肝性脑病的发病机制
肝性脑病2024指南
定期到医院进行肝功能、神经系统等方面的 检查。
03
慢性肝性脑病管理
慢性期临床表现及评估
临床表现
慢性肝性脑病患者主要表现为智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝等，严 重者可出现意识模糊、昏迷。此外，患者还可能出现性格改变、行为异常等精神 症状。
评估方法
对于慢性肝性脑病的评估，主要包括神经心理学测试、血氨水平监测以及肝功能 评估等。神经心理学测试可以评估患者的认知功能和精神状态，血氨水平监测有 助于判断病情严重程度和治疗效果，肝功能评估则可反映肝脏损害程度。
肝肾综合征预防
注意液体出入量平衡，避免使 用肾毒性药物。
及时处理并发症
一旦发生并发症，应立即采取 相应治疗措施。
康复期管理与指导
饮食指导
生活指导
逐渐恢复蛋白质摄入，以植物蛋白为主， 保持营养均衡。
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情 绪波动。
用药指导
定期随访
按医嘱使用药物，注意药物副作用和相互 作用。
治疗效果有限
传统治疗方法对于肝性脑病的治疗效果有限，部 分患者病情难以控制。
复发率高
肝性脑病患者在治疗后容易出现复发，影响患者 的生活质量和预后。
新技术、新方法应用前景
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，提高肝性脑病的诊断准确性和效率。
药物治疗新进展
研发新型药物，针对肝性脑病的发病机制进行治疗，提高 治疗效果。
药物治疗策略选择
01
乳果糖
乳果糖可减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，降低血氨水平，是慢性肝
性脑病的一线治疗药物。
02 03
抗生素
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用抗生素包 括新霉素、甲硝唑等。但长期使用抗生素可能导致肠道菌群失调，应谨 慎使用。
肝性脑病
弥散入血
肠 道 氨
结 肠 pH<6
离子型NH4+
肝性脑病
随粪便排泄
正常的肝脏可将门静脉输入 的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使 氨极少进入体循环。
肝功能衰竭 门体分流时
肝脏对氨的代谢能力 肠道氨不经肝脏代谢
发病机制 — 氨中毒学说
肝性脑病时血氨增加的原因：
生成过多：高蛋白饮食、消化道出血、氮质血症等。
其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、
脑、肾的负担。
发病机制 — 氨中毒学说
氨对中枢神经的毒性作用：
干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足。
增加了脑对中性氨基酸的摄取（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸），从而
抑制脑功能。 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸，谷氨酸 + NH3 形细胞、神经元细胞肿胀、脑水肿。 氨还直接干扰神经的电活动，而影响大脑的功能。
迷甚至死亡，可无前驱症状。 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功 衰所致。肝功能受损，常见于门体分流手术后、TIPS。以 慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有明显诱因。 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、需经心理测试。
临床表现 — HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图改变，
诊断及鉴别诊断
肝性脑病诊断的主要依据：
1.有严重肝病和／或广泛门体侧支循环形成的基础；
2.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤； 3.有肝性脑病的诱因； 4.明显肝功异常和／或血氨增高； 5.脑电图异常；
6.心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常；
7.头部CT或MR排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。
肝性脑病
肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。
肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。
随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。
一、肝性脑病的命名和分类第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。
“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。
然而，无固有肝病也可能存在分流。
分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。
“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。
“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。
1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。
为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。
第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。
第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。
