肝衰竭诊治指南的热点问题
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要点
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要
点
肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)要点
疾病概述
肝脏疾病是世界上常见的疾病之一，严重的肝脏疾病会导致肝
功衰竭。
肝脏疾病衰竭是由于肝脏因急性或慢性原因无法完成正常
生理功能引起的，会对患者的生命造成严重威胁。
诊断要点
诊断肝脏疾病衰竭需要全面的临床评估，包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查等。
常见的化验检查包括肝功能检查、凝血
功能检查和电解质检查。
影像学检查包括超声、CT和MRI等。
分类与分级
肝脏疾病衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭是指
在6个月内由结构性肝脏疾病引起的，疾病进展迅速，常常伴随着
肝性脑病。
慢性肝衰竭是指由慢性肝病进展到最终阶段，需要肝移
植才能生存。
治疗原则
治疗肝脏疾病衰竭的原则是尽可能消除病因、支持病人脏器功能，预防和治疗并发症，并尽可能早期的施行肝移植治疗。
诊疗流程
肝脏疾病衰竭的诊疗流程包括急性诊疗和慢性诊疗。
急性诊疗
的主要目的是保护生命、尽可能缓解症状、寻找并消除病因。
慢性
诊疗的治疗目的则是减缓病程、维持生命等。
预后和护理
肝脏疾病衰竭的预后与身体状况和治疗效果等因素有关。
护理
包括病人营养支持、感染控制等方面，保证患者安全并快速恢复。
结论
肝脏疾病衰竭是一种严重且令人担忧的疾病，准确及时的诊断
和治疗对患者的生命至关重要。
本指南提供了一些较为详细的诊断、治疗流程和护理建议，希望能对诊治肝脏衰竭的医生有所帮助和参考。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
肝衰竭诊治的热点问题和应对策略
ｗ ｈ ｏ ｎ ｅ ｅ ｄ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ； ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｔ ｉ ｃ ｃ ｒ ｉ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｏｒ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｙ ｒ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｙ ｓ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｈ ａ ｖ ｅ ｂ ｅ ｅ ｎ ｕ ｐ ｄ ａ ｔ ｅ ｄ ，ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｎ ｅ ｗ ｃ ｒ ｉ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ａ ｒ ｅ ａ ｂ ｌ ｅ ｔ ｏ ｄ ｉ ｓ ｃ ｏ ｖ ｅ ｒ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｅ ａ ｒ ｌ ｉ ｅ ｒ ； ｔ ｈ ｅ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｈ ｕ ｍ ｏ ｒ ａ ｌ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｓ ｍ ａ ｎ ｄ ｔ ａ ｅ ｔ ｏ ｒ ｓ ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ —
Ａｂｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｉ ｓ ａ ｔ ｈ ｒ ｅ ａ ｔ ｔ ｏ ｈ ｕ ｍａ ｎ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ．Ｔ ｈ ｅ ｓ ｕ ｒ ｖ ｉ ｖ ａ ｌ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｈ ａ ｓ ｂ ｅ ｅ ｎ ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｅ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｂ ｏ ｔ ｈ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ
施 光峰 ，黄 卅
（ 复旦 大学附属 华山 医院 ， 上海 ２ ０ ０ ０ ４ ０ ）
摘要： 随着诊治水平的提 高 ， 肝衰竭患者的生存 率正在得到改善。近年来 ， 肝衰竭 的诊 断和治疗有 了一些 重要进展 ， 具体 包括 ：
肝衰竭诊治指南的热点问题
我不是悠闲
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概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
• 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换
三大功能的变化 • 病因众多 • 与其他器官及组织关系密切 • 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）
急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
• HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）
•血清学转换所致重症化 • 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种
肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础 上发生HDV重叠感染）
定义和分型诊断
※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断
不同肝衰竭的起病形式
• 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性
• 酒精性肝损害──慢加急性 • 自身免疫性肝损害──慢加急性 • 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）
──慢加急性 • 药物──急性 • 急性妊娠脂肪肝──急性
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
• 按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及 “慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化 基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性 重 型肝炎
• Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种 肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的
肝衰竭诊治指南的热点问题共49页
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔1、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
肝衰竭诊疗指南解读
肝衰竭诊疗指南解读王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心2006 年10 月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。
国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（AASLD）于2005 年5 月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。
