第二节肝性脑病发病机制
肝性脑病
肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。
肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。
随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。
一、肝性脑病的命名和分类第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。
“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。
然而，无固有肝病也可能存在分流。
分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。
“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。
“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。
1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。
为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。
第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。
第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。
表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名HE类型HE命名HE亚型HE再分型A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute）B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass）C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HEmHE二、肝性脑病的发病机制关于肝性脑病的发病机制的研究经历了相当漫长的探索。
肝性脑病的发病机制
肝性脑病的发病机制脑组织无特异性形态学改变,仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿;目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积,从而引起脑组织的代谢和功能障碍;1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L100μg/dLNH3NH4+,当PH值升高时,血中非离子氨增加,进而弥散入血,脑和脑脊液中的氨也随之升高;因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多;认为氨是引起肝性脑病的主要因素;根据bibliography文献：①患者常有血氨及脑脊液氨升高；②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病,控制饮食或降低血氨后病情好转；③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷；1血氨升高的原因◆氨的生成增多：1、肝硬化时门脉高压,胃肠道淤血,肠道未经消化的蛋白质成分增多2、严重肝病合并肾功能不全时,血中尿素大量堆积3、肝性脑病早期,躁动肌肉中腺苷分解增加◆氨的清除不足：1、氨的清除主要在肝内经合成尿素,再由肾排出体外2、生成分子的尿素能清除分子氨,消耗分子的ATP3、鸟氨酸循环障碍,酶系统遭破坏,尿素合成减少◆门-体侧支循环的建立2血氨升高对脑的毒性作用1、干扰脑组织的能量代谢2、脑内神经递质发生改变◆氨与脑内α-酮戊二酸结合,消耗α-酮戊二酸,使三羧酸循环中断,ATP生成减少;◆谷氨酸形成过程中,消耗NADH,影响细胞呼吸链中氢的传递,导致ATP生成不足;◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,这是一种A TP依赖性的氨化作用,又消耗大量ATP;◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性,阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程,使乙酰辅酸酶A生成不足,乙酰胆碱的合成减少;◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺,使谷氨酸减少,谷氨酰胺增多;◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸;2、假性神经递质学说认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代,使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍,从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病;根据：①部分肝性脑病患者血液生物胺↑,与脑病严重程度平行；②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多,有一定效果；1正常神经递质生成及其作用去甲肾上腺素和多巴胺●脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维,投射到大脑皮层——→维持觉醒状态;●中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体——→维持机体的协调运动;2假性神经递质的产生及其毒性苯乙醇胺和羟苯乙醇胺鱆胺●肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍;而进入脑组织,在脑内经β-羟化酶的作用,转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺;●苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似,生物学效应却远不如正常