表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名HE类型HE命名HE亚型HE再分型A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute）B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass）C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HEmHE二、肝性脑病的发病机制关于肝性脑病的发病机制的研究经历了相当漫长的探索。
肝硬化患者肝性脑病的发病机制及治疗进展
肝硬化患者肝性脑病的发病机制及治疗进展肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，而肝性脑病则是肝硬化患者常见且严重的并发症之一。
肝性脑病的发生严重影响了患者的生活质量和预后，了解其发病机制以及治疗进展对于改善患者的病情具有重要意义。
一、发病机制1、氨中毒学说氨是导致肝性脑病的关键因素之一。
在肝硬化时，肝脏的解毒功能减弱，肠道产氨增加，同时肾脏对氨的排泄减少，导致血氨水平升高。
血氨能够透过血脑屏障，干扰脑细胞的能量代谢和神经递质的平衡，从而引起神经功能障碍。
2、神经递质失衡肝硬化患者的脑内神经递质常常出现失衡。
例如，γ氨基丁酸（GABA）是一种抑制性神经递质，在肝性脑病时其水平升高，增强了神经抑制作用。
而兴奋性神经递质如谷氨酸等则相对减少，导致神经系统的兴奋与抑制失衡。
3、假性神经递质学说正常情况下，由芳香族氨基酸代谢产生的苯乙胺和酪胺等物质，在肝脏中被解毒。
但肝硬化时，肝脏解毒功能下降，这些物质进入体循环，并透过血脑屏障。
在脑内，它们被羟化酶作用，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等假性神经递质。
这些假性神经递质取代了正常的神经递质，导致神经传导功能紊乱。
4、炎症反应肝硬化患者往往存在肠道菌群移位和内毒素血症，引发炎症反应。
炎症介质如细胞因子等可以损伤血脑屏障，导致脑水肿，影响脑的正常功能。
5、锰的蓄积肝硬化时，锰在体内蓄积。
锰可以通过影响多巴胺能神经通路和线粒体功能，导致神经细胞损伤，进而引发肝性脑病。
二、治疗进展1、饮食管理限制蛋白质的摄入是治疗肝性脑病的重要措施之一。
但过度限制蛋白质可能导致营养不良，因此需要根据患者的具体情况制定个体化的饮食方案。
同时，增加植物蛋白的摄入，因其富含支链氨基酸，有助于改善氨基酸的平衡。
2、药物治疗（1）乳果糖是治疗肝性脑病的常用药物。
它可以促进肠道排泄氨，减少氨的吸收。
（2）利福昔明是一种肠道不吸收的抗生素，能够抑制肠道细菌过度生长，减少氨的产生。
（3）门冬氨酸鸟氨酸能够促进氨的代谢，降低血氨水平。
医学系-肝性脑病Hepatic Encephalopathy
发病机制
一、氨中毒学说 1.氨代谢
（1）氨的来源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。 外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶分 解产氨，其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素酶 分解而产氨； 内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生成 氨、胺类物质被氧化而形成氨。
发病机制
（2）氨的吸收 氨主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠腔，且受肠道内pH 的影响： PH>6，氨弥散入血，血氨增高; PH<6，氨吸收减少随粪便排除体外，血氨降低。
预
防
★积极防治各种肝病、肝硬化的发生； ★避免引起肝性脑病的各种诱因； ★及早发现和处理亚临床肝性脑病； ★抗Hp治疗可降低血氨，可能对预防肝性脑病有一定 的作用。
诱
因
上消化道出血； 水电解质平衡紊乱； 氨摄入过多； 感染； 其他：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以及 麻醉药等。
发病机制
病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧 支循环形成，来自肠道的有害物质（主要是含氮物质）未 能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循环绕过肝进入体循环 而至脑部。
有关肝性脑病的发病机制有多种学说 ，氨中毒学说是公 认的重要发病机制之一。
治
疗
三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 1.降氨药物 鸟氨酸-门冬氨酸（OA）； 谷氨酸钾和谷氨酸钠； 精氨酸； 苯甲酸钠。 2.支链氨基酸 常用的有复合氨基酸制剂有FO-80、肝安、六 合氨基酸等。
治
疗
四、调节神经递质 1. γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂 氟马西尼对肝性脑病患者的昏睡、昏迷可产生明显 的改善。
发病机制
清除减少 肝功能减退不能将氨合成尿素； 门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而 直接进入提循环； 肝功能不全发生碱中毒 ，使氨排泄减少。
肝性脑病思维导图
演讲人：
REPORTING
日期：
• 肝性脑病概述 • 临床表现及诊断依据 • 辅助检查方法及意义 • 治疗方案制定与调整策略 • 预后评估及康复期管理建议 • 总结反思与提高认识
目录
PART 01
肝性脑病概述
REPORTING
定义与发病机制
定义
01
肝性脑病（HE）又称肝性昏迷，是一种由严重肝病引起的中枢
指导患者及家属进行饮食调整 ，限制蛋白质摄入，以植物蛋
白为主，保持大便通畅。
生活规律
建议患者保持规律的生活作息 ，充足的睡眠和适当的运动有
助于康复。
预防感染
指导患者及家属注意个人卫生 ，预防感染性疾病，如感冒、
腹泻等。
药物使用与监测
指导患者正确使用药物，并密 切监测药物不良反应及病情变
化。
定期随访和复查安排
PART 02
临床表现及诊断依据
REPORTING
意识障碍程度评估
轻度意识障碍
表现为嗜睡、注意力不集中，对 周围环境与事物的觉察清晰度降
