白血病诊治进展 共46页
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白血病的诊断与治疗新进展
01
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基因检测指导下的治疗决策
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基因检测：通过基因测序技 术，了解患者白血病基因突
变情况
个性化治疗：根据基因检测 结果，制定针对患者特定基
因突变的治疗方案
治疗决策：根据基因检测结 果，选择合适的药物和治疗
方法，提高治疗效果
治疗效果评估：通过基因检 测结果，评估治疗效果，及
共享数据和经验
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研究成果共享：研究 成果公开发表，促进
学术交流和合作
此处添加标题
国际合作项目：各国 共同参与白血病研究 项目，共享资源和技
术
此处添加标题
国际会议与研讨会： 定期举办国际会议和 研讨会，分享最新研
究成果和进展
国际合作在白血病诊疗技术提升中的作用
提高诊疗水平：通过国际合 作，引进先进诊疗技术和设 备，提高白血病诊疗水平
广泛和深入。
细胞遗传学检测方法的改进
01
荧光原位杂交 技术 （FISH）： 用于检测染色 体异常，如染 色体易位、缺 失等
02
03
基因芯片技术： 用于检测基因 突变、拷贝数 变异等
单细胞测序技 术：用于检测 白血病细胞的 基因突变和表 达情况
04
05
液体活检技术： 通过检测血液 中的肿瘤细胞 或肿瘤DNA， 实现无创诊断
白血病的诊断与治疗新进展
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白血病诊断技 术的新进展
白血病治疗方 法的创新
白血病治疗的 个性化策略
白血病诊断及治疗进展
MDR1基因：是细胞产生MDR表型的基因基础， 白q11血）病见细于胞75由~于90失%具去有进成一熟步B分细化胞成表熟型的的能L力3型，A停LL滞。在细胞发育的不同阶段而呈肿瘤性增殖。
m白o血lec病ul细ar胞bi由olo于gy失分去子进生一物步学分）化(成19熟85的年能)。力，停滞在细胞发育的不同阶段而呈肿瘤性增殖。
CD72、CD77：B细胞标记。 CD9：在非T-ALL的诊断上有相当重要的辅助作用， CD10为诊断普通型ALL必不可少的标记。 CD33、CD13、CD14、CD15、CD11是粒-单核细胞的
主要标记。
cytogenetics 细胞遗传学
t（8；21）（q22；q22）见于12%的AML，它和M2 型有特别的联系。
种相结应构 的不临同床、表作现用。机制各异的其他抗恶性肿瘤药的耐药性。
白（p170或P-gp）。后者是一个能量依赖性药 格临列床卫 上能可与分酪为氨局酸限激性酶和的广泛AT性P结，合前，者使只酪累氨及酸皮激肤酶或的肝活脏性，降后低者，则而多达器到官治受疗损C。ML的目的。
中它位是发 一病种时类间似在自移身植免后疫性3~疾4月病。的全身性疾病，常累及多个器官。
二、发病情况
白血病占肿瘤总发病率的5%，占肿瘤性疾病 的第九位。
是35岁以下发病率、病死率最高的恶性肿瘤。 小于10岁者组ALL居多，20~40岁者组AML居
多，大于40岁者组以AML和CML居多。 我国以AL最多，AML多于ALL；CL以CML最
多；CLL较少。
诊断进展
一、分型诊断
FAB标准（1976年）以白血病细胞形态学和细 胞化学为基础的 AL分型。将AL分为ALL （L1~3）与ANLL（M0~7）。其诊断符合率 大约60~70%。
白血病诊断治疗进展
白血病诊断治疗进展一、概述白血病是人体造血组织的恶性疾病。
白细胞在生长、分化和发育的一定阶段发生恶性变，这种丧失正常功能的恶变克隆无节制地增殖，导致对全身器官组织的广泛浸润，破坏其正常结构和功能，最终导致机体器官衰竭。
在儿童和青年的恶性肿瘤中白血病死亡率居首位。
二、我国儿童白血病发病情况根据历年我国各地调查资料，白血病的发病率以每10万人口计算，上海为2．64—3．65，天津为2．85—4．33，平顶山市为3．5—7．09。
从这些点的调查资料看，我国的发病率低于欧美而与亚洲国家相近。
儿童占我国人口30％左右，按此计算每年至少有10000个新发病例。
我国儿童白血病中急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)约占70％，髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)约占25％，其余为一些少见类型。
三、病因与发病机理(一)白血病病因随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学的研究发展，人类对白血病的病因、发病机理有了更深刻理解。
迄今为止研究认为电离辐射、化学物质包括某些药物、病毒等是引起白血病的主要原因。
某些先天性疾病如21一三体病、先天性睾丸发育不全症、范可尼氏贫血等，发病率均显著高于正常儿童，提示胎内染色体畸变是诱发本病的原因之一。