神经递质,称为假性神经递质;3、血浆氨基酸失衡学说根据：①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸苯丙、酪氨酸、色氨酸增多,支链氨基酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸减少；②切除肝脏的狗出现类似改变；●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关1血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少,芳香族氨基酸增多;2血浆色氨酸代谢异常3γ-氨基丁酸学说●肝功能下降时,胰岛素灭活减少,过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多,导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少,造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多,进一步形成假性神经递质;●色氨酸浓度升高,入脑组织后,经羟化、脱羧转变为5-羟色胺,为抑制性递质;。
肝性脑病
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。
本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病。
肝性脑病的发病机制目前尚不明了，可能与下列一些因素有关：（一）氨中毒学说正常情况下，氨的生成和清除保持着动态平衡，从而使血氨水平维持正常。
肝功能严重受损时，血氨水平可升高。
血氨水平升高可以是氨生成增多或（和）氨清除不足（鸟氨酸循环障碍）所致。
（二）假性神经递质学说儿茶酚胺如肾上腺素 target=_blank>去甲肾上腺素和多巴胺是神经系统中正常的神经递质，通常血液中的儿茶酚胺不能通过血脑屏障，故脑内儿茶酚胺必须依靠神经组织自身合成。
蛋白质饮食中带有苯环的氨基酸如苯丙氨酸和酪氨酸，它们在肠道中经细菌的脱坡作用可形成苯乙胺和酪胺，此类生物胺被肠道吸收后由门静脉人肝。
（三）血浆氨基酸失衡学说正常情况下，血浆中各种氨基酸的含量保持较适当的比例。
AAA（芳香族氨基酸）大量进入细胞，使假性神经递质生成增多，并抑制正常神经递质的合成，最终导致肝性脑病的发生。
血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。
一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤（flapping tremor或asterixis），亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。
嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。
脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
肝性脑病
三、血浆氨基酸失衡
血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时 抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。
肝性脑病的分期
按神经精神症状分为四期： 一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑 翼样震颤； 二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、 明显的扑翼样震颤等； 三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明 显精神错乱； 四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、 对疼痛无反应、无扑翼样震颤。
肝功能不全与肝性脑病的概念
肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解 毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染 和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为 肝性脑病和肝肾综合征 。 肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改 变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。
第一节
分型
A型 急性肝衰竭相关 肝性脑病
肝性脑病的分型与病因
病因 病变 预后
按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：
急性重症型病毒性肝炎、 因肝细胞广 原称爆发性肝性脑 急性中毒性肝病、急性 泛坏死，肝 病，起病急，病情 药物性肝病 功能急剧障 凶险，无明显诱因， 碍 可迅速昏迷，预后 差 门-体静脉分流术后 肝细胞结构 正常且无器 质性肝病 较少见
第三节
诱因和防治原则
氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因
外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等
肝性脑病发病机制
肝性脑病发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。
1、氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的临床特征之一(1)氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨胳肌产主的氨。
在结肠部位以 NH3弥散人黏膜内而被吸收，游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障;NH4+呈盐类形式存在。
相对无毒，不能透过血脑屏障。
游离氨NH3与NH4+的互相转化受肠腔pH值的影响。
当结肠中pH>6时，NH3大量弥散入血; pH<6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。
