质量管理考核评分表尊敬的各位临床科室医务人员：为了提高医疗质量，确保医疗安全，全面了解各个临床科室的工作情况，我院决定引入医疗质量管理考核评分表。
该评分表将全面考核临床科室的医疗质量管理状况，并对每个科室进行评分，以此评估和改进临床工作质量。
一、概述1.1 评分表的目的与意义医疗质量管理考核评分表的目的是为了客观评估临床科室的医疗质量管理水平，发现问题，提出改进方案，促进医疗质量的持续改进。
1.2 适用范围本评分表适用于所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等各科室。
二、评分指标2.1 临床质量管理（满分30分）2.1.1 制定科室医疗质量管理制度（5分）2.1.2 完善科室医疗风险管理机制（5分）2.1.3 严格执行规范操作流程（5分）2.1.4 建立临床路径管理体系（5分）2.1.5 落实患者知情同意制度（5分）2.2 医疗安全管理（满分30分）2.2.1 建立院内不良事件和医疗差错报告分析制度（5分）2.2.2 完善手术安全核查制度（5分）2.2.3 加强药品、耗材管理（5分）2.2.4 定期进行临床安全培训教育（5分）2.2.5 建立医疗安全责任追究制度（5分）2.3 病历质量管理（满分20分）2.3.1 规范病历书写和管理流程（5分）2.3.2 强化病历质量监控和评价（5分）2.3.3 提高病历资料完整性和可读性（5分）2.3.4 优化电子病历系统应用（5分）2.4 医患沟通与满意度（满分20分）2.4.1 建立良好的医患沟通机制（5分）2.4.2 定期开展患者满意度调查（5分）2.4.3 积极处理患者投诉与纠纷（5分）2.4.4 加强医患信任建设（5分）三、考核流程3.1 评分表填写各临床科室根据评分表的指标和要求进行填写，并准备相关的证明材料。
3.2 评分表审核医院质控科将对各临床科室提交的评分表进行审核，对不规范或不完整的评分表予以退回。
3.3 现场考核医院质控科将对符合要求的临床科室进行现场考核，了解科室的实际运作情况。
医疗质量管理检查表
有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】 1办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。
2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。
2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2．有完善的，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。
3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
医院医疗质量、安全巡查表
6.科室医疗质量管理的各种记录及时、完整；满意度调查按时完成，未做到每项扣1分。
1医生按时完成首次病程、入院病历及病程录，病历书与格式及内容符合要求，执行二级医 师查房制度，各级医师查房及签字行危重病人抢救制度，抢救记录规范、完整、及时；疑难危重病例、死亡病例讨论 及时，记录完整。未做到每项 扣0.5分。
院
3.治疗规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗；未做到每项扣0.5分。严格执行医保制
度，有违纪情况每项扣1分。。
部
4医嘱、处方、各种检查申请单书写规范，签名齐全，检查报告回贴及时。未做到每项扣0.5
12急救药品和器械齐备，性能完好，处于备用状态，有定期清查记录。未做到每项扣1分。
13.差错、事故、投诉、报告处理：发生差错（不论是否造成后果）按性质扣0.5-2分/次，
发生事故按级别、性质扣2-10分/次，隐瞒报告加扣2分/次，投诉扣2分/次。
14治疗室无菌物品在效期内使用，一次性医疗用品用后及时毁形，相关的医疗废弃物，按规 范进行处置，院感执行后做好各项登记，无缺项，有签名。未做到每项 扣1分。
1分。。
6.库房要做好通风排气，调整库内温度、湿度，有记录。中药加强保管，无虫咬、鼠耗、霉
3.精、麻药品严格执行“五专”管理，做好记录，帐物相符；未做到每项扣1分。
4.中药配方的饮片按区域管理，麻醉药品上锁，做好记录，帐物相符。处方双复核率100%,
未做到每项扣0.5分，煎药、发药时做好查对，未做到每项 扣1分。
5.药品库管理做到严格验收，出、入库记录齐全，疋期盘点，帐、物相符未，未做到每项扣
3.医疗安全质量核心制度知晓度，核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不
医疗安全管理评估表
医疗安全管理评估表
医疗安全管理评估表是用于评估医疗机构的安全管理情况的工具。
该评估表通常包括多个方面的指标和问题，用于评估医疗机构在预防和处理各类安全问题上的能力。
评估表的内容通常包括以下几个方面：