低。
中度意识障碍
出现意识模糊，对周围环境理解和 判断低于正常水平，可有错觉、幻 觉等。
重度意识障碍
表现为昏睡或昏迷，对任何刺激无 反应或反应极度迟钝。
行为失常表现类型
实验室检查项目选择
肝功能检查
包括血清转氨酶、胆红素、白蛋白等指标，用于评估肝脏功能损 害程度。
血氨测定
肝性脑病患者血氨水平常升高，可用于辅助诊断及病情监测。
脑脊液检查
部分患者脑脊液压力及成分可发生改变，有助于了解病情及鉴别 诊断。
影像学检查在诊断中应用
脑部CT或MRI
可显示脑部水肿、萎缩等改变， 有助于评估脑实质损害程度。
肝性脑病
毒症、外科手术及感染等
6
发病机理(Pathogenesis) 肝性脑病
发病机制至今仍不清楚，现认为是多种因素共 同作用的结果：
1.肝功能损伤和/或门体侧支分流病理生理基 础存在
2.循环毒素的产生 3.突破血-脑屏障的循环毒素对脑功能的损害
7
发病机理(Pathogenesis) 肝性脑病
磁共振波谱分析（MRS）:检测大脑枕部灰质和顶部皮质有 机渗透物质(如胆碱、谷氨酰胺、肌酸)的含量变化
25
数字连接试验A (NCT-A)
26
数字符号试验(DST)
27
诊断(Diagnosis)
肝性脑病
1～4期HE诊断：
1 . 有严重肝病和（或）门体分流的基础及诱因 2 . 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样
BZ受体拮抗剂：氟马西尼（Flumazenil)用于3-4期
HE患者，0.5-1mg iv 或 1mg/h iv by drip
五、其他药物 ：L-肉碱？可加强能量代谢 （ 待证实）
36
治疗(Treatment)
六、保护脑细胞，避免脑损害
肝性脑病
纠正脑水肿
七、暂时性肝脏支持 非生物型人工肝支持 血浆置换 血液灌流 血液滤过 血液滤过透析 分子吸附再循环系统 部分血浆分离和吸附系统 生物人工肝支持系统 肝细胞移植
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治疗(Treatment)
肝性脑病
三、促进体内氨的代谢
1. L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 （20g/天） 2.鸟氨酸-α-酮戊二酸 3.谷氨酸钾、谷氨酸钠 （23g/天） 4.精氨酸（10-20g/天） 5.其他 乙酰谷氨酰胺（1g/天）等
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肝性脑病
三、血浆氨基酸失衡
血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时 抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。
肝性脑病的分期
按神经精神症状分为四期： 一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑 翼样震颤； 二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、 明显的扑翼样震颤等； 三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明 显精神错乱； 四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、 对疼痛无反应、无扑翼样震颤。
肝功能不全与肝性脑病的概念
肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解 毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染 和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为 肝性脑病和肝肾综合征 。 肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改 变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。
第一节
分型
A型 急性肝衰竭相关 肝性脑病
肝性脑病的分型与病因
病因 病变 预后
按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：
急性重症型病毒性肝炎、 因肝细胞广 原称爆发性肝性脑 急性中毒性肝病、急性 泛坏死，肝 病，起病急，病情 药物性肝病 功能急剧障 凶险，无明显诱因， 碍 可迅速昏迷，预后 差 门-体静脉分流术后 肝细胞结构 正常且无器 质性肝病 较少见
第三节
诱因和防治原则
氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因
外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等
肝性脑病完整版ppt课件
肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
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（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。
（六）诊断和鉴别诊断
肝性脑病的主要诊断依据为： ①严重肝病(或)广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高。 朴翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性
脑病。
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（六）诊断和鉴别诊断
图等将有助于诊断与鉴别诊断。
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（六）治疗
治疗原发病：护肝等治疗，病毒性肝炎？ 去除诱因 维护肝功能 促进氨代谢、清除 调节神经递质 对症治疗：