因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。
该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时1 年余，终于出台。
现将有关热点内容解读如下。
一、关于《指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。
最显著的标志，是美国于2000 年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水3 个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。
据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。
为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。
《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3 个级别，4 个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等3 个相对独立而又相互关联的部分。
二、关于肝衰竭的定义和诱因一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（liver failure），而国人多称肝功能衰竭。
究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。
肝衰竭
出现早，起病时出现 不定
去除肝衰竭诱因（感染、出血 等）、营养疗法(包括水、电及 酸碱平衡等)及择期肝移植 有效
较好
急性或亚急性肝衰竭 可见 可有可无 急骤，进行性发展 常见慢性肝炎，失代偿症状不明显 出现晚，常在起病2周以后 明显
肝功能支持（如人工肝支持等）及 紧急肝移植（剧症肝炎）
无效
较差或不足
第三军医大学西南医院全军感染病研究所
1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年
概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
• 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换
定义和分型诊断
表 肝衰竭的分型（方案二）
命名
定
义
急性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现
亚急性肝衰竭 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的
（ACLF）
临床表现
慢性肝衰竭
在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减 退和失代偿
问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难
白原等补充凝血因子，血小板显著减少者 可输血小板
《急性肝衰竭的处理》 指导意见
Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Jalan等 • 有代偿性慢性肝病 • 最近因脓毒症或上消化道出血等发生
肝衰竭临床治疗中的难点和热点
万方数据
中华肝脏病杂志２０１２年６ｆｌ第２０卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ ２０１２，Ｖ０１．２０。Ｎｏ．６
工肝治疗后，肝细胞再生依然困难、无法自我恢复的 中晚期肝衰竭患者可选择同种异体原位肝移植。人工 肝联合肝移植提高了移植肝功能的恢复。但是，供肝 来源短缺依然是国际性问题．严重制约了肝移植技术 的推广应用，而活体肝移植面临着传统观念和医学伦 理等方面的问题。移植肝再感染肝炎病毒的预防和治 疗非常重要，通过乙型肝炎免疫球蛋白和核苷（酸） 类药物的应用。肝移植术后乙型肝炎的复发已经降低 至我们可以接受的水平网。此外，ＡＡＳＬＤ不建议完 全依赖当前可用的预后评分系统预测转归并且确定肝 移植的候选人。因此，晚期肝衰竭患者的肝移植手术 时机判断尚缺乏一个明确的风险预测体系，时机过早 浪费肝源，过迟则失去手术时机或预后不佳。 ２．干细胞移植：随着现代医学的进步和干细胞 研究的不断深入，干细胞治疗肝衰竭有可能成为一条 新的途径。现有证据表明，肝干／祖细胞、诱导多能 干细胞以及肝外干细胞均可作为候选移植细胞［１０－１１］。 骨髓间充质干细胞已在临床上试用，展示出较好的应 用前景“习。但是各种不同来源的干细胞的功能和安全 性等仍须进一步科学客观的评价，干细胞移植治疗肝 衰竭的疗效仍需要经过设计严格的临床试验的验证。
性系统包括分子吸附再循环系统、ＰＩ硼触系统等。
此类治疗方法主要替代肝脏的解毒功能，但缺乏补充 蛋白质、凝血因子等肝脏合成功能的替代．疗效受一 定影响。荟萃分析结果显示，分子吸附再循环系统对 降低慢加急性肝衰竭病死率并无益处。 ２．生物型和混合型人工肝：随着细胞生物技术、 生物材料等技术的发展，生物型和混合型人工肝逐渐 成为人工肝研究的热点。近年来，国外已有数个生物 型和混合型人工肝系统完成了Ｉ期临床试验。在这些 系统中，大多采用中空纤维管型生物反应器，和新鲜 分离或者冻存的原代猪肝细胞及肝细胞系（如Ｃ３Ａ）。 Ｈｅｐ孔虹ｓｉｓｃ系统已完成Ⅱ／Ⅲ期前瞻性多中心随机 对照临床试验，结果显示该系统能够改善醋氨酚中毒 导致的急性肝衰竭患者的生存率．但Ｃ３Ａ细胞致癌 性等问题尚待进一步观察评估。自２０世纪９０年代起， 浙江大学医学院附属第一医院围绕安全有效的肝细胞 源、高效生物反应器、肝细胞体外大规模培养、混合 型人工肝系统构建与装置研发等关键问题，开展新型 生物型人工肝和混合型人工肝的研究工作，建成了国 内首株具有与原代培养肝细胞类似形态学特征和生物 学功能的人源性永生化肝细胞系ＨｃｐＬＬ，建立了肝细 胞大规模转瓶培养、微囊化培养的新技术，研制出新 型微囊悬浮型漏斗形生物反应器，创建了基于无纺布 生物反应器，原代肝细胞的新型全血灌流式生物型人 工肝，和基于微囊悬浮型漏斗形生物反应器、永生化 肝细胞的新型生物型人工肝，并经大动物试验证实了 其治疗急性肝衰竭的确切疗效闭。 三、肝移植和千细胞移植 １．肝移植：肝移植是治疗肝衰竭最有效的方法。 国内经过３０余年的发展。在肝移植数量和质量方面 接近甚至有些方面赶超欧美发达国家。据中国肝移 植注册统计结果显示，我国大陆肝移植数９１１８例中， 总体１年、３年和５年生存率分别达８４％、８００／ｏ和 ７６％。我国《【肝衰竭诊疗指南》推荐经积极内科和入
《肝衰竭诊治指南2018年版》要点
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点肝衰竭就是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。
多年来,各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断与治疗、预后判断等问题不断进行探索。
1肝衰竭的定义与病因1、1 定义肝衰竭就是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢与生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1、2病因在我国引起肝衰竭的主要病因就是肝炎病毒(尤其就是乙型肝炎病毒),其次就是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类与诊断2、1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度,肝衰竭可分为四类: 急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭 (SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF或SACLF)与慢性肝衰竭(CLF),见表3。
2、2 组织病理学表现肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位与范围因病因与病程的不同而不同。
2、2、1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死,可呈大块或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