1. 组织结构和管理体系：包括医疗机构的管理架构、安全管理责任的分工和职责、安全管理的政策和流程等。
2. 人员素质和培训：评估医疗机构的工作人员是否具备相关的安全知识和技能，以及是否进行了必要的安全培训。
3. 设备和设施安全：评估医疗机构的设备和设施是否符合相关的安全标准，是否进行了定期维护和检修。
4. 医疗过程和操作规范：评估医疗机构的医疗过程和操作是否符合规范，包括手术操作、药品使用、病历记录等。
5. 事件报告和分析：评估医疗机构的事件报告和分析制度是否健全，是否能够及时发现和分析安全事件，并采取相应的措施进行改进。
6. 安全文化和风险管理：评估医疗机构的安全文化是否良好，是否鼓励员工主动参与安全管理和风险控制。
评估表的使用可以帮助医疗机构发现存在的安全问题和风险，
提供改进的方向和措施，并提高医疗机构的安全管理水平。
同时，通过定期进行评估，可以追踪和监测安全管理的改进效果，并及时纠正不足之处。
科室质量与安全管理检查反馈表
科室质量与安全管理检查反馈表（原创实用版）目录1.科室质量与安全管理检查反馈表的概述2.检查内容及其重要性3.检查过程中发现的问题4.解决方案和建议5.总结正文【科室质量与安全管理检查反馈表的概述】科室质量与安全管理检查反馈表是对科室质量与安全管理工作进行评估的重要工具。
其目的是通过对科室的各项管理措施进行全面检查，以发现并解决存在的质量与安全问题，从而提高科室的管理水平和服务质量。
【检查内容及其重要性】科室质量与安全管理检查反馈表主要包括以下内容：医疗质量管理、患者安全管理、医疗设备管理、药品管理、医疗废物管理、感染管理、医护人员职业道德规范等。
这些内容是科室质量与安全管理的重要组成部分，对于提高科室的医疗服务水平和保障患者安全具有重要意义。
【检查过程中发现的问题】在检查过程中，可能会发现以下问题：医疗记录不完整或不规范、药品管理不规范、医疗设备维护不到位、感染控制措施执行不力、医护人员职业道德规范意识不强等。
这些问题可能会影响科室的医疗质量和患者安全，需要引起重视。
【解决方案和建议】针对上述问题，可以采取以下解决方案和建议：加强对医护人员的培训，提高其医疗质量和患者安全意识；完善医疗记录制度，确保医疗记录的完整性和规范性；加强药品管理，确保药品的合理使用和安全存储；定期对医疗设备进行维护，确保其正常运行；加强感染控制，落实各项感染控制措施；加强医护人员职业道德建设，树立良好的职业道德风尚。
【总结】科室质量与安全管理检查反馈表是评估科室质量与安全管理工作的重要工具。
通过检查，可以发现存在的问题并采取有效措施进行解决，从而提高科室的医疗质量和患者安全水平。
月、季度医疗质量与安全检查考核评分表(医技)
月、季度医疗质量与安全检查考核评分表（医技）考核人员：科室：一级指标二级指标考核办法存在问题扣分名称分值名称分值检查项目80分依法执业8分1、检查科室医生晋升职称专业与实际从事专业是否相符（检查前医务科和人事科核查，不符合全扣）2、检查专业技术人员大型设备上岗证全扣，缺一人，全扣3、实习医生或未取得执业证医生书写医疗文书，无执业医师审签，一次扣2分4、抽查一人岗位职责，回答不全，扣2分。
核心制度落实情况20分1、抽查一名医生回答一项核心制度内容，回答不全扣5分2、值班、交接班制度：派班本不规范，扣2分；交接班缺记录，缺一天扣5分3、疑难病例讨论制度：检查科室疑难病例讨论记录本，发现缺一个月，扣5分；4、查对制度落实情况：检查标本登记本等，核实查对制度落实情况，未落实扣5分；5、报告单双签名制度：随机抽查5份报告单，检查双签名落实情况，一份未落实扣5分。
其他台账落实情况5分1、查科室科主任例会记录、科务会记录，缺一次扣1分；2、科室与临床科室联系登记本情况，填写不全扣2分；3、核查科室学习培训记录，缺项扣2分。
患者安全目标落实情况10分1、抽查科室危急值登记本，登记不完整1处扣5分；2、检查不良事件登记及报告情况，漏报或漏登一次，扣5分；3、检查投诉及纠纷登记，科室讨论分析及整改措施记录情况，缺一次扣5分。
科室质量与安全管理及持续改进情况5分1、检查科室质量与安全管理手册，未成立质量与安全管理小组，不得分；有小组无职责，扣2分；2、检查科室质量与安全分析及持续改进会议记录，缺一次扣2分；3、缺科室质量与安全计划，扣2分；计划缺质量与安全指标扣1分。
下乡支农落实2分检查派下乡人员到位情况。
重点检查排班、交接班本及病历。
一人未落实，不得分。
专业管理与持续改进30 按照《三级综合医院评审标准考评办法（2013版）》医疗质量安全管理与持续改进中标准检查，一处未落实扣5分。
一周内复查改进情况20分检查结束后一周内，复查存在问题是否改进到位，全部改进到位得20分，一项未改进扣5分。
各科室医疗质量检查月评表
实施手术安全核查与手术风险 评估。
定期开展手术质量评价，科主 任、护士长与具备资质的人员 组成的质量与安全管理理小 组，定期开展手术质量评价， 记录详实，质量与安全管理与 评价的重点内容包括：手术并 发症及预防措施、执行“手术 安全核查与手术风险评估制度 ”的情况、手术质量管理分析 （各类手术例数、术后死亡例 数、术后非预期再手术例数、 医师执行情况、手术风险分 类）。