1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝 硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、 血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒 者可用精氨酸溶液静脉滴注 2．保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功 能。脑水肿可可用20%甘露醇或与50%葡萄糖快速交替静脉推注，给予足够 的VitB、C、K、ATP或辅酶A。
口服抗生素，抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。 eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑
益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌等
②促进体内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸-α-酮戊二酸
第二节肝性脑病发病机制.
肝功能不全(hepatic encephalopathy)教学目标1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇2.掌握肝性脑病的发病机制3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因4.了解防治原则第一节概述一、概念：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
二、肝脏疾病常见病因和机制（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。
最早发现且最多见的是乙型肝炎（二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；（四）免疫性因素（五）营养性因素三、肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍：1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：3．胆汁分泌和排泄障碍4．凝血功能障碍5．生物转化功能障碍（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍第二节肝性脑病发病机制一、氨中毒学说1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2.血氨↑的原因：(1)氨产生过多：(2)氨清除不足：3.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑二、假性神经递质学说1.主要论点：严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2.假性神经递质的生成MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺3.假性神经递质的作用(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍(2)干扰正常递质的合成三、血浆氨基酸失衡学说主要论点：严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱2 失衡的原因和机制（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）第三节肝性脑病的诱因一、氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输陈旧血便秘氮质血症炎症二、酸碱平衡紊乱三、某些药物应用不当四、其他第四节防治原则一、针对氨中毒学说：1.降低肠道内氨的生成和吸收2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨二、左旋多巴的应用。
2024年度肝性脑病PPT课件
记录大脑电活动的变化，以检测 肝性脑病患者的脑电波异常，如 慢波增多等。
9
神经心理学评估
认知功能评估
通过一系列神经心理学测试，如 智力测验、记忆测验等，评估患
者的认知功能受损程度。
2024/3/24
情绪和行为评估
观察患者的情绪变化和行为异常， 如易怒、抑郁、行为失控等，以判 断肝性脑病对精神状态的影响。
鼓励家属参与患者的治疗过程，向家 属介绍肝性脑病的相关知识及护理技 能。
定期举办家属座谈会，让家属之间互 相交流经验，共同提高对患者的管理 水平。
2024/3/24
与家属共同制定患者的饮食、作息、 运动等生活管理方案，促进患者康复 。
22
06
总结回顾与展望未来发展趋势
2024/3/24
23
本次课程重点内容回顾
03
非甾体抗炎药可增加消化道出血的风险，肝性脑病患者应避免
使用。
16
感染控制方法论述
2024/3/24
加强个人卫生
保持皮肤清洁干燥，定期更换衣物和床上用品，以减少皮肤感染 的风险。
呼吸道防护
保持室内空气流通，避免到人群密集场所，减少呼吸道感染的机 会。
消化道感染预防
注意饮食卫生，避免食用不洁或变质食物，以降低消化道感染的 发生率。
尿液检查
检测尿液中的成分变化， 如尿蛋白、尿糖等，以辅 助诊断。
脑脊液检查
通过腰椎穿刺获取脑脊液 ，检测其中的氨、谷氨酸 等含量，以判断脑内代谢 情况。
8
影像学检查
2024/3/24
CT或MRI
通过计算机断层扫描或磁共振成 像技术，观察脑部结构和形态变 化，以发现肝性脑病引起的脑水 肿、脑萎缩等异常表现。
病理生理学 - 第十八章 肝性脑病
NH4+
当肝功能严重受损时，尿素合成障 碍，因而血氨水平升高。增高的血 氨通过血脑屏障进入脑组织，从而 引起脑功能障碍。
血氨升高的原因* （1）氨清除不足：主要原因。 肝功能严重受损，鸟氨酸 循环障碍，尿素合成减少。 当存在门-体侧枝循环时， 来自肠道的氨绕过肝脏进入 体循环。
氨的产生过多
1、肝衰常发生上消化道出血，血液蛋白质 进入肠腔，在细菌的作用下分解产氨。 2、肝硬化时肠道内食物消化吸收和排空 障碍，细菌丛生，氨生成增多。 3、肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发 生氮质血症，弥散入肠腔的尿素增多， 尿素分解产氨。 4、肝性脑病 前期，患者躁动不安，腺苷 酸分解产氨增多。