病毒与白血病间的关系研究得较为深入，目前已先后从患病动物中分离出小鼠、猫、牛、长臂猿等白血病病毒，所有这些病毒都属于C形逆转录病毒(retrovirus)。
1980年日本学者从日本成人T细胞白血病的细胞中首次分离出成人T细胞白血病病毒(adult T-cell leu-kemia virus，ATLV)，也属于C型逆转录病毒，1983年统一划为人类T细胞白血病病毒(human T-cell leukemia virus)—I型内，由此提供了病毒诱致人类白血病的确切证据。
(二)白血病的致病机理l、细胞癌基因与病毒癌基因病毒、电离辐射、化学物质等如何导致白血病，机理并未完全清楚。
白血病的治疗新进展
白血病的治疗新进展白血病是一种恶性疾病，起源于造血干细胞，可以影响骨髓、脾脏和淋巴结等部位。
白血病可分为急性和慢性两种，其中急性白血病是白血病中最常见、最具代表性的疾病之一。
由于白血病的高度恶性和迅速发展性，在不久前，白血病的治疗及疗效被医学界所广泛关注。
然而，在过去的几年时间里，随着众多医学研究的推动，各种新的治疗方法和新药物得以诞生，这都为白血病的治疗进程带来了希望。
现今，我们来看一看最近一些白血病的新治疗进展。
1、免疫治疗免疫治疗是一种近年来兴起的用于治疗白血病的新方法，主要是利用免疫力量去攻击和杀死白血病细胞。
生物制剂参与的免疫治疗是其主要方法之一。
生物制剂有一些特定的临床效果，例如，并非所有新生恶性细胞都能依赖伴随着白血病的炎症反应，使之活跃。
因此, 临床上已经发现一些引发中性粒细胞移动及启动自身免疫反应的免疫性细胞因子，可以延长白血病患者的生存期。
2、药物治疗药物治疗已经成为白血病治疗的经典手段之一，根据研究表明，目前白血病治疗中应用较为广泛的药物有三个：靶向药物、替代治疗和化疗。
在过去的几年时间里，出现了各种各样的白血病相关的新药物，各自具有不同的特点和优势。
（1）靶向药物：靶向药物是在治疗过程中针对白血病的分子生物学异常、基因突变或细胞信号途径的特定靶点引起的阳性反应的抗体、药物等制剂。
其优点在于对白血病细胞的杀灭率高、副作用小等，因此更受到患者的欢迎。
（2）替代治疗：替代治疗是一种通过通过给予患者新的造血干细胞，以取代患者原有造血系统，以达到治疗的目的的治疗方法。
（3）化疗：化疗是白血病患者常用的一种药物治疗手段，主要通过破坏白血病细胞获得治疗效果，其缺点则是毒副作用大。
3、甲氰咪呱治疗甲氰咪呱是一种强效的抗白血病剂，是目前最早进入临床应用的药物之一。
它是一种合成的色氨酸衍生物，广泛应用于治疗多种恶性肿瘤。
多项实验结果表明，甲氰咪呱可卡因联合使用，对治疗急性骨髓性白血病有着很好的疗效。
急性白血病诊治进展讲课文档
第二十页，共121页。
Immnuophenotyping panel used in St. Jude Children’s
research hospital U.S.A.
CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3
AML
-
-
--
B-ALL -
-
--
T-ALL -
-
-
-
M3a（粗颗粒型），其嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集或融合 M3b（细颗粒型），其嗜苯胺蓝颗粒密集而细小
M3b
M3a
第四十页，共121页。
M4： 粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic 。骨髓及外周 血中存在粒系及单核细胞系两种细胞。有分为4种亚型： M4a：原、早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞20%（NEC） M4b：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细胞20%（NEC） M4c：原始细胞既具有粒系又具有单核系细胞特征者30%（NEC） M4Eo，除上述特点外，具有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱性 颗粒，占5%30%
Wright-Giemsa or May-Grünwald Giemsa
优点：廉价、简便
缺点：除M3（APL）和M4Eo外对预后的指导意义小。
第十六页，共121页。
细胞化学染色（Cytochemical Stain)
1. 过氧化物酶染色 Perioxidase(POX)
2. 苏丹黑B染色 Sudan /black B(SB) 3. 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 neutrophilic alkaline
L2: Immature and variously shaped lymphoblasts L3: Lymphoblasts are large and uniform
Immnuophenotyping panel used in St. Jude Children’s
research hospital U.S.A.
CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3
AML
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B-ALL -
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T-ALL -
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M3a（粗颗粒型），其嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集或融合 M3b（细颗粒型），其嗜苯胺蓝颗粒密集而细小
M3b
M3a
第四十页，共121页。
M4： 粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic 。骨髓及外周 血中存在粒系及单核细胞系两种细胞。有分为4种亚型： M4a：原、早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞20%（NEC） M4b：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细胞20%（NEC） M4c：原始细胞既具有粒系又具有单核系细胞特征者30%（NEC） M4Eo，除上述特点外，具有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱性 颗粒，占5%30%
Wright-Giemsa or May-Grünwald Giemsa
优点：廉价、简便
缺点：除M3（APL）和M4Eo外对预后的指导意义小。
第十六页，共121页。
细胞化学染色（Cytochemical Stain)
1. 过氧化物酶染色 Perioxidase(POX)
2. 苏丹黑B染色 Sudan /black B(SB) 3. 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 neutrophilic alkaline
L2: Immature and variously shaped lymphoblasts L3: Lymphoblasts are large and uniform
急性白血病的治疗进展 ppt课件
2020/12/2
15
AML（-）
特殊细胞遗传学异常
特征性形态学异常
独特临床特征
• AML：t(8;21)(q22; q22), AML1/ETO
• APL：t(15;17)及变异体，PML/RAR
• AML：异常嗜酸粒细胞[inv(16)(p13; q22)或 t(16;16)(p13; q11), CBF /MYH11X]
T-III
CD1a和任何T细胞标记组合
（cortical）
ALL
T-IV (mature) 除外CD1a的任何T细胞标记组
ALL
合和mCD3
2020/12/2
22
基因疗法
增殖 化疗放疗
2020/12/2
基因
分化 诱导分化 免疫疗法
凋亡
靶向疗法
诱导凋亡
23
诱导分化治疗的背景
• 20世纪70年代，以色列学者 Sachs 研究 证实，白血病细胞在一定条件下能够发 生“逆转”，分化成熟为表型类似正常 的细胞。
2020/12/2
6
分类
根据病程及白血 病细胞成熟程度
பைடு நூலகம்
根据异常增生的 细胞类型
急性白血病 (acute leukemia) 慢性白血病 (chronic leukemia)
淋巴细胞白血病 （ALL） 非淋巴细胞白血病 （ANLL）
2020/12/2
7
急性白血病的诊断标准
➢急性髓细胞白血病（AML） FAB: 骨髓中原始粒（或单核）细胞30% WHO:骨髓中原始粒（或单核）细胞20%
急性白血病的治疗进展
2020/12/2
1
3%
12%
急性白血病诊治进展
发病机制中起重要作用：
Ⅰ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如 FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCRABL融合基因
包括：CD96、CD117、CD123、 C型外源凝集素样分子1（CLL1）等
Ⅱ：第二类突变累及造血调控相关转 录因子，如APL中的PML/RARα融合基因、 AML1-ETO融合基因和C/EBPα突变
③当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常 t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22) 以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞＜20％，也应 诊断为AML；
④由于MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、 无明显骨髓增生异常特点的AML有明显不同的生物学和 临床特征，因此将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗 相关性AML和MDS分别单独划分为WHO-AML分类的一 个独立亚类；
无成熟迹象AML(M1)；
有成熟迹象AML(M2)；
急性粒单核细胞白血病(M4)；
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)；
急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)；
急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)；
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤；
六、AML的挽救治疗
按目前AML治疗水平，有10％～20％的患者对一线标准 诱导方案无效，50％～80％已经获得CR的患者早晚(多数 在1年内)还要复发，这是AML治疗失败的主要原因。
难治和复发AML对再治疗的耐药程度和治疗反应各不相 同。处理时应考虑患者的年龄、一般状况、有无重要脏器 合并症、细胞遗传学危险分组和有无HLA相配的骨髓供者， 尤其是初次缓解(CR1)期的长短。
急性白血病诊疗进展
