上消化道出血-大科授课2014-08

止血药物
一般不用 有凝血功能障碍者可用Vit K1 有纤溶亢进者可用抗纤溶药 局部用药：凝血酶或去甲肾上腺素8mg+冰 冻NS100-200ml胃管注入
内镜治疗
适用于喷射样出血、 活动性渗血、血管裸 露及血凝块附着 方法：药物喷洒及注 射；热凝治疗（热探 头、高频电、激光、 微波、氩气刀）；止 血夹
临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性 质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血 前的全身状态。主要表现：
呕血和黑粪
失血性周围循环衰竭
发热
氮质血症 贫血
呕血与黑粪
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表 现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门 以下出血常为黑粪。
出血量少而速度慢可仅见黑粪；
贫血
患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决 于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状 态因素。 出血早期血象检查无变化；3-4小时后组织液渗入 血管内使血液稀释才出现贫血。 出血 24 小时内网织红细胞即见增高，出血停止后 逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。
实验室及其他检查
实验室检查 内镜检查
失血量估计
出血量
＜500ml
症状
血压
无变化
脉率
血色素
无症状 （或轻 头晕、 口渴） 500心悸、 1500ml 尿少、 晕厥 ＞1500ml 休克
稍快＜ 不降低 100次/分
＜ 100mmhg
＞100次/ 70分 100g/l
＜80mmhg ＞120次/ ＜70g/l 分
身体评估
生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、 体温等的监测。必要时心电监护。 精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁
食管胃底静脉曲张破裂出血处理 （核心：降低门脉压）
药物止血:血管加压素、生长抑素及其拟似物、 PPI等 气囊压迫止血 内镜治疗 外科手术 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)
内镜治疗+药物治疗联合应用是EGVB最合理的治 疗方法
收缩血管的药物-垂体后叶素
垂体后叶素通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃 左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发 挥止血效果 常用垂体后叶素0.2～0.4Ｕ/Min维持静滴,出血停 止后减为0.1Ｕ/Min,维持24小时后停药 全身性缩血管药, 能收缩全身小动脉,并收缩胃肠 平滑肌,促进其蠕动, 可出现腹痛、头晕、恶心、 心动过速、高血压,极少数病人甚至可诱发心绞痛、 心肌梗死.
血管扩张剂
降低门静脉血管阻力而使门脉压下降 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起 的门脉阻力增加。 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。 常用药物可有硝酸酯类,α-肾上腺素能受 体阻滞剂,β-肾上腺素能受体阻滞剂,5-羟 色胺阻滞剂及钙通道阻滞剂。
生长抑素及其拟似物
可明显减少门脉及其侧支循环血流量，降低门 脉压，不伴全身血流动力学改变，短期使用没 有严重不良反应 14肽天然生长抑素（somatostatin，施他宁）： 250µg iv ，250-500µg/h维持滴注3-5d ，注意:
[治疗要点]
采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质 失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗， 同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 止血 1. 药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血 手术治疗
输血指征
Hb＜70g/L或Hct＜25% 改变体位出现晕厥, 血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分 收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) 脉搏＞120次/分
内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)
内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)
非静脉曲张上消化道出血处理 （核心：抑酸止血，胃内pH>6）
药物治疗：抑制胃酸药、生长抑素及其拟 似物 内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微 波、注射疗法或止血夹 手术治疗 介入治疗
抑制胃酸药（PPI、H2RA）
起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变
的出血。
上消化道大量出血：
一般指数小时内失血量超过1000ml或占循
环血容量 20 ％。临床表现为呕血和 ( 或 ) 黑
粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，
危及生命,是常见的临床急症。
病因
上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病
治疗护理
建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充 血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压，避免 因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿， 对老年患者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺 血，故滴注速度宜缓慢。 对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治 疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。
食道静脉曲张
胃底静脉曲张
十二指肠球溃疡
胃溃疡
Barrett食管炎
胃窦部溃疡性胃癌
X线钡剂检查
对明确病因有价值。
目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定
数天后进行。
其他
同位素扫描检查 选择性腹腔动脉造影
肠系膜上动脉造影
吞线试验
[诊断要点]
根据病史、症状和体征，结合实验室检查及 器械检查，多能明确诊断，但需注意： 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除出血，应作 直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。
X线钡剂检查
其他方法
实验室检查
测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红 蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、 大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动 性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。
内镜检查
出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以
直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出
血灶进行止血治疗。
门静脉阻塞
成、门静脉受邻近肿块压迫。
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔 虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死， 肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰
腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、
该药半衰期短,中断超过5分钟须再次注射首剂
8肽生长抑素拟似物（octreotide，奥曲肽或善 宁）：100µg iv， 25-50µg/h维持滴注3-5d
生长抑素及其拟似物
生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优 于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。 对全身血流动力学无影响,副作用少，临床应用 安全 可作为首选药物。 主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血 也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎
心理护理
抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。
解释各项检查、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问， 以减轻他们的疑虑。
密切观察病情变化
根据病情一般每30 min至 1h测量生命体征
一次， 准确记录出入量，应保持每小时尿
量＞30m1。定期复查血常规，监测血尿素
氮及血清电解质的变化，以了解出血是否
停止。必要时进行心电监护。
观察中出现下列情况提示出血未止：
反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便 次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠 鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或 好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降， 网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量 正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩 小，如不见脾恢复肿大者。
预后的反应，对治疗的要求。 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应， 特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者， 有无对治Fra bibliotek失去信心，不合作。
护理诊断
主要护理诊断：
体液不足 活动无耐力 与消化道大出血有关。 与失血性周围循环衰竭有关。
有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入 气管或三腔气囊管压迫气道有关。 组织灌注量改变 心输出量减少 知识缺乏 恐惧 与出血导致血容量减少有关 同上 缺乏有关病因和防治的知识。 与健康受到威胁有关。
内镜治疗
护理评估
病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料
病史评估
病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时 间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。 出血病因的评估
出血量的评估
大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d；
黑粪--出血量50-70ml以上。
胃内积血量达250-300ml时可致呕血； 不超过 400ml 时，一般不引起全身症状，如超过 1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
上消化道出血 诊治与护理
授课内容
上消化道出血定义、病因 上消化道出血临床表现 上消化道出血诊断治疗要点
上消化道出血护理评估及措施落实
上消化道出血预后估计
定义：
上消化道出血(upper gastrointestinal
hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，
包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引
护理计划及评价
体液不足 活动无耐力 有受伤的危险
体液不足 与上消化道出血有关
目标
病人生命体征正常，没有脱水征。
无继续出血的征象。
护理措施
休息和体位 治疗护理 心理护理 密切观察病情变化 饮食护理
休息与体位
大出血时病人绝对卧床休息，平卧位， 将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持 呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免 误吸。必要时给予吸氧。