抽查病房负责人 、主治医师和住 院医师各1人对医 疗核心制度的掌 握情况
主治医师首次查房在患者入院 48小时内。内容包括:查房医师 姓名、专业技术职务、补充病 史和体征、诊断依据和鉴别诊 断的分析，诊疗计划。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ三级医 抽查运行病历,每 师查房 副高以上职称医师每周查房1～ 病区查2份 制度 2次，72小时内要有副高以上职 称医师查房记录。
查看科室医疗安 全隐患排查记录 本
查看科室不良事 件报告记录本
病区应单独设立“医疗差错事 故登记本”，记录完整，准确 接获口头或电话通知的患者“ 危急值”或其它重要的检验结 果时，接获者必须规范、完整 医疗安 的记录检验结果和报告者的姓 全 名与电话，进行复述确认无误 后方可提供医师使用 使用“腕带”作为识别标示的 制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人 的一种有效的手段 完善关键流程（急诊、病房、 手术室、产房之间流程）的患 者识别措施 鼓励患者参与医疗安全，针对 患者的疾病诊疗信息，为患者 （家属）提供相关的健康知识 的教育，协助患方对诊疗方案 的理解与选择。 科室对出院病历收交情况。病 历质量：甲级率达100％无丙级 病案质 病历。在科病历及时性、三级 量管理 查房、各种讨论、内涵质量管 理 三基培 病区应单独设立“三基培训和 训和科 科室业务学习培训记录本”， 室业务 记录完整，准确 学习培
4.1.1.2B科室医疗质量与安全管理检查评价表
科室医疗质量与安全管理检查评论表（2014 上半年）检查科室：检查时间：年月日检查者：评论能否切合要求检查项目检查重点与检查方法( 不切合记录存在问题)1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
（查资料）2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。
每个月组织 1 次以上自查和议论活动，每季度全面自查一遍，每季度剖析质量与安全指标变化趋向。
（查资料，查实行记录）3.有完美的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的中心制度，并一、科室落实落实。
（查资料，抽问 1-2 名医生对岗位职责、有关规章制度了解与具质量与安全体实行状况）管理及连续4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对改良自查存在问题有落实改良举措与成效评论，对管理职能部门反应的存在问题整顿通知有落实改良举措与成效评论。
（实地查察科室质量安全管理与连续改良工作记录本、不良事件记录本等，咨询医护人员存在问题改良状况）二、中心制度履行状况5.有科室质量与安全培训计划并组织实行。
（查资料，查实行记录，抽考 1-2 名医护人员培训内容）6.首诊负责制度（实地查察、查病历记录）7.三级医师查房制度（实地查察、跟查房、查病历记录）8.疑难病例议论制度（实地查察、查病历记录、查疑难病例议论记录本）9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查察、查病历记录、查会诊记录本）10.危重患者急救制度（实地查察、查病历记录、查危大病人急救记录本）11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查察、查病历记录）12.术前议论制度（实地查察、查病历记录、查术前议论记录本）13.死亡病例议论制度（实地查察、查病历记录、查死亡病例议论记录本）14．核对制度（实地查察、查有关记录）15.医生交接班制度（实地查察、跟换班、查医师交接班记录本）16.新技术准入制度（实地查察、查记录）17.病历管理制度（实地查察、查记录）18.分级护理制度（实地查察、查记录）评论能否切合要求检查项目检查重点与检查方法( 不切合记录存在问题)三、临床技术19.有本专业临床技术操作规范和临床诊断指南。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
2未落实临床用血审核制度
3无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
4血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
5未落实告知程序、告知内容不全面
6输血前相关实验室检查不到位
7全血及成分输血适应症合格率w90%
陷 扣
3
分
3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施