肝性脑病
Hepatic encephalopathy
肝性脑病是继发于严重肝脏疾 病的神经精神综合征。
一、发病机制
肝性脑病的发生主要是脑组 织的代谢和功能障碍所致。
氨中毒学说*
Ammonia intoxication
氨中毒学说（ Ammonia intoxication）*
H+ 氨：
NH3
OH-
酸透析 肠道中氨的吸收也影响 血氨水平
血管 肠 NH3 H+ NH4） 干扰脑组织的能量代谢： 使α酮 戊二酸减少， 消耗NADP、ATP。 （2） 使脑内神经递质发生改变：兴奋 性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少， 抑制性神经递质（γ-氨基丁酸、谷氨酰 胺）增多。 （3）氨对神经细胞膜的作用。
肝性脑病的名词解释传染病学
肝性脑病的名词解释传染病学肝性脑病的名词解释与传染病学引言：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是一种严重影响肝功能的并发症，通常由肝脏疾病引起，如肝硬化、肝衰竭等。
它的主要特征是神经系统功能障碍，表现为认知能力损害、行为改变和神经肌肉协调紊乱。
肝性脑病对患者的生活质量产生了极大的影响，并且严重程度与肝脏功能的衰竭程度有关。
本文将从名词解释和传染病学的角度，深入探讨肝性脑病的病因、流行病学特征和传播途径等相关知识。
一、肝性脑病的起因肝性脑病起因于肝功能损害，使得正常情况下被肝脏清除的毒素，在体内积累过多，影响神经系统的功能。
这些毒素主要包括氨、苯乙氨酮、二氧化碳等。
其中最主要的是氨，它通过肝脏的脑门系统进入大脑，与神经传导物质之间的平衡被打破，导致认知能力下降、神经反射异常等症状。
二、肝性脑病的病因肝性脑病是由多种肝脏疾病引起的并发症，最常见的是肝硬化。
肝硬化是由慢性肝炎、酒精性肝炎等引起，最终导致肝脏结构和功能的破坏。
除了肝硬化之外，其他引起肝性脑病的病因还包括：肝脏恶性肿瘤、肝炎病毒感染、药物中毒、先天性肝功能异常等。
三、肝性脑病的发展和临床表现肝性脑病的发展过程通常是逐渐的，可以经历四个阶段：轻度脑功能损害、精神状态改变、意识障碍和昏迷。
早期症状包括注意力不集中、认知能力下降等，随着病情的进展，患者的精神状态变化明显，表现为躁动、抑郁甚至是幻觉。
当肝性脑病进入后期，患者可能会出现昏睡、肌阵挛、痉挛等严重症状。
四、肝性脑病的流行病学特征肝性脑病的发生率在不同地区和人群中存在差异，但总体来说，它与肝炎病毒感染和肝硬化的高发地区有关。
乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是引起肝性脑病的主要因素。
此外，长期酗酒也是导致肝性脑病的重要原因之一。
在流行病学调查中，发现男性患者的比例略高于女性。
五、肝性脑病的传播途径肝性脑病不是一种传染性疾病，它本身不具备直接传播的特性。
然而，肝性脑病的发生和传播与病因有关。
肝性脑病发病机制
肝性脑病发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。
1、氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的临床特征之一(1)氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨胳肌产主的氨。
在结肠部位以 NH3弥散人黏膜内而被吸收，游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障;NH4+呈盐类形式存在。
相对无毒，不能透过血脑屏障。
游离氨NH3与NH4+的互相转化受肠腔pH值的影响。
当结肠中pH>6时，NH3大量弥散入血; pH<6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。
此外，肾脏以及骨骼肌活动时也能产氨。
机体清除血氨的途径有：①在肝脏内将有毒的氨合成为无毒的尿素;②体内脑、肾等组织利用和消耗氨;③肾小管排出氨;④血氨过高时少量氨自肺排出。
(2)血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用：患者血氨增加的原因是血氨生成过多和代谢清除过少。
肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
氨的毒性作用：干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。
2、假性神经递质学说肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成异常的酪胺和苯乙醇胺。
它们取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。
正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼(击)样震颤。
3.氨基酸代谢不平衡学说防线钻机酸增多而支链氨基酸减少色氨酸脑中增多的色氨酸衍生更多的5—羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，可能与昏迷有关。
4.r-氨基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说。
肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)， 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 H+ NH4 + NH3
OH－
肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌
2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
实验室和其他检查
血氨：慢性HE多↑，急性多正常
脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/ 秒的波
诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体