MA方案： 米托蒽醌（MTZ）12mg/m2/d，第1-3天， Ara-C 100-200mg/m2/d，第1-7天。 国内化疗方案中，MTZ一般用量8mg/m2/d， 疗效与DA方案相似。
IA方案：
去甲氧柔红霉素（IDA）12-15mg/m2/d，第1-3天 ， Ara-C用量用法同前。 国际上已进行过的三组前瞻性随机对照研究， 比较初治AML患者IA与DA方案的疗效，结果发现 IA方案的CR率均高于DA方案，其中二组研究结果 具有显著差异，表明IDA疗效高于DNR。 但是，这些试验中DA组CR率低于通常所报道 的DA有效率，而且IA方案的骨髓抑制期显著长于 DA组，提示所使用的IDA与DNR两种蒽环类药物 剂量在生物学活性并不相同。 在老年AML比较MTZ、IDA、DNR的疗效也未 能发现有显著区别。
74%
71% MRD
56%
---
强化期
596
---
HD 36.9月 SD 12.7月 50% 4年EFS <50岁 >50岁 HD 33% 21% SD 21% 9% --- 4年EFS HD 27% SD 16% --- 4年EFS HD 39% ID 25% SD 21%
注：CALGB: SD 100mg/m2 d1-5 ID 400mg/m2 d1-5 HD 3g/m2 d1、3、5、7
FLT—3突变检测
FLT—3突变
20%
正常核型
FLT—3无突变 42%
5y存活
FLT—3：有条件者建议检测其突变情况
（二）治疗进展：
1、诱导缓解：目前国内外治疗的主 要趋势为早期强烈诱导化疗，目的是提高 CR率和长期生存率，争取1～2疗程获得 CR，在发生耐药前快速大剂量减少负荷。 目前经常使用的联合诱导化疗方案有下列 几种：
白血病诊治进展PPT课件
3.治疗方法 (1)诱导缓解治疗
(2)巩固强化;4-6个疗程 (3) 维持治疗：约２～3年
25
三、白血病的靶向治疗
• 近20年来，随着人类对白血病细胞生物学和遗 传学认识的飞速发展，一系列与白血病发病机 制密切相关的基因、受体、抗原、细胞内关键 物质相继被发现，引发了以这些靶点为目标的 新药的研发。这一类新型药物被称为分子靶向 治疗药物（molecular targeted therapeutic drugs，MTTD）。这类药物有 别于传统化疗，对白血病细胞具有更强的选择 性，已成为白血病治疗的发展方向。
30
（2）PML/RARa融合基因 急性早幼粒细胞白血病特异表达
PML/RARa融合基因，全反式维甲酸 （ATRA）与RARa基因结合，三氧化二砷 （亚砷酸，ATO）与PML融合基因，阻断 融合基因的活性，使白血病细胞分化成熟。 ATRA联合ATO成为AML-M3的标准诱导 治疗方法，约90%的患者可治愈。
残留病灶的检测 （3）FISH检测手段复杂
19
鉴别诊断
一、骨髓增生异常综合征
1.骨髓原始细胞增多，5%<原始细胞<20%。
2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血，＞10%。
3.异常遗传学
二、某些感染引起的白细胞异常 1.传染性单核细胞增多症 2.传染性淋巴细胞增多症
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三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别 1.骨髓中原始细胞不增多 2.幼红细胞PAS反应阴性.。
四、再生障碍性贫血应与低增生性白血病鉴别 五、急性粒细胞缺乏症恢复期
1.有明确病因 2.血小板及红细胞计数一般正常 3.骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体 4.短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
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治疗
急性白血病的治疗新进展
急性白血病的治疗新进展急性白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）是一种恶性疾病，其特征是造血干细胞异常增殖和分化阻滞，患者往往出现贫血、出血、感染等症状。
近年来，随着医学技术的不断进步，治疗急性白血病的新方法和新药物不断涌现，为患者带来了新的希望。
一、分子靶向治疗的突破传统的急性白血病治疗主要采用化疗和造血干细胞移植，然而这些治疗方法存在一定的局限性和副作用。
近年来，研究人员发现急性白血病的发生与个体的基因突变密切相关，因此，分子靶向治疗成为了治疗急性白血病的新进展。
FLT3是急性白血病中最常见的基因突变，与AML患者的预后密切相关。
研究人员发现，使用FLT3抑制剂能够抑制肿瘤细胞的增殖和促进细胞凋亡，尤其对于FLT3-ITD阳性的患者效果更佳。
目前已经有多种FLT3抑制剂进入了临床试验阶段。
另外，IDH1和IDH2基因突变也是AML患者中常见的突变，这导致了代谢异常和转录因子异常表达。
针对这一突变，研究人员开发了IDH抑制剂。
临床试验结果显示，IDH抑制剂能够有效抑制肿瘤细胞的增殖，并且对于那些已经接受过传统化疗的患者也显示了良好的疗效。
二、免疫治疗的突破免疫治疗作为一种新兴的治疗方法，近年来在肿瘤治疗领域获得了广泛的关注。
针对急性白血病，免疫治疗也在取得新的突破。
CAR-T细胞疗法是免疫治疗领域的一项重要技术。
研究人员通过改造患者自身的T细胞，使其能够识别并攻击白血病细胞。
临床试验结果显示，CAR-T细胞疗法在治疗AML方面取得了显著的疗效，为那些传统治疗无效的患者提供了新的希望。
另外，免疫检查点抑制剂也在治疗AML中显示出了潜在的价值。
PD-1和PD-L1是免疫检查点中的两个重要分子，可以抑制T细胞的免疫活性。
通过使用PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂，可以恢复T细胞的免疫活性，增强对白血病细胞的攻击能力。
虽然目前该类药物在治疗AML方面的研究还处于早期阶段，但是初步的结果显示了其潜在的治疗效果。
儿童白血病诊治的进展和展望PPT精品课程课件讲义
• ALL • ANLL • CML 65%左右 30%左右 5%左右
病
因
学
• 遗传因素 • 免疫状态 • 化学(包括药物)因素 • 物理(射线)因素 • 病毒感染(特殊反应)因素
全国每年小儿AL发病数与治疗数
治疗数1000例
发病数16000例
小儿白血病治疗进展