1科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范 围
2未明确科内大中型手术范围
3未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
4医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同 意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新
开展手术、大型手术、特定范围的手术由具 备资格的上级医师、科主任负责谈话及签 字，术中意外处理及术中改变术式由术者或 术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医 疗 安
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者 救治处理流程》，加强对危重患者的管理及 观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置 的危重患者应及时上报
1未认真执行《流程》的有关规定
2危重患者未及时组织全科讨论
3科室对危重患者难以处置时未及时上报
条 缺 陷
全
(30)
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动 中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程 序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分 尊重患者权益
1科室未遵守手术操作规范
2术中岀现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
3未落实术中查对制度
医疗质量安全综合检查评分表
附件1：
医疗质量安全综合检查评分表（医疗器械临床合理使用与安全管理）检查单位：检查时间：总分：
1
2
3
医疗质量安全综合检查评分表（改进公立医院服务管理，方便群众看病就医）检查医院：检查时间检查人：
4
5
医疗质量安全综合检查评分表（处方点评工作）
6
7
医疗质量安全综合检查评分表（临床路径管理）
检查医院：检查时间检查人：
8
医疗质量安全综合检查评分表（医院等级评审反馈意见落实情况）检查医院：检查时间检查人：
9
医疗质量安全综合检查评分表（推行危重症病例审评制度）检查医院：检查时间检查人：
10。
科室质量与安全管理检查反馈表
科室质量与安全管理检查反馈表摘要：一、引言1.背景介绍2.目的说明二、科室质量与安全管理检查概况1.检查内容2.检查方法3.检查结果概述三、科室质量与安全管理存在的问题1.问题列举2.问题分析四、改进措施及建议1.针对存在的问题提出改进措施2.改进措施实施步骤3.建议及策略分享五、总结与展望1.改进措施成效预期2.持续质量与安全管理的重要性3.下一阶段工作计划正文：【引言】近年来，我国医疗卫生事业不断发展，医疗质量与安全管理日益受到广泛关注。
为了提高医疗服务水平，确保患者安全，科室质量与安全管理检查已成为医院管理的重要组成部分。
本文将介绍一次科室质量与安全管理检查的反馈，分析存在的问题，并提出相应的改进措施及建议。
【科室质量与安全管理检查概况】本次检查依据我国相关法规和标准，对科室的医疗质量、护理质量、院感防控、设备管理等方面进行了全面评估。
检查方法包括查阅资料、现场考察、访谈患者及医护人员等。
检查结果显示，整体上科室质量与安全管理较为规范，但仍存在一定的问题。
【科室质量与安全管理存在的问题】在检查过程中，发现以下几个方面的问题：1.部分医护人员对相关政策法规掌握不足。
2.院感防控制度不够完善，部分环节存在漏洞。
3.部分医疗设备维护保养不到位，影响正常使用。
【改进措施及建议】针对存在的问题，提出以下改进措施：1.加强医护人员培训，提高政策法规知晓率。
可以通过举办培训班、讲座等形式，定期对医护人员进行培训，确保每位医护人员都能熟悉掌握相关政策法规。
2.完善院感防控制度，强化环节管理。
科室应根据实际情况，制定详细的院感防控工作计划，明确责任分工，确保各个环节紧密衔接。
同时，加强对感染病例的监测，及时发现并处置感染风险。
3.提高医疗设备管理水平。
科室应建立完善的设备管理制度，加强对设备的维护保养，确保设备正常运行。
此外，可引入先进的设备管理信息系统，实现设备信息的电子化管理，提高设备使用效率。
【总结与展望】通过此次检查，科室对质量与安全管理存在的问题有了更加清晰的认识。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
医疗质量、安全检查评分表
现场查看
5
11.定期（每月1次）组织业务学习 查看业务学习台账 业务培训 12.定期（每半年1次）组织“三基 查看“三基”考试台账资料 ”考试
2
2
2014上半年门诊部医疗质量、安全检查评分表（3）
医院名称： 项目名称
.