此外，肾脏以及骨骼肌活动时也能产氨。
机体清除血氨的途径有：①在肝脏内将有毒的氨合成为无毒的尿素;②体内脑、肾等组织利用和消耗氨;③肾小管排出氨;④血氨过高时少量氨自肺排出。
(2)血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用：患者血氨增加的原因是血氨生成过多和代谢清除过少。
肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
氨的毒性作用：干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。
2、假性神经递质学说肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成异常的酪胺和苯乙醇胺。
它们取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。
正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼(击)样震颤。
3.氨基酸代谢不平衡学说防线钻机酸增多而支链氨基酸减少色氨酸脑中增多的色氨酸衍生更多的5—羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，可能与昏迷有关。
4.r-氨基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说。
第二节肝性脑病发病机制.
肝功能不全(hepatic encephalopathy)教学目标1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇2.掌握肝性脑病的发病机制3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因4.了解防治原则第一节概述一、概念：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
二、肝脏疾病常见病因和机制（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。
最早发现且最多见的是乙型肝炎（二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；（四）免疫性因素（五）营养性因素三、肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍：1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：3．胆汁分泌和排泄障碍4．凝血功能障碍5．生物转化功能障碍（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍第二节肝性脑病发病机制一、氨中毒学说1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2.血氨↑的原因：(1)氨产生过多：(2)氨清除不足：3.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑二、假性神经递质学说1.主要论点：严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2.假性神经递质的生成MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺3.假性神经递质的作用(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍(2)干扰正常递质的合成三、血浆氨基酸失衡学说主要论点：严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱2 失衡的原因和机制（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）第三节肝性脑病的诱因一、氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输陈旧血便秘氮质血症炎症二、酸碱平衡紊乱三、某些药物应用不当四、其他第四节防治原则一、针对氨中毒学说：1.降低肠道内氨的生成和吸收2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨二、左旋多巴的应用。
肝性脑病的原理的原理
肝性脑病的原理的原理
肝性脑病是由慢性肝病引起的中枢神经系统功能障碍，其原理主要涉及以下几个方面：
1. 肝细胞受损：肝性脑病通常发生在慢性肝病的晚期，肝细胞受损严重。
肝脏是体内主要的解毒器官之一，能够清除体内的毒性物质，包括氨、甲胺等。
肝细胞受损后，解毒功能减弱，导致毒性物质在体内堆积。
2. 肝脏功能障碍：肝细胞受损后，肝脏的合成功能和代谢功能也会受到影响。
肝脏合成的一些物质，如血浆中的凝血因子、胆红素等，发生异常。
这些异常物质的积累和分解产生的代谢产物，可能对中枢神经系统产生直接或间接的影响。
3. 高氨血症：肝脏对于氨的清除起着关键作用，当肝细胞受损后，肝脏清除氨的能力降低，导致血液中氨的浓度升高，形成高氨血症。
高氨血症是肝性脑病主要的病理生理基础。
高浓度的氨会穿过血脑屏障进入脑组织，干扰神经递质的合成和释放，影响神经元的功能。
4. 炎症反应：慢性肝病常伴有肝脏炎症反应和纤维化，导致炎症因子的产生和释放。
这些炎症因子能够直接或间接地影响中枢神经系统，干扰神经元的正常功能。
综上所述，肝性脑病的原理主要是由肝细胞受损、肝脏功能障碍、高氨血症和炎
症反应等因素共同作用所致。
这些因素会影响中枢神经系统的正常功能，导致认知和神经行为的异常表现。
【病理生理学】肝性脑病
【病理生理学】肝性脑病一、肝性脑病的概念肝性脑病是指继发于肝功能异常的神经异常综合征，一般包括：认识、感觉、运动、行动、行为和生物调节功能异常。
肝性脑病分为A型急性肝功能衰竭引起的肝性脑病；B型，无内源性肝细胞病变的门体分流所引起的肝性脑病；C型，肝硬化伴门脉高压或门体分流引起的肝性脑病。
C型又分为3个亚型：①短暂性肝性脑病，很短时间的谵妄发作。
②持续性肝性脑病，指持续出现影响社会交往和工作认知障碍，又可分为轻微性（1级），严重型（2~4级）和依赖型肝性脑病3类。
③轻微型肝性脑病，由于其可无明显的临床症状，又称为亚临床型肝性脑病。