ALL ANLL CR率 95% 80% 5年CCR率 70-80% 40-50%
复发的治疗
①骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。 持续完全缓解（Continued Complete Remission CCR）３年以上者；尤其停药后复发者预后较好， 约80%以上CR2，约40％可长期存活。治疗18个 月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经 产生耐药（Multiple Drug Resistance MDR），CR2 少，既使获得缓解，很快复发。 应用二线化疗药物ＶＭ26与Ara-C，BMT ②中枢神经系统复发
1.7天泼尼松治疗试验第8天外周血白血病细胞≧1000/L。 2.第33天完全缓解者（M1）。 3.t（9；22）或BCR-ABL融合基因。 4.t（4；11）或MLL/AF4融合基因。
治
疗
小儿白血病是可治之症
• 50年代前急性白血病仅活数月 • 70年代单剂化疗药使小儿 ALL存活率为 20%， 80 年代我国采用多药联合及颅脑预防性照射
（３）未缓解(NR) 临床、血象及骨髓象三项均未达到完全 缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞20%，其中 包括无效者。
ALL的治疗
（１）诱导缓解治疗：白血病的治疗关键在于早期阶段。主张 在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到Ｃ Ｒ，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞 数量，防止耐药形成。(VDLP、VCLP、VDCP) （２）巩固治疗 ：经诱导缓解达到CR后，继续治疗２个疗程， (CAT) （３）庇护所预防：约50%的ＡＬＬ患儿在ＣＲ三年内可发生 CNSL；约10-15%的男孩发生睾丸白血病，复发的重要原因， 单纯药物鞘注，颅脑放疗加鞘注，大剂量ＭＴＸ、放疗及鞘 注并用，颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及 性腺发育。 （４）维持治疗与加强治疗 ：诱导缓解后，体内约有108-1010 的微量残留白血病细胞,需要继续维持治疗(６ＭＰ十ＭＴX）
病
因
学
• 遗传因素 • 免疫状态 • 化学(包括药物)因素 • 物理(射线)因素 • 病毒感染(特殊反应)因素
全国每年小儿AL发病数与治疗数
治疗数1000例
发病数16000例
小儿白血病治疗进展
ALL ANLL CR率 95% 80% 5年CCR率 70-80% 40-50%
复发的治疗
①骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。 持续完全缓解（Continued Complete Remission CCR）３年以上者；尤其停药后复发者预后较好， 约80%以上CR2，约40％可长期存活。治疗18个 月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经 产生耐药（Multiple Drug Resistance MDR），CR2 少，既使获得缓解，很快复发。 应用二线化疗药物ＶＭ26与Ara-C，BMT ②中枢神经系统复发
1.7天泼尼松治疗试验第8天外周血白血病细胞≧1000/L。 2.第33天完全缓解者（M1）。 3.t（9；22）或BCR-ABL融合基因。 4.t（4；11）或MLL/AF4融合基因。
治
疗
小儿白血病是可治之症
• 50年代前急性白血病仅活数月 • 70年代单剂化疗药使小儿 ALL存活率为 20%， 80 年代我国采用多药联合及颅脑预防性照射
（３）未缓解(NR) 临床、血象及骨髓象三项均未达到完全 缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞20%，其中 包括无效者。
ALL的治疗
（１）诱导缓解治疗：白血病的治疗关键在于早期阶段。主张 在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到Ｃ Ｒ，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞 数量，防止耐药形成。(VDLP、VCLP、VDCP) （２）巩固治疗 ：经诱导缓解达到CR后，继续治疗２个疗程， (CAT) （３）庇护所预防：约50%的ＡＬＬ患儿在ＣＲ三年内可发生 CNSL；约10-15%的男孩发生睾丸白血病，复发的重要原因， 单纯药物鞘注，颅脑放疗加鞘注，大剂量ＭＴＸ、放疗及鞘 注并用，颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及 性腺发育。 （４）维持治疗与加强治疗 ：诱导缓解后，体内约有108-1010 的微量残留白血病细胞,需要继续维持治疗(６ＭＰ十ＭＴX）
白血病的诊疗进展
一. 诊断进展 白血病的分类
1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病(CL)
2.根据主要受累的细胞系列划分 急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)
急性淋巴细胞白血病(ALL) 慢性白血病(CL) 慢性粒细胞白血病(CML)
慢性淋巴细胞白血病(CLL) 多毛细胞白血病(HCL) 幼淋巴细胞白血病
B-cell, L3 (100%)
t(9;22)† BCR-ABL
mixed lineage
t(12;21)* TEL-AML1
pre-B
+4, +10* Unknown
pre-pre-B, hyperdip
白血病诊疗进展：
广州医科大学附属第二医院 血液内科 庞 缨
概念
*白血病是造血干细胞的一种恶性克隆性疾病。 *机理：自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。 *正常的造血受到抑制。 *白血病细胞进入血液随血液循环浸润其他脏器和组织。 *临床表现有贫血、出血、发热和浸润。
白血病诊疗进展
▪ 一. 诊断的进展 ▪ 二. 治疗的进展
型特异性。 5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.