检查日期： 检查方法
查看质控台账资料
年
月
日
检查内容
1.每月开展质量控制活动
标准 分数
扣分标准
未制定不得分，未成册扣1 分，有欠缺发现一处扣1分 1人不能正确回答扣1分 门诊日志、门诊病历、门 诊处方，缺1项不得分 有科室无相应卫技人员不 得分 人员配置不满足工作需要 不得分 发现未执行年检或强检不 得分 三证不齐不得分，进货无 票据扣1分 无抢救室设置不得分，抢 救药品、抢救器械不符合 要求扣3分，“心肺复苏” 基本操作不能正确回答扣3 分，有过期药品扣2分 未开展或无登记不得分， 未定期开展扣1分，参加人 员低于90%扣0.5分 未开展或无登记不得分， 未定期开展扣1分，参加人 员低于95%扣1分
2014上半年门诊部医疗质量、安全检查评分表（1）
医院名称： 项目名称
.
检查日期： 检查方法
现场核对执业许可证诊疗科 目和开设科室 现场查看执业许可证 现场察看
年
月
日
检查内容
1.诊疗科目与执业许可相一致
标准 分数
3致不得分 未按时校验扣2分，变更未 及时办理扣2分 未张贴不得分 发现1人缺1证扣1分，无证 行医不得分（执业范围与 所从事专业不符视作无 证） 1人未按时完成医师定期考 核扣2分 发现1起不符合规定不得分 发现开展（含宣传）未经 审批二类以上技术不得 分，开展手术不得分
实际得 分
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21.危急重患者管理。（实地查看、查记录）
22.围手术期管理。（实地查看、查记录）
23.有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实行“分级管理”和“准入制”。（实地查看、查记录）
24.住院时间超过30天患者管理。（实地查看、查记录）
25.非计划再次手术患者管理（实地查看、查记录）
36.输血查对制度执行情况（实地查看、查记录）
37.输血不良反应报告及处理（实地查看、查记录）
38.输血登记执行情况（查输血登记本、查病历记录）
39.输血病程记录执行情况（查病历记录）
40.严格掌握输血适应症，用血合理。临床科室每月对医师合理用血情况进行评价执行情况。（查科室合理用血评价记录，查2份输血病历，记录住院号、输血指征是否合理）
10.危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记录本）
11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）
12.术前讨论制度（实地查看、查病历记录、查术前讨论记录本）
13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录本）
14．查对制度（实地查看、查相关记录）
15.医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班记录本）
26.手术（麻醉）并发症患者管理（实地查看、查记录）
五、患者安全目标管理
27.员工对患者安全目标的知晓率达90%以上（抽考1-2名医护人员）
28.“确立查对制度，识别患者身份”执行情况。（实地查看、查记录）
29.“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤”执行情况（实地查看、查记录）
30.“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。”（实地查看、查记录）
科室医疗质量与安全管理检查评价表（2014上半年）
检查科室：检查时间：年月日检查者：
检查项目
检查要点与检查方法
评价是否符合要求
(不符合记录存在问题)
一、科室落实质量与安全管理及持续改进
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（查资料）
2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。每月组织1次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季度分析质量与安全指标变化趋势。（查资料，查实施记录）
5.有科室质量与安全培训计划并组织实施。（查资料，查实施记录，抽考1-2名医护人员培训内容）
二、核心制度执行情况
6.首诊负责制度（实地查看、查病历记录）
7.三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录）
8.疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）
9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本）
运行病历质量检查评价表
检查科室：检查时间：年月日检查者：
检查标准：每个科室检查运行病历5份，按照广东省住院病历评分标准进行检查评分，总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-89分，丙级病历75分。
质量情况：甲级份，乙级份，丙级份
住院号与患者姓名
缺陷内容与扣分
Hale Waihona Puke 评分抗菌药物临床应用检查评价表
检查科室：检查时间：年月日检查者：
31.“临床危急值报告制度”执行情况（实地查看、查记录）
32.“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情况（实地查看、查记录）
33.“患者参与医疗安全”执行情况（实地查看、查记录）
六、输血与合理用血管理
34.医护人员对输血相关制度知晓率达95%以上（抽考1-2名医护人员）
35.临床用血审批制度执行情况（实地查看、查记录）
3.有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并落实。（查资料，抽问1-2名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体实施情况）
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。（实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在问题改进情况）
检查标准：每个科室检查有应用抗菌药物的运行病历5份。
质量情况：甲级份，乙级份，丙级份
住院号与患者姓名
存在问题
是否建议处罚
16.新技术准入制度（实地查看、查记录）
17.病历管理制度（实地查看、查记录）
18.分级护理制度（实地查看、查记录）
检查项目
检查要点与检查方法
评价是否符合要求
(不符合记录存在问题)
三、临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况
19.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）
20.医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。（实地查看，抽考1-2名医生对规范、指南的知晓与具体实施）