肝性脑病的分期：①1级，注意力不集中、焦虑、欣快、轻度意识障碍。
②2级，嗜睡、时空定向不准确，轻微性格改变，行为异常；③3级，昏睡、定向显著障碍，但对言语刺激有反应；④4级，昏迷，对语言刺激或有刺激物反应。
二、肝性脑病的机制1. 氨中毒学说（1）血氨增高的原因1）氨的生产增多·肠道产氨增多：血氨主要来源于肠道产氨，肠道内蛋白质分解产生的氨基酸以及尿素，可分别被肠道细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶分解而产氨。
·肌肉产氨增多肝性脑病患者可产生明显颤振，躁动等症状，此时肌肉活动增强，使骨骼肌肉活动增强，使骨骼肌肉中腺苷酸分解增强，肌肉产胺增加。
·肾产氨增多：在肾小管上皮细胞内，谷氨酰胺可在谷氨酰胺酶作用下产氨。
氨可弥散减少，生成NH+4减少，NH3弥散入血增多，也可使血氨增高。
2）氨清除不足：肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍使ATP不足；另一方面由于鸟氨酸循环障碍，尿素合成减少，血氨增高。
（2）氨对脑的毒性作用：1）干扰脑细胞能量代谢 2)使脑内神经递质发生改变 3）氨对神经细胞膜有抑制作用。
2.假性神经递质说（1）脑干网状结构与清醒状态的维持：躯体感觉传入通路中的第2级神经原纤维，上行通过脑干时，发出侧入脑干网状结构，并与其神经元发生突触连系，然后在脑干网状结构内几次神经元而上行，向大脑皮质弥散性投射纤维。
肝脑病肝脑病发病机制决定和影响肝脑病发生的因素
insufficiency)
1
患者往往有黄疸、出血、继发感染 、肾功能障碍、肝性脑病等一系列 临床综合征。
2
肝功能衰竭（hepatic failure）是肝 功能不全的晚期阶段,临床主要表现 为肝性脑病与肝肾综合征（功能性 肾功能衰竭）。
(鸟氨酸循环障碍) (ATP供给↓;酶系统严重受损)
b.肠NH3因门-体分流绕肝入体循环
15
2.氨对脑组织毒性作用机制: 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用
脑组织毒性作用
16
(1)干扰脑组织的能量代谢(主要) a.NH3+α-酮戊二酸→Glu
→α-酮戊二酸↓ →糖有氧氧化↓ →ATP生成↓
17
b.NADH大量消耗→ATP生成↓
18
c.ATP消耗过多 （NH3与Glu结合时消耗ATP）
d.血NH3过多可抑制丙酮酸脱氢酶活 性,阻碍丙酮酸氧化脱羧过程 →乙酰辅酶A生成减少，干扰了 三羧酸循环，使ATP生成↓
19
e.NH3可增强磷酸果糖激酶活性 →糖酵解↑,但产ATP↓
20
(2)使脑内神经递质发生改变:
材).人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理
学.人民卫生出版社，2002，8
49
道细菌作用下→产NH3↑
11
b.门脉高压 →消化道淤血、水肿 →消化吸收、排空障碍 →未充分消化蛋白质产NH3↑
12
c.严重肝疾患→肾功能障碍 →氮质血症 →血中尿素弥散至肠腔↑ (经细菌尿素酶分解) →产NH3 ↑
肝性脑病
六、护理要点
1、减少肠内毒素的生成和吸收。 （1）限制蛋白质摄入；（2）弱酸性溶液灌肠或导泻；（3）口服 抗生素抑制细菌生长；（4）口服乳果糖使肠内成酸性，减少氨的 产生。 2、促进有害物质代谢清除：应用谷氨酸纳或谷氨酸钾、精氨酸。 3、输注支链氨基酸液，纠正氨基酸代谢紊乱。 4、避免各种诱因，防止病情加重。 5、防治并发症。 6、加强保护，避免受伤。
3、诱因 ①上消化道大出血；②大量排钾利尿、放腹水；；③高蛋白质饮食； ④感染；⑤药物如镇静药、麻醉药；⑥便秘等。 三、临床分期及表现 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病的 表现分为四期： 一期(前驱期) 一期(前驱期) ： 轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或 随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤， 脑电图多数正常。 二期(昏迷前期) 二期(昏迷前期) ： 以意识模糊、睡眠障碍、行为失常为突出表现。定向力和理解力 均减退，对时、地、人的概念混乱，记忆、计算能力下降，言语不 清，书写障碍，举止反常易被误认为一般精神病。扑翼样震颤明显， 脑电图异常。
四、诊断 1、病史 有肝硬化等。 2、临床表现 有行为失常、意识障碍、昏迷等。 3、血氨升高、脑电图异常（节律变慢、出现θ和δ波）。 五、治疗要点 原则：1、消除诱因（是首要措施）。 2、减少肠内毒素的生成和吸收。 3、应用降氨药物以促进有毒物质代谢消除，纠正氨基酸 代谢紊乱。 4、纠正水、电解质、酸碱失衡， 5、防止脑水肿和继发感染，防治休克和出血。
三期(昏睡期) 三期(昏睡期)： 以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒 时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤明显，脑电图明 显异常。 四期(昏迷期) 四期(昏迷期)： 意识完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由 于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现 抽搐。 病人呼出特殊气味，称肝臭。脑电图明显病引起的、以代谢紊乱为基础的 定义 中枢神经系统功能失调的临床综合征，以意识障碍、行为失常和昏 迷为主要临床表现。 二、 病因与发病机制 1、病因 以肝炎后肝硬化最常见。 2、发病机制 以血氨升高为主（氨中毒学说），血氨主要来自肠道，氨在结 肠以NH3弥散入肠黏膜内而被吸收，透过血脑屏障损害大脑；当肠 腔内PH>6时，氨大量弥散入血；PH<6时，NH4+从血液中转至肠腔， 随粪便排出。 此外，假神经递质学说，氨基酸不平衡学说，脂肪代谢异常， 电解质和酸碱平衡失调等均可引起。
病理生理学笔记——肝性脑病
肝性脑病
(hepatic encephalopathy)
第⼀节概述
⼀概念：
继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
⼆分类：
1按照毒物来源：
外源性、内源性
2按照病程分：
急性或亚急性、
急性或亚急性复发性