2、2、2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生与胆汁淤积。
2、2、3 慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
2、2、4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。
2、3 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现与辅助检查等综合分析而确定。
2、3、1 急性肝衰竭急性起病,2周内出现度及以上肝性脑病(按级分类法划分)并有以下表现者:(1)极度乏力,并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;(2)短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素(TBil)≥10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17、1μmol/L;(3)有出血倾向,凝血酶原活动度(PTA)≤40％,或国际标准化比值(INR)≥1、5,且排除其她原因;(4)肝脏进行性缩小。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
建议完善病因及病情评估相关实验室检查， 包括PT/INR纤维蛋白原、乳酸脱氢 酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、 嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、 淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、 脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估。有条件单 位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子、人类白细胞抗原（HLA）分型等。
慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不 等的肝细胞坏死性病变。
慢性肝衰竭 弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝 细胞坏死。
临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按级分类法划分）并 有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消 化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBi）＞10X正常值上 限（ULN或每日上升mol/L; （3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）＜40%,或国际标准化比值（INR）＞，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。
慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：（1）血
清TBil升高，常＜10XULN；（2）白蛋白（Alb）明显降低；（3）血小板明显下 降，PTAC40%（或INR＞），并排除其他原因者；（4）有顽固性腹水或门静脉 高压等表现；（5）肝性脑病。
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定义和分型诊断
慢性肝衰竭（ 表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同 ）和慢性重型肝炎（ ）
慢性肝衰竭 主要表现 脑水肿 肝性脑病 起病和发展 原有肝病 腹水出现和白蛋白降低 高度乏力、纳差、厌油、 高度乏力、纳差、厌油、 鼓肠等 治疗重点 肝硬化失代偿 少见 有 缓慢， 缓慢，间歇发作 常见肝硬化，失代偿症状明显 常见肝硬化， 出现早，起病时出现 出现早， 不定 去除肝衰竭诱因（感染、 去除肝衰竭诱因（感染、出血 ）、营养疗法 包括水、 营养疗法( 等）、营养疗法(包括水、电及 酸碱平衡等) 酸碱平衡等)及择期肝移植 有效 较好 不良 慢性重型肝炎 急性或亚急性肝衰竭 可见 可有可无 急骤， 急骤，进行性发展 常见慢性肝炎，失代偿症状不明显 常见慢性肝炎， 出现晚，常在起病2周以后 出现晚，常在起病2 明显 肝功能支持（如人工肝支持等） 肝功能支持（如人工肝支持等）及 紧急肝移植（剧症肝炎） 紧急肝移植（剧症肝炎） 无效 较差或不足 非脑病型： 非脑病型：较好 脑病型： 脑病型：较差
问题： 的新定义； 问题： （1）国内外学者接受 ）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难 的新定义 ）
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 ）
Wasmuth等 Wasmuth等 • 有肝硬化的组织学 • 室验室或超声证据 • 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／ 性脑病Ⅱ 符合肝失代偿定义， 性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且 须住ICU病房 须住ICU病房 ICU • 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC） 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC） 或代谢性肝肿瘤等 • 在近3月内未用免疫抑制治疗 在近3
定义和分型诊断
ALF病因组成 (USA)
19%
其他
未定
醋氨酚
37%
病毒
特应性药物反应
1பைடு நூலகம்%
12%
14%
定义和分型诊断
诊断着眼点
欧美 中日
肝衰竭 Hepatic failure
剧症肝炎（暴发性肝炎） 剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案二） 肝衰竭的分型（方案二）
定 义
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
急性起病， 周以内出现肝衰竭的临床表现 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现 起病较急， 日 周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的 （ACLF） ） 临床表现 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上， 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减 退和失代偿
定义和分型诊断
急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国） 急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
• HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis 慢性携带者发生肝炎突发（ 慢性携带者发生肝炎突发 flares） ） • CHB再活化（reactivation） CHB再活化 reactivation） 再活化（ • 从e抗原到 抗体的血清学转换所致重症化 抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 抗原到 抗体的血清学转换 • 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种 肝炎病毒的重叠感染（如在 肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础 重叠感染 感染的基础 上发生HDV重叠感染） 上发生 重叠感染） 重叠感染
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案四） 肝衰竭的分型（方案四）
定 义
