病历ABCD分型 - 360文档中心

TIA患者ABCD评分

TIA患者ABCD评分
淄川区医院内一科 ABCD2评重量表姓名性别年纪岁
床号病历号测评时间年月日
2
ABCD评分
TIA的临床特点评分标
准
A年纪＞60 岁1
＜60 岁0
B血压（ mmHg）缩短压 >140 或舒张压 >901
C临床症状单侧无力2
不伴有无力的语言阻碍1
无0
D临床症状连续时间＞60 分钟2
10~59 分钟1
＜10 分钟0
D糖尿病有1
无0总分测评医师
说明：
1、本表用于展望短暂性脑缺血发生（ TIA）后 2 天内的卒中风险。

也可用于展望
小卒中的短期卒中复发风险。

2、量表评分最高为 7 分， 6~7 分为高危； 4~5 分为中危； 1~3 分为低危。

3、 TIA 发生后 2 天内卒中风险：
发病后 48 小时内缺血性卒中风险水平
6~7分%
4~5分%
1~3分%
1 / 1。

病例分型质量管理及分型标准

病例分型质量管理及分型标准1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS 未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生和人口计划生育委员会对病例分型标准具体规定为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取10项指标作为初步分型标准：⑴年龄：新生儿、>70岁（伴有基础疾病）均为CD型病例；⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例（化疗、放疗、随诊、对症治疗除外）；⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例；⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

病例分型标准

一、二、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。

在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。

从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。

下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。

一、病例分型特点1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。

比“要素分型法”更易操作，不易混淆。

2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。

慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。

4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的要求。

对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。

5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。

6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。

选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。

二、技术要点1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。

病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。

病历书写规范及基本要求

少许淡红色引流液，左下腹可见一切口引流管，引流管通畅，未见明显
引流液流出，右侧下腹部有一造瘘口，已纱布覆盖（手术医师交代暂不
能开放），未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅表静脉未见曲张。腹软，余腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未及，Morphy征阴性。肝区无明显叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及，调不高。脊柱四肢无畸形，肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。”
输血记录
输血前严格核对输血记录单，于x时x分输注（血成分多少单位），血袋编号 xxx，于x时x分顺利输完，输血过程中患者有无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良输血反应。
医师签名：xxx
年月日时分
输血后评估
经输血治疗，患者眼睑结膜苍白等症状较前改善，复查血常规：xxx，输血有效或其他。
医师签名：xxx
住院超过30天管理要求注意：1、填写住院时间超过30天患者上报表每月交医务科；
• 2019-02-02 23:00转入记录（ICU）
• “目前情况：患者麻醉未醒。查体：T36.5℃ P98次/分 R 14次/分 BP 142/101mmHg，神志呈麻醉状态，查体欠合作。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，头部被纱布包裹，右侧颞顶部见一引流管，引流通畅，引流出少量血性液体。口唇无发绀，气管导管在位，深度为距门齿约24cm，固定可，气囊压力大小适中。颈稍亢，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。外生殖器及肛门无异常，导尿管在位。脊柱四肢外观无畸形，双下肢不肿。四肢肌力未正常引出，肌张力、键反射可。全身深浅感觉未正常测出。”

病历分型

附件六：病例分型质量管理及分型标准　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。

　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。

　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。

　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。

　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

住院病历质量评价用表(2022版)

住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。

　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。

　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

病例分型规定

病例分型规定
学习园地
病例分型相关知识
⼀、病例分型标准及原则：
病例分型可作为病例医疗质量管理控制、病种付费的判断参考；也作为制定诊疗计划的依据。

因此，使⽤病例分型的医院，经治医师除在病案⾸页上填写外，要在病⼈⼊院24⼩时内在“⼊院记录”中初步诊断下⾯写明“病例分型”。

病例分型标准：
A型：⼀般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、⽆其他合并症的⼀般住院病例。

B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、⽆其他合并症的病例。

C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很⼤难度，预后较差的病例。

D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之⼀者，住院期间随时有⽣命危险的病例。

⼆、病例分型的确定及变更
1、病例分型有值班或者经治医师在接诊患者时及时全⾯地了解分析病情后，作
出分析判断，记录在“⼊院记录”中。

2、病例分型的变更：如患者在⼊院时已潜伏疑难或者危重的病理改变⽽当时未
能正确判断，⼊院3天内由主治医师及以上职称的⼈员按病例分型标准修改⼊院时不适当的分型，但不准随意将⼀般病例定为疑难病例病重病例、不准随意将疑难病重病例定为⼀般病例、也不准因病⼈病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化⽽改变⼊院时的病例分型。

病例分型需修正时，相应的病程记录中应体现上级医师的修正意见和理由，并于⼊院记录“病例分型”之后⽤红笔记录修正后的病例分型及修正⽇期，并应有医师签名。

- 37 -。

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法一、疾病分型A型、B型、C型、D型二、病例分型标准2.“四型三线”分型法一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D 型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。