感觉诱发电位（SEP）。对轻微肝性脑病价值较大
心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连
酪胺
苯乙胺 脱氢酶
酪氨酸、苯丙氨酸
氨基酸代谢不平衡学说
芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常>3 HE<1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑
BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑 抑制
三、氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰 胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细 胞能量供应不足
-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
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肝性脑病的发病机制
脑组织无特异性形态学改变，仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿。
目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。
1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L(100μg/dL)
NH3NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。
因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。
认为氨是引起肝性脑病的主要因素。
根据bibliography（文献）：
①患者常有血氨及脑脊液氨升高；
②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转；
③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷；
(1)血氨升高的原因
◆氨的生成增多：
1、肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质成分增多
2、严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积
3、肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加
◆氨的清除不足：
1、氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外
2、生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的ATP
3、鸟氨酸循环障碍，酶系统遭破坏，尿素合成减少
◆门-体侧支循环的建立
(2)血氨升高对脑的毒性作用
1、干扰脑组织的能量代谢
2、脑内神经递质发生改变
◆氨与脑内α-酮戊二酸结合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。
◆谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致ATP生成不足。
◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。
◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。
◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。
◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸。
2、假性神经递质学说
认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。
根据：
①部分肝性脑病患者血液生物胺↑，与脑病严重程度平行；
②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果；
（1）正常神经递质生成及其作用（去甲肾上腺素和多巴胺）
●脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层——→维持觉醒状态。
●中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体——→维持机体的协调运动。
（2）假性神经递质的产生及其毒性（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（鱆胺））
●肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。
而进入脑组织，在脑内经β-羟化酶的作用，转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。
●苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。
3、血浆氨基酸失衡学说
根据：
①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少；
②切除肝脏的狗出现类似改变；
●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关
（1）血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。
（2）血浆色氨酸代谢异常
（3）γ-氨基丁酸学说
●肝功能下降时，胰岛素灭活减少，过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少，造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质。
●色氨酸浓度升高，入脑组织后，经羟化、脱羧转变为5-羟色胺，为抑制性递质。