急性肝衰竭* 急性肝衰竭* 亚急性肝衰竭* 亚急性肝衰竭* 慢性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 急性起病， 起病较急，15日 24周出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现 在肝硬化基础上， 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿
限制蛋白质饮食以预防肝 性脑病 肝性脑病对降氨药物反应 预后（未行肝移植者） 预后（未行肝移植者）
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案一） 肝衰竭的分型（方案一）
定 义
急性肝衰竭* 急性肝衰竭*
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 急性起病，
亚急性肝衰竭* 亚急性肝衰竭*
起病较急，15日 24周出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
表
命 名 急性肝衰竭
肝衰竭的分型（方案三） 肝衰竭的分型（方案三）
定 义 急性起病， 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日 24周出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现 在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现
亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭* 慢性肝衰竭*
* 分为 、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， 分为I、 两型 型以肝细胞坏死 极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， 两型。 型以肝细胞坏死（ II型以肝功能失代偿为主 型以肝功能失代偿为主 问题： 慢性肝衰竭的新定义 问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 ）国内外学者接受慢性肝衰竭 两型如何鉴别？ （2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难 ） 、 两型如何鉴别
肝衰竭诊治指南的热点问题
概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
• 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 最大的消化器官及 • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、 肝脏解毒 三大功能的变化 • 病因众多 • 与其他器官及组织关系密切 • 其他器官功能衰竭相对简单
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 ）
Jalan等 Jalan等 • 有代偿性慢性肝病 • 最近因脓毒症或上消化道出血等发生 最近因脓毒症或上消化道出血等发生 脓毒症或上消化道出血 肝功能恶化 • 述评：临床上脓毒症或上消化道出血 述评： 等常为肝失代偿的表现
定义和分型诊断
治
疗
治疗
一般支持治疗
• 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 绝对卧床休息，减少体力消耗， • 加强病情监护 • 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者， 静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400 千卡以上总热量 • 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 并补充凝血因子 • 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 纠正低钠 低氯、 低钠、 纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 • 注意消毒隔离，预防医院感染发生 注意消毒隔离，
定义和分型诊断
急、慢性器官衰竭的区别
• 急性心衰和急性肾衰病因多种多样， 急性心衰和急性肾衰病因多种多样， 呈急性起病， 呈急性起病，可反复发作 • 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和 尿毒症，是其功能失代偿的表现 尿毒症，是其功能失代偿的表现 功能失代偿
定义和分型诊断
肝衰竭发病形式与病理分类
• 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式 无论有无慢性肝病史， 与病理分类可分两类 - 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数 起病急，以肝细胞坏死为主（ 为肝 细胞非坏死性功能不全） 细胞非坏死性功能不全） 起病缓（部分呈慢加急）， ），以肝功能 - 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能 失代 偿为主
* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型
问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点， 更看重本次急性发作的影响, 观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计 或 更看重本次急性发作的影响
慢性肝衰竭
在慢性肝病、肝硬化基础上， 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减 退和失代偿
* 根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础） 根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ 无慢性肝病基础； 有慢性肝病基础） 问题： 问题： （1）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型 （2）临床判断慢性肝病常有一定困难 ）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型; ）
• 肝炎病毒 甲型、戊型── ──急性 - 甲型、戊型──急性 乙型、丙型、丁型── ──慢加急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性 • 酒精性肝损害──慢加急性 酒精性肝损害──慢加急性 ── • 自身免疫性肝损害──慢加急性 自身免疫性肝损害── ──慢加急性 • 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷） 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷） ──慢加急性 ──慢加急性 • 药物──急性 药物── ──急性 • 急性妊娠脂肪肝──急性 急性妊娠脂肪肝── ──急性
病 因 肝衰竭发生率 极罕见 少见 未见 少见 少见
甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎（混合感染） 丁型肝炎（混合感染）※ 戊型肝炎
多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生， ※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断
不同肝衰竭的起病形式
定义和分型诊断
肝衰竭范畴认识的差异： 肝衰竭范畴认识的差异：病史 范畴认识的差异
• 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙 国外: 更看重本次急性发作的影响, 本次急性发作的影响 型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 • 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的 我国: 连续发展过程