D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。

影像科abcd等级 -回复

影像科abcd等级-回复
什么是影像科ABCD等级？
影像科ABCD等级是一种常用于评估影像学检查结果的分类系统。

该系统根据病变的大小、形态、位置和分布等特征，将影像学检查结果分为四个等级，即ABCD等级。

A级代表正常，表示影像学检查结果没有发现任何病变。

这意味着患者的影像学结果与正常人群没有明显差异，没有任何异常发现。

B级代表良性病变，这些病变通常是一些常见的良性结构或异常现象。

虽然这些病变往往并不需要特别的处理或治疗，但在医学上仍然需要关注和记录。

C级代表可能恶性病变，这些病变可能是一些潜在的恶性病变。

虽然在影像学检查中并不能确定其性质是否恶性，但存在某些特征可以引起医生的关注，需要进一步进行临床和其他检查以判断是否需要进一步治疗。

D级代表恶性病变，这些病变是已知的或高度怀疑的恶性病变。

这些病变通常需要进一步的检查和治疗，以确认病变的性质，并制定相应的治疗方案。

影像科ABCD等级的分类主要是为了帮助医生和影像学专家快速评估和处理影像学结果。

通过这种等级划分，可以有效地对病变进行分类和标记，以便医生和患者能够更好地了解病情和治疗方案。

在实际应用中，医生和影像学专家通常会根据影像学检查的结果，将其分类为A、B、C或D级，并将其记录在患者的病历或报告中。

这样可以帮助医疗团队更好地进行病情评估和治疗计划制定。

总之，影像科ABCD等级是一种常用的影像学检查结果分类系统，通过将影像学结果划分为A、B、C或D级，帮助医生和影像学专家更好地评估和处理患者的病情。

这种等级分类可以提供有关病变性质和治疗方案的重要信息，为患者的健康管理提供了有力支持。

病历书写的要求(一)

病历书写的要求(一)病历书写要求简介病历书写是医疗行为中至关重要的一环，准确、规范、完整的病历书写对医生的工作效率和患者的治疗结果具有重要影响。

本文将阐述病历书写的相关要求并通过举例进行解释。

相关要求1. 清晰准确病历书写应保证文字清晰、准确，方便医生之间的交流和患者的理解。

避免使用模糊不清的词语或术语，尽量使用简明的表达方式。

示例： * 不清晰：患者言语障碍。

* 清晰准确：患者表达能力受损，口齿不清。

2. 客观客观病历应客观地描述患者的病情和检查结果，避免主观臆断或情绪化的表述。

专业术语和正式用语应与医学知识相符。

示例： * 主观：患者情绪低落。

* 客观客观：患者情绪低落，自述心情低落，呈现典型抑郁症状。

3. 完整全面病历应包含详尽的信息，不可遗漏重要的检查结果、诊断和治疗计划等内容。

遵循完整全面的原则，便于其他医务人员对患者情况进行综合分析与判断。

示例： * 不完整：病历中缺少患者的家族病史。

* 完整全面：患者无相关家族病史。

4. 规范规范病历书写应遵循医学规范，符合标准格式和要求，包括日期、时间、病历号等基本信息的填写。

也应遵守相关法律法规和医院的规章制度。

示例： * 不规范：未填写病历号。

* 规范规范：填写病历号：ABCD123456。

结论准确、规范、完整的病历书写对医患双方都至关重要。

只有通过符合要求的病历书写，医生才能更好地与同行沟通，更好地服务于患者的健康。

因此，医生需要不断提高自身的病历书写能力，以提升整体医疗质量。

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。

　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。

　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

加密的病历单(信息学奥赛一本通-T1137)

char a[256],temp; int len; int i;
gets(a); len=strlen(a);//计算字符串长度
for(i=0; i<len; i++) //按规则进行加密 {
if(a[i]>='a'&&a[i]<='z')//小写的情况 {
temp=a[i]; temp+=3;//向右移动3个字符 if(temp>122) temp-=26;//若为x，y，z，转换为a，b，c temp-=32; a[i]=temp;//小写转ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ为大写
【题目描述】
小英是药学专业大三的学生，暑假期间获得了去医院药房实习的机会。在药房实习期间，小英扎实的专业基础获得了医生的一致好评，得知小英在计算概论中取得过好成绩后，主任又额外交给她一项任务，解密抗战时期被加密过的一些伤员的名单。
经过研究，小英发现了如下加密规律(括号中是一个“原文 -> 密文”的例子) 1.原文中所有的字符都在字母表中被循环左移了三个位置（dec -> abz） 2.逆序存储（abcd -> dcba ） 3.大小写反转（abXY -> ABxy）
cout<<endl;
return 0; }
} else if(a[i]>='A'&&a[i]<='Z')//大写的情况 {
temp=a[i]; temp+=3;//向右移动3个字符 if(temp>90) temp-=26;//若为X，Y，Z，转换为A，B，C temp+=32; a[i]=temp;//大写转换为小写