慢性复发性
慢性永久性
第⼆节发病机制
⼀氨中毒学说
1 主要论点：
⾎氨↑，进⼊脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2⾎氨↑的原因：
(1)氨产⽣过多：
(2) 氨清除不⾜：
3 氨对脑的毒性作⽤
(1)⼲扰脑的能量代谢ÿ
消耗α-酮戊⼆酸、NADH ；⼤量消耗ATP
(2)改变脑内神经递质的含量：
脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑
⼆假性神经递质学说
1主要论点：
严重肝病时，假性神经递质在脑⼲状结构中堆积，使神经冲动的传递发⽣障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2 假性神经递质的⽣成
3假性神经递质的作⽤
(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍ÿ
（2）⼲扰正常递质的合成
三⾎浆氨基酸失衡学说
主要论点：
严重肝病时，⾎浆BCAA/AAA⽐值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱
2 失衡的原因和机制
（1）胰岛素灭活↓，肌⾁、脂肪组织摄取、利⽤BCAA↑；
（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰⾼⾎糖素⽐值↓）
第三节肝性脑病的诱因
⼀氮的过度负荷
消化道出⾎
⾼蛋⽩饮⾷
输陈旧⾎
便秘
氮质⾎症
炎症
⼆酸碱平衡紊乱
三某些药物应⽤不当
四其他。
肝性脑病的发生机制
演讲人:
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CONTENCT
• 肝性脑病概述 • 肝脏功能与脑病关系 • 诱发因素及作用机制 • 神经递质与肝性脑病 • 氨中毒与肝性脑病 • 肝性脑病的预防与治疗
01肝性脑病概述Fra bibliotek定义与分类
定义
肝性脑病（HE）是一种由严重肝 病引起的，以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征 。
通过血液净化等方式，清除血液中的有害物 质，为肝细胞再生创造条件。
营养支持
提供足够的热量和营养，以维持正氮平衡， 促进肝细胞再生和修复。
肝移植
对于严重肝病导致的肝性脑病，肝移植是最 有效的治疗方法。
患者日常管理与教育
心理支持
生活指导
提供心理支持和情绪疏导，帮助患者和家 属面对疾病带来的压力。
指导患者合理安排作息时间，避免过度劳 累；保持良好的个人卫生习惯，防止感染 。
分类
根据病程和临床表现，肝性脑病 可分为急性和慢性两种类型。
流行病学特点
发病率
肝性脑病在肝硬化患者中的发病率较高，是肝硬化最常见的并发 症之一。
影响因素
年龄、性别、肝病类型、肝功能损害程度等因素均可影响肝性脑 病的发生和发展。
临床表现及危害
临床表现
肝性脑病的临床表现包括意识障碍、行为失常、昏迷等，严重者可危及生命。
100%
神经递质失衡
氨可与脑内α-酮戊二酸结合生成 谷氨酸，进一步转化为谷氨酰胺 ，导致神经递质如γ-氨基丁酸等 失衡。
80%
诱发脑水肿
氨可诱导星形胶质细胞产生大量 一氧化氮，进而引发脑水肿。
氨中毒与肝性脑病的关系
氨中毒是肝性脑病的重要发病机制
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肝功能不全
(hepatic encephalopathy)
教学目标
1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及
其英语词汇
2.掌握肝性脑病的发病机制
3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭
的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因
4.了解防治原则
第一节概述
一、概念：
各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
二、肝脏疾病常见病因和机制
（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。
最早发现且最多见的是乙型肝炎
（二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；
（四）免疫性因素
（五）营养性因素
三、肝功能不全
（一）肝细胞损害与肝功能障碍：
1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍
2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：
3．胆汁分泌和排泄障碍
4．凝血功能障碍
5．生物转化功能障碍
（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
（三）肝星形细胞与肝纤维化
（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
第二节肝性脑病发病机制
一、氨中毒学说
1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2.血氨↑的原因：
(1)氨产生过多：
(2)氨清除不足：
3.氨对脑的毒性作用
(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP
(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑
二、假性神经递质学说
1.主要论点：
严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2.假性神经递质的生成
MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺3.假性神经递质的作用
(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍
(2)干扰正常递质的合成
三、血浆氨基酸失衡学说
主要论点：
严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱
2 失衡的原因和机制
