食管癌的治疗-张雁山

食管癌的治疗
• 我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，根据1980年 的报道，食管癌在我国恶性肿瘤死亡率中居二、三位。我国肿瘤防办估 计，2000年我国一年死于食管癌的人数超过19万人。 • 在美国，食管癌在恶性肿瘤死亡率中仅占1~2%，居十位以后，估计 1998年死于食管癌的人数约11,900人，仅为我国估计数19万人的6%。 • 美国有关食管癌的研究较少，在1996、1997、1998年三届ASTRO会 议上，欧洲1996年ESTRO会议上，有关食管癌的文章都不到1%，1999 年10月的ASTRO会议上，共555篇文章中，只有有关食管癌的文章9篇， 也仅占1.6%。2001年10月，43届ASTRO共764篇文章，食管癌文章13篇， 占1.7%，其中美国的文章仅5篇，也不足1%.前列腺149篇，占19.5%。 • 我国有关食管癌治疗的研究很多，内容广范，在1999年10月在第4届 我国放射肿瘤学学术年会上，会议发言和墙报的文章共792篇，有关食管 癌的文章共104篇，占13%，内容涉及方方面面，反映了国内，也可以说 反映了国际上食管癌临床治疗研究的方向。
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食管癌髓质型和缩窄型
髓质型：多累及食管周径大部或 全部，受累食管明显增厚，瘤表 面有深浅不一的溃疡向管腔及肌 层深部浸润。
缩窄型：浸润全周呈环形狭窄 或梗阻，长度一般不超过5cm， 瘤切面结构致密，富于增生结 缔组织，常浸润深肌层，有时 穿透食管全层
食管癌蕈伞型
蕈伞型：肿瘤呈 蘑菇状或卵园形 突入管腔，隆起 或外翻，表面有 浅溃疡，切面可 见肿瘤已浸润管 壁深层
手术治疗
• 医科院肿瘤医院王永岗等243例单纯手术切除的胸段食管鳞癌， 清除淋巴结3,813个，平均每例15.7个，转移淋巴结400个，转 移度10.5%，有淋巴结转移的病人110例，转移率45.3%，有无 淋巴结转移者，术后5年生存率分别为51.9%和16.4%，p<0.01。 • 镇江医学院许运龙等胸部食管癌112例进行颈、胸、腹三区域 淋巴结清扫，清除淋巴结1,834个，平均每例16.4个，一次最 多65个，转移淋巴结192个，转移度10.5%，有淋巴结转移者 68例，转移率为60.7%。无和有淋巴结的1、3、5年生存率分 别为97.7%对82.4%，90.7%对47.5%和88.4%对37.6%。作者认 为三区域淋巴结清扫明显提高淋巴结无转移和转移数较少组 的生存率。 • 日本也有人比较三切口和二切口(常规)手术的疗效，4年生存 率分别为33.9%对13%，p=0.02，加化疗组，二者的5年生存率 分别为42%对13%，也支持三切口淋巴结清除根治术。
湖北钟祥县河南籍移民与本地人 饲养的鸡咽－食管癌患病率比较
移民 鸡龄 检查鸡数 患癌数 患癌率 1/10万 2285 4 17.5 2～ 2092 3 149.2 3～ 682 2 292.5 4～ 5～ 6～ 7～ 8～ 合计 210 84 53 78 5484 2 0 0 1 12 950.2 0 0 1289 218.8 检查鸡数 本地人 患癌数 患癌率 1/10万 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
90年代每年为17.38/10万
下降7.7% 国内大组报导，食管癌手术治疗的五年生存率为 24.9%~40.6%，单纯放射治疗的五年生存率为8.4~16.8%。
食管癌的发病率存在以下差别
• 地区差别：安阳以卫河为界，西部太行山区 104/10万，东部25.5/10万 (4倍)，新疆塔城的托里 县，90.8/10万，和田的于田县，2.1/10万 (45 倍)。 • 城乡差别：洛阳市，城区，13.7/10万，农村 43.8/10万 (3倍)； 启东县，城区，15.9/10万，农 村47.7/10万 (3倍)。 • 种族差别：伊朗东北和阿富汗的土库曼人、 乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗 斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(30倍)。西伯 利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。
食管癌的治疗
张雁山
我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一， 1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡率中占22.4%， 仅次于胃癌。 主要高死亡率地区为： 1. 华北三省交界地区 2. 四川北部
3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部 5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区
我国因食管癌死亡率： 70年代每年为18.83/10万
临床表现（早期及中晚期）
• 略
食管癌的检查和诊断
• 1．X射线钡餐造影检查。 • 2．内窥镜检查，获取病理诊断。 • 3．CT检查，对临床准确分期，术前判断和对放 射治疗照射野的设计都很重要。 • 4．食管脱落细胞检查。 • 5．食管腔内超声波检查(EUS)