COMMON CYTOGENETIC ABNORMALITIES IN AML
t(15;17)*
PML-Retinoic acid M3 (100%) receptor
inv(16)* or CBFB-MYH11 t(16;16)*
M4E (100%)
t(8;21)*
AML1-ETO
M2
+8
AML (<10%)
AML
t(9;22)
BCR-ABL
急性白血病诊治进展
中危
高危
-7；-5q；除外t（9；11） 的11q23；Inv3; t（3；3）; t（6；9）; t（9；22）
正常细胞遗传 学带有独立的 FLT3变异
CNS白血病的评估与治疗
诊断时即有神经 系统症状和体征 肿块（-） CT/MRI显示 出血或肿块 肿块（+）或 颅内压升高 观察或体征 持续存在时 （-） 重复腰穿 腰穿
增生不良
诱 导 失 败
临床试验 或减低剂 量移植
NCCN2008 AML
或最佳支 持治疗
生存观察
血常规：每1-3月一次*2年， 后每3-6月至第五年。 当外周血象异常或进行性血 细胞减少时，检查骨髓情况。 如无合适全相合供体可能情 况时，对于适合移植的患者应 在第一次复发时就寻找可能无 关供体。
AML诊治进展
AML诊断
H 和P
血常规，白细胞分类 PT,KPTT,FIB BM包括细胞遗传学检查
临 床 检 查
免疫形态学或细胞化学
HLA分布（可能移植者）
既往心脏病史、以前使用过恩环类药物或存在临床症状可能影响心 脏功能时进行心脏扫描 建立可能中心静脉通路 评估C-KIT、FLT-3、NPM1突变
NSE（+） BSE（+） 除APL外的 AML
临 床 检 查
免疫形态学（+）≧2个经典淋 巴系性标志和（+）<2个髓性标志
TDT（+）
或 MPS（-）
ALL
NSE（-）
TDT（+） NCCN2008 AML
<60岁标准DA诱导治疗
标准Ara-c(100mg-200mg/ m2)*7d+蒽环类药物（柔红霉素 或去甲氧柔红霉素）*3d(可能 需要2周期)（1类）（DA） 或大剂量Ara-c(1g- 3g/ m2)+ 蒽环类药物(1周期)（2B）
急性髓系白血病的治疗进展
骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细 胞占30%～＜80%，各阶段单核细胞＞20%。
M4Eo： 除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。
第五页，共55页。
• M5（急性单核细胞白血病）
骨髓原单核、幼单核≥30%（NEC）。如果原单核 细胞（I型+II型）≥80%为M5a，＜80% 为M5b。 • M6（急性红白血病）
• b.标准剂量化疗：标准剂量Ara-C（100 mg·m-2·d-1×7 d）联合 IDA（8~12 mg·m-2·d-1）或DNR（40~60 mg·m-2·d-1）或Mitox （6~8 mg·m-2·d-1）1~2个疗程。
• ②其他缓解后治疗方案：
• a.中大剂量Ara-C（1~2 g/m2，每12 h 1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/ 蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2~3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化 疗周期≥4个疗程。
• b. 2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行自体造血干细 胞移植（auto-HSCT）。
肤浸润、髓系肉瘤]
第十六页，共55页。
（二）实验室检查
••血常规、血生化、出凝血检查
••骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）
••免疫分型 ••细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）]
••分子学检测 •初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因 及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变， 这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础。
•次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、 U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药 物选择具有一定的指导意义。
M4Eo： 除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。
第五页，共55页。
• M5（急性单核细胞白血病）
骨髓原单核、幼单核≥30%（NEC）。如果原单核 细胞（I型+II型）≥80%为M5a，＜80% 为M5b。 • M6（急性红白血病）
• b.标准剂量化疗：标准剂量Ara-C（100 mg·m-2·d-1×7 d）联合 IDA（8~12 mg·m-2·d-1）或DNR（40~60 mg·m-2·d-1）或Mitox （6~8 mg·m-2·d-1）1~2个疗程。
• ②其他缓解后治疗方案：