（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；
（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）
第三节肝性脑病的诱因
一、氮的过度负荷
消化道出血
高蛋白饮食
输陈旧血
便秘
氮质血症
炎症
二、酸碱平衡紊乱
三、某些药物应用不当
四、其他
第四节防治原则
一、针对氨中毒学说：
1.降低肠道内氨的生成和吸收
2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨
二、左旋多巴的应用。
三、复方氨基酸溶液的应用
第四节肝性肾功能衰竭（hepatorenal failure）
一、概念：
是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性的肾功能衰竭。
（hepatorenal syndrome,HRS）
二、类型
1.肝性功能性肾功能衰竭
病因：肝硬化后期
特点：无器质性病变。
2.肝性器质性肾功能衰竭
病因：重症爆发性肝衰
特点：肾小管坏死。
三、肝性功能性肾功能衰竭的发病机制
（一）肾血流动力学异常
（二）肾血管收缩
1.肾交感神经张力增高
2.肾素-血管紧张素系统活动增强
3.激肽释放酶-激肽系统活动异常
4.前列腺素合成不足
5.内毒素血症
6.假性神经递质蓄积
四、防治原则
人工肝
肝移植
作业：1.肝功能不全时在物质代谢方面会产生什么后果？
答案：低血糖症；低白蛋白血症；低钾血症；低钠血症。
2.肝功能不全时为什么会发生低钾血症？
答案：肝受损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，从而引起醛固酮的分泌增多，故钾随尿排出增多。
低钾血症和由此引起的代谢性碱中毒在诱发肝性脑病中具有一定作用。
3.为什么严重肝病病人会出现肠源性内毒素血症？
答案：①通过肝窦的血流量减少部分血液不能接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进入体循环。
②枯否细胞功能受到抑制，使内毒素进入体循环。
③内毒素从结肠漏出过多。
④内毒素吸收过多。
4.为什么说肝在凝血与抗凝血系统中起重要作用？严重肝病其凝血障碍主要表现有哪些？
答案：重要作用：①肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ为无机钙离子外）；②清除活化的凝血因子；③制造纤溶酶原；④制造抗纤溶酶原；⑤清除循环中的纤溶酶原激活物。
主要表现：①凝血因子合成减少；②凝血因子消耗增多；③循环中抗凝血物质增多；④易发生原发性纤维蛋白溶解；⑤血小板量与功能异常。
5.为什么肝性脑病病人血氨水平增高？氨对脑组织有何作用？
答案：血氨增高原因：①氨清除不足；②氨产生过多（略）；氨对脑组织的毒性作用：①干扰脑组织的能量代谢；②使脑内神经递质发生改变；③对神经细胞膜有抑制作用。
6.假性神经递质增多的机制及其引起脑病的机制是什么？
答案：正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶作用形成胺类。
当肝功能严重障碍或有门体侧支循环时，这些胺类即可通过体循环而进入中枢神经系统，并且在脑细胞非特异性β-羟化酶作用下被羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，又称假性神经递质，当其在脑干网状结构中增多时，则竞争性取代正常（真性）神经递质而被神经末梢摄取和贮存，因假性神经递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。
7.简述肝性脑病GABA学说的主要内容
答案：肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性的GABA，导致血液GABA浓度增高，后者可通过血恼屏障进入脑内，与突触后膜GABA受体结合增多，导致氯离子内流使细胞发生超极化，从而使脑的功能被抑制。
8.神经毒质对脑的毒性作用有哪些？
答案：①干扰脑的能量代谢（如氨）；②抑制脑细胞的内呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇、吲哚和甲基吲哚）；③抑制脑细胞膜钠泵活性（如硫醇、酚类）；④使神经传递功能障碍（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等）；⑤对神经突触的毒性作用（如短链脂肪酸）。
9.简述肝性脑病的诱因诱发作用的机理
答案：①神经毒质之间及其与代谢异常之间的协同作用；②血脑屏障通透性增高；③脑的敏感性增高。
论述题
1.试述肝性腹水如何形成？
答案：门静脉高压、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环障碍、肾小球滤过率的降低、醛固酮过多以及排钠激素活力减低。
2.试说明肝性脑病病人血浆氨基酸失衡的原因？
答案：由于肝功能严重障碍或门体侧支循环形成，致使胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环形成高胰岛素血症。
后者可增加骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄入和分解，故血浆的BCAA 水平下降。
3.试说明肝性脑病发病机制的当前观点？
答案：①高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，从而导致来自氨基酸的糖异生与产氨的进一步增高。
为了保持血糖的正常水平，这时胰岛素分泌也增多。
增高的胰岛素分泌使肌肉、脂肪组织摄入BCAA增多，导致血浆BCAA水平下降。
由于胰高血糖素增强分解代谢的作用，使得AAA水平增高，从而使血浆氨基酸失衡。
②高血氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺，谷氨酰胺增多促进中性氨基酸通过血脑屏障入脑，或减少中性氨基酸从脑内流出。
根据上述假设，肝性脑病不但依赖血浆氨基酸之比值，而且还取决于氨。
从而休整了假性神经递质学说和血浆氨基酸失衡学说。
③最近研究证明，高血氨直接增强抑制性神经递质GABA能神经传导，故氨与GABA的作用是相互协同的。
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