这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查 可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋 巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率 达86.7%，可以检出纵隔内0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的 诊断准确率达84.2%。
食管癌腔内型
腔内型：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡， 梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效 并不好。
117098和125827疗前
116303疗前和疗后
疗前
128903疗前和疗后
66775疗前
髓质型中又可以分为：
• 善型：均匀性充盈缺损，无扭曲，病 变和正常组织交界处的改变是逐渐的。 • 凶型：明显不对称充盈缺损，扭曲， 病变和正常组织交界呈陡坡式明显扭曲。
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大体分型和X线分型是对应的
• • • 髓质型：多累及食管周径大部或全部，受累食管明 显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸 润。 蕈伞型：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，隆起或 外翻，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。 溃疡型：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至 穿透管壁，易穿孔。 缩窄型：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不 超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸 润深肌层，有时穿透食管全层。 腔内型：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或 小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高， 但远期疗效并不好。
林县 鸡龄 检查鸡数 患癌数 患癌率 1/10万 3460 0 0 0～ 11563 6 52 2～ 2617 20 764 5～ 7～ 10～ 合计 941 193 18774 6 1 33 638 518 175.78 检查鸡数 3911 6087 510 62 10 11399 范县 患癌数 患癌率 1/10万 0 0 2 33 0 0 0 0 2 0 0 17.55
和食管癌发病有关的因素
• 烟酒嗜好：酗酒50倍，嗜烟7倍，嗜烟、 酒156倍。 • 食管的反复损伤：烫食，食管炎；粗硬食， 裂孔疝。 • 亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂。 • 缺少营养和微量元素，如Fe、Mo、Zn等。 • 遗传家族，曾有一家族，9代中56人死于 食管癌。
我国食管癌高发区林县和低发 区范县鸡咽－食管癌对比调查
食道癌的自然发展进程
• 癌形成后，一些有价值的资料显示，不作任何治疗至 死亡的时间，如河北磁县裴耀华对23例未治随诊，发 现癌到死亡平均44个月(20～78月)，其中早期阶段34 月，中晚期阶段10月，林县董玉行资料显增平均4年10 月(13月～16年)，其中早期阶段至明显充缺需42月(6 月～5年8月)，明显充缺至死亡10月(4～20月)。河南省 肿瘤防治队以内窥镜随诊未治的早期癌，发现8个月时， 临床症状，内窥镜及X片均无变化(16人)，随诊18～32 月，只有1例发展成浸润癌(1/32)，其余仍为早期癌， 因此认为癌前阶段发展是很慢的，癌的早期阶段也有 相当长时间，晚期时发展则很快，因此肿瘤防治的 “三早”方针(早期发现，早期诊断，早期治疗)是非
食管癌的治疗
• 手术治疗和非手术治疗。也有手术 治疗和这些非手术治疗的联合。
手术治疗
• 手术是食管癌的主要治疗方法之一，特别是对早期 病例。国内有报导，0-Ⅰ期食管癌手术治疗的5、10年 生存率可达到92.6％和71.6%。但我们在医院里能见到 的多数已是中晚期，手术后5、10年生存率只有29%和 21%左右。美国有人收集122个报导共83,783例，能手 术的占58±24%，能切除的占39±22%，5年生存率仅 4±3%。 • 手术治疗除常规切口治疗外还有三切口治疗，经食 管裂孔治疗，很早期病例还可以在内窥镜下切除。 • 淋巴结转移是影响预后的重要因素，有报导，有无 淋巴结转移者的5年生存率分别为45%和13%，淋巴结 多于5个者，5年生存率为0。
食管癌的病理