• a.中大剂量Ara-C（1~2 g/m2，每12 h 1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/ 蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2~3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化 疗周期≥4个疗程。
• b. 2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行自体造血干细 胞移植（auto-HSCT）。
肤浸润、髓系肉瘤]
第十六页，共55页。
（二）实验室检查
••血常规、血生化、出凝血检查
••骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）
••免疫分型 ••细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）]
••分子学检测 •初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因 及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变， 这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础。
•次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、 U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药 物选择具有一定的指导意义。
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二、我国白血病发病情况
根据22个省市自治区46个调查点发病情况调查
1.发病率 2.76/10万
2.类型
急性比慢性多见(约5.5:1)
急性髓细胞白血病(1.42/10万) 各 型
急性淋巴细胞白血病(0.69/10万) 发
慢性粒细胞白血病(0.36/10万)
病 率
慢性淋巴细胞白血病(0.05/10万)
ALL MM 首次复发/二 次缓解期
CP AP BP
CR1 CR2 CR1 CR2
NHL HL
异 70 40 15 50 45 60 40 50 40 30 40 40 体
自
50 30 40 30 35 40 50
体
谢谢！
（2）PML/RARa融合基因
急性早幼粒细胞白血病特异表达 PML/RARa融合基因，全反式维甲酸（ATRA） 与RARa基因结合，三氧化二砷（亚砷酸， ATO）与PML融合基因，阻断融合基因的活 性，使白血病细胞分化成熟。ATRA联合ATO 成为AML-M3的标准诱导治疗方法，约90%的 患者可治愈。
二、化学治疗
1.总目标 达到完全缓解(CR)，尽量消灭残留病，延长
生存期。 AML、ALL的 CR分别达60%~85%和 72%~77%，长期生存率20%~30%。
2.联合化疗原则 (1) 作用于细胞各周期的药物 (2) 各药物间有相互协同作用
(3) 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤 较小。
3.治疗方法 (1)诱导缓解治疗 (2)巩固强化;4-6个疗程 (3) 维持治疗：约２～3年
3.嘌呤类物:Fludarabine、Cladribine、 Pentostatin。
（1） Fludarabine已成为治疗CLL的首选 药物，FC方案对首诊CLL其CR可达60%。
（2）FMD:淋巴瘤，尤惰性
(3)FLAG:难治性AML
四、造血干细胞移植
造血干细胞移植(HSCT)是经大剂量放 ／化疗或其他免疫抑制剂预处理，清除患者 体内异常克隆细胞、部分免疫细胞，将自体 或异体造血干细胞移植给受体，重建正常造 血和免疫功能的一种治疗手段
2、GVL效应：异基因移植干细胞分化的免疫 细胞对肿瘤细胞具有免疫杀伤
技术内容
包括：造血干细胞动员 采集 预处理 移植 移植后处理
主要适应证
一、非恶性疾病
1、SAA：对年龄<40岁的患者，如有HLA 相合的同胞供者，应作为首选。
2、重型海洋性贫血：异体 3、自身免疫性疾病：自体或异体
二、恶性疾病
四、再生障碍性贫血应与低增生性白血病鉴别 五、急性粒细胞缺乏症恢复期
1.有明确病因 2.血小板及红细胞计数一般正常 3.骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体 4.短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
治
疗
一、一般治疗
1. 防治感染 2. 纠正贫血 输红细胞悬液 3. 控制出血 输注浓缩血小板悬液，控制DIC 4. 防治高尿酸血症肾病 水化、碱化尿液、降尿酸 5. 维持营养
造血干细胞移植分类
• 供体与宿主 • 自体 • 异体
•
干细胞来源 骨髓 外周血 脐带血
HLA配型 亲Βιβλιοθήκη 全合 单倍体 非亲缘全合预处理方式 清髓 非清髓
目前造血干细胞移植的主要类型
1、外周血干细胞移植（PBSCT） 2、骨髓移植（BMT） 3、脐带血干细胞移植（CBSCT）
HSCT疗效机制
1、直接杀伤效应：预处理时大剂量放疗及化 疗，达到最大限度杀灭肿瘤细胞之目的
（3）抗CD33单抗 吉姆单抗奥佐米星 （gemtuzumab-ozogamicin，GO， Mylatrag）：是CD33单抗与加利东霉素 化学连接形成的免疫交连物，主要用于 复发或难治的老年AML（2000年获美国 FDA批准）
2.融合基因的靶向治疗