• 95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数 为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、 平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌 的数量大一些，在13％以上，和 Barett 食管(胃粘膜异位）多有关,食管下段， 腺癌高达37％～39%。
食道X片看法
1)看上、下：①锁骨(颈段在下、胸段在上) ②甲状 软骨(鉴别是否为颈段) • ③膈肌(胸段在下)胃泡 ④气管分叉(为λ 型) • ⑤肋骨(脊柱端高，向斜下走行) ⑥主A弓在上、心脏 在下。 • 2)看左、右：左前斜：①主A弓分开 ②心影与食道重 叠 • 右前斜：①主A弓呈球状 ②心影与食道分开(心在前) • 3)看前后：①锁骨头在前 ②脊柱在后 ③右前斜位 心影在前。
食道癌的自然发展进程
• 国外有人报告299例未治者，从出现症状到 死亡，6月内死25%，8月内死50%，1年内死 75%。中国的医务工作者对食道癌的自然发 展进程做了大量细致的工作，指出食道癌的 演变过程是：食管上皮轻度增生→重度增生 (癌前病变)→原位癌→浸润癌，从上皮增生 发展成癌所需时间尚不清楚，有人认为是 5～10年。
1461 662 182 49 13 1 3 2371
食Fra Baidu bibliotek分段
旧的分段(三段) 国际抗癌协会(UICC、 1987年)国际用
上段
喉咽下缘至主A弓 上缘
颈段
胸上
环状软骨下缘到胸 腔入口
胸切迹至气管分叉 水平 气管分叉至胃贲门 的上1/2
中段
主A上缘水平至下 肺V水平
胸中
下段
下肺V水平至贲门
胸下
气管分叉至贲门的 下1/2(包括腹段)
1997年AJCC对1989年的食管癌国际分期做 了一些小的改变，将M1分为a和b。
下胸段食管癌 M1a转移至腹腔淋巴结 M1b其他远处转移 中胸段食管癌 M1a M1b非区域淋巴结和/或其他远处 转移 上胸段食管癌 M1a颈淋巴结转移 M1b其他远处转移 M1a IV期A 任何T 任何N M1b IV期B 任何T 任何N
我国食管癌临床病理分期（1976）
分期
早期0
病变长度
不定
病变范围
限于粘膜层
转移情况
无淋巴结转移
早期I
中期II
<3cm
3~5cm
侵及粘膜下层
侵及部分肌层
无淋巴结转移
无淋巴结转移
中期III
晚期IV
>5cm
>5cm
侵及全肌层或有 有局部淋巴结转移 外侵
有明显外侵 有远处淋巴结或其 他转移
分期
TNM国际分期（UICC,1989） T—原发肿瘤 对原发肿瘤不能作出估计 原位癌 未发现原发肿瘤 肿瘤侵及固有膜或粘膜下层 肿瘤侵及肌层 肿瘤侵及外膜 肿瘤侵及邻近组织
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★X片看梗阻程度： 完全梗阻：稀水钡不能通过。 明显梗阻：病变处钡柱＜0.5厘米 中度梗阻：病变处钡柱＜0.5～1厘米 轻度梗阻：病变处钡柱＞1厘米以上 ★食道各壁的辨认： 左前斜-看左后、右前壁 右前斜-看右后、左前壁
食管癌的X线表现
• • 髓质型：有不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡 状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可 见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。 蕈伞型：有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正 常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通 过有部分梗阻。 溃疡型：主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁 内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”， 钡餐通过时梗阻不明显。 缩窄型：管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm 以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张。 腔内型：病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息 肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上 下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。
Tx Tis T0 T1 T2 T3 T4
N－局部淋巴结 N0 N1 无局部淋巴结转移 有局部淋巴结转移 M－远处转移 Mx M0 M1 对远处转移不能作出估计 无远处转移 有远处转移
临床分期
0期 I期 II A期 II B期 III期 IV期 Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 任何T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 任何N 任何N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1