（1）BCR/ABL融合基因
90%以上的CML，25%的成人ALL表达 BCR/ABL融合基因，所产生的融合蛋白P210、 P190和P230均具有酪氨酸激酶活性（PTK）。 STI571（imatinib，gelevec）：CML慢性期 5年无病生存率可达90%以上，已成为CML的 一线用药。目前，作用更强的第二代制剂 dasatinib和nilotinib也应用于临床。
三、病因和发病机制 病因尚不完全清楚，与下列因素有关：
1.病毒 成人T细胞白血病(ATL)细胞发现人类T淋巴细 胞 病毒-1(HTLV-1)
2.电离辐射 放射照射和同位素治疗患者白血病发 病率高，与照射剂量相关。
3.化学因素 苯、烷化剂、乙双吗啉、氯霉素、保泰松 有致白血病作用。
4.遗传因素 （1）家族性白血病 (2) 先天性遗传性疾病白血病发病率较高
白血病诊治进展
概述
一、 白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特征为： 1.白细胞某一系 (即白血病细胞)呈肿瘤性增生，分化 成熟障碍。 2.白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚浸润，正 常骨髓造血功能受抑制。 3.外周血出现白血病细胞，红细胞及血小板减少。 4.临床表现为贫血、出血、感染和淋巴结、肝脾肿大。
优点：简便易行，并可用于指导临床治疗
缺点：光镜识别能力有限，少数病例难以 分型
二、MICM分型：
是目前白血病最先进的分类方法 1.形态学（morphology） 2.免疫学（immunology） 3.细胞遗传学（cytogenetics） 4.分子遗传学（molecular genetics）
残留病灶的检测 （3）FISH检测手段复杂
鉴别诊断
一、骨髓增生异常综合征
1.骨髓原始细胞增多，5%<原始细胞<20%。
2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血，＞10%。
3.异常遗传学
二、某些感染引起的白细胞异常 1.传染性单核细胞增多症 2.传染性淋巴细胞增多症
三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别 1.骨髓中原始细胞不增多 2.幼红细胞PAS反应阴性.。
3.年龄与类型 成人以急粒白血病多见 儿童以急淋白血病多见 慢粒白血病发病率随年龄增长逐步上升 慢淋白血病在50岁后发病率有明显升高
4.职业人群 ▲油田、污染区发病率明显高于全国发病率 (3.86/10万、3.73/10万:2.76/10万) ▲大城市比村镇发病率高(3.43/10万:2.45/10万)
诊断
急性白血病的诊断 骨髓中（占NEC）： 原始粒细胞 原始单核细胞细胞+幼稚单核细胞细胞 原始单核细胞细胞+幼稚单核细胞细胞
(FAB1976) ≥30% (WHO2019) ≥20%
分
类
一、FAB分类：
1976年，以形态学和细胞化学为基础。
AML分M0至M7共8个亚型
ALL分L1至L3共3个亚型
1.单克隆抗体的靶向治疗 （1）利妥昔单抗： Rituximab，美乐华。
首先作为高表达CD20的低度恶性NHL的治疗 药物。目前已广泛应用于表达CD20的CLL、 ALL的治疗，与化疗联合应用效果更好
（2）抗CD52单抗：Campath-IH
在正常的B和T细胞及多数淋巴类恶 性肿瘤细胞上均表达CD52， Campath-IH 主要用于复发难治CLL。
1.免疫学（immunology）
根据细胞表面标志，进行细胞系列和亚群 的识别。能区分白血病细胞起源，发育阶段， 指导治疗和判断预后。 （1）区别髓系和淋巴细胞白血病 （2）区别T细胞和B细胞性白血病及其亚型 （3）诊断双表型或混合性白血病 （4）无特异性，不能单独用于白血病的诊断
2.细胞遗传学（cytogenetics）
1、造血系统恶性疾病 -CML、MDS、CLL：
多采用异体HSCT -AML、ALL： 自体或异体HSCT 2、实体瘤：神经母细胞瘤、乳腺癌、睾 丸癌、卵巢癌、小细胞肺癌和儿童肉瘤 等，对放、化疗敏感者也可考虑做自体 HSCT
造血系统恶性疾病HSCT后5年生存率（%）
疾
CML
病
CL MDS AML
5.染色体断裂和易位, 癌基因突变，活化和抑癌基因 失活、丢失。
6.其他血液病转化：如慢粒白血病，骨髓增殖 性疾病，骨髓增生异常综合征等。
外周血及骨髓涂片
M2血像和骨髓像
M3骨髓像
急性淋巴细胞白血病
糖元PAS反应（+）
临床表现
一、起病： 急缓不定，多数病人起病急 二、贫血：常为首起表现，呈进行性发展 三、出血：皮肤、粘膜、内脏、DIC 四、感染：轻重不一 五、器官和组织浸润的表现
绝大多数白血病如97%AML、90%ALL和 95%CML都存在非随机的染色体变异。易 位、缺失、重复、倒位、多倍染色体等。
（1）诊断、预后判断、微小残留病灶 （2）只有少数白血病有特异性染色体
3.分子遗传学（molecular genetics）
（1）特异性强、敏感性高 （2）用于早期诊断，预后、复发判断、微小
三、白血病的靶向治疗
• 近20年来，随着人类对白血病细胞生物学和遗 传学认识的飞速发展，一系列与白血病发病机 制密切相关的基因、受体、抗原、细胞内关键 物质相继被发现，引发了以这些靶点为目标的 新药的研发。这一类新型药物被称为分子靶向 治疗药物（molecular targeted therapeutic drugs，MTTD）。这类药物有别于传统化疗， 对白血病细胞具有更强的选择性，已成为白血 病治疗的发展方向。