血液透析远期并发症及其防治—改
维持性血液透析远期并发症的防治
志副主编 ， 中华肾脏病 杂志》 肾脏病与透析肾移植杂志》 ８种 杂志编委。先后获 国家教育部科 学技术进步 《 及《 等
军 队科 技 进 步 奖 １ Ｏ多 项 。
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医学 研 究生 学报
２０ ０ ８年 ６月 第 ２ 卷 ｌ
施 。理 想 的血 压 在 透 析 前 应 ＜１ ０ ９ Ｈｇ 透 析 ４ ／ ０ ｍｍ ， 后 ＜１０ ８ Ｈ 。引 起 心力 衰 竭最 常 见 的原 因多 ３ ／ ０ｍｍ ｇ
是一种 不完 全性 肾功 能 替代 疗 法 ， 能 完 全 纠 正 尿毒 症 不
的代谢 紊乱 和 清除体 内蓄 积 的毒 性 物 质 。因 此 ， 透 析 在
压、 糖尿 病 、 高脂 血症 等 外 ， 析 后 发 现 有 左 心 室 扩 透 张 、 心室 向心性 肥厚 、 心 收缩功 能 障碍和 低蛋 白 左 左 血症等 。当今认 为 ， 常 规 防 治 心 血管 病 的措 施 用 将 于 ＭＨ Ｄ患 者 应 是 合 理 的 ， 括 控 制 血 压 、 制 血 包 控 糖、 服用 阿 司匹 林 、 烟 及 坚持 每天 ３ ｎ的适 度 戒 ０ ｍｉ 体力 活动 ， 而对 ＭＨ Ｄ患 者 降脂 治 疗 不作 常 规 推 荐 。 ＭＨ Ｄ患 者可 出现各 种类 型心 律失 常 ， 甚至包 括 心室
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医 学 研 究 生 学 报
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｄ ｃ ｌＰ ｓｇ ａ ｕ ｔｓ ｏ ｒ ａ ｆＭｅ ｉａ ｏ ｔｒ ｄ ａｅ
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Ｖｏ ． Ｎｏ ６ １ ２１ ．
导 师 论 坛
血液透析患者远期并发症的防治及护理雷惠
心理护理
心理护理对防治血液透析患者远期并发症具有积极作用。医护人员应关注患者的 心理状态，提供心理支持和疏导，帮助患者树立积极的生活态度和信心。
生活方式调整
生活方式调整是防治血液透析患者远 期并发症的重要措施之一。患者应保 持规律的作息时间，避免熬夜和过度 劳累。
适当运动有助于提高身体机能和免疫 力，患者应根据自身情况选择合适的 运动方式，如散步、太极拳等。同时 ，应避免剧烈运动和过度疲劳。
饮食护理
饮食护理对防治血液透析患者远期并发症具有重要意义。 患者应遵循低盐、低脂、低磷、高优质蛋白质的饮食原则 ，控制摄入的热量和营养素比例。
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并发症针对性护理
对于心血管并发症，加强心电监护， 控制液体平衡，减轻心脏负担。
对于贫血症状，定期监测血红蛋白水 平，及时调整治疗方案。
对于电解质紊乱，根据患者情况调整 饮食结构，补充或限制某些营养成分 的摄入。
对于感染并发症，加强透析器及管路 的消毒工作，减少感染风险。
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CATALOGUE
案例分析
根据患者的具体情况制定个性化的防 治及护理方案，以满足患者的特殊需 求。
加强预防措施
加强血液透析患者远期并发症的预防 措施，提高预防效果，降低并发症的 发生率。
提高护理人员专业水平
加强对护理人员的培训和教育，提高 他们对血液透析患者远期并发症的认 识和护理技能水平。
开展多学科合作
加强多学科合作，共同制定防治及护 理方案，提高防治及护理效果。
家庭和社会支持对患者的心理健康也有重要影响。家属应给予患者足够的关爱和 支持，共同面对疾病，提高生活质量。
血液透析的并发症及预防措施
血液透析的并发症及预防措施欧传厢一、血管通路并发症及预防措施血管通路是血液透析的重要通路，如动静脉瘘或血管内置管。
通路问题是血液透析中最常见的并发症之一，如血栓形成、感染、狭窄等，这些问题会影响透析的效果。
预防措施包括：定期检查通路，避免使用受损的通路，注意通路的保养和清洁，避免感染。
血管通路是患者进行血液透析治疗的必要手段，但是血管通路的建立和使用也会伴随一些并发症，包括：（1）感染：血管通路周围皮肤感染、血行感染等。
感染可导致局部红肿、疼痛，甚至发热、寒战等全身症状。
（2）血管狭窄：长期使用血管通路可能会导致血管狭窄，影响血液流动，从而影响透析效果。
（3）血管瘤：血管通路过度使用后，血管可能会扩张形成血管瘤，从而影响透析治疗。
（4）凝血：血管通路周围的血液凝固会在一定程度上影响透析治疗。
为预防这些并发症，需要采取以下措施：（1）保持血管通路清洁：每次透析前，保持血管通路周围干净卫生，避免感染的发生。
（2）定期检查血管通路：定期检查血管通路的通畅性和血流速度，及时发现血管狭窄等异常情况，保证透析效果。
（3）避免过度使用血管通路：减少血管通路的使用频率和时间，避免血管瘤和凝血的发生。
（4）注意饮食和药物：透析患者需要注意饮食和药物的控制，避免不必要的药物和不良食品对血管通路的影响。
（5）定期进行血液检查：及时发现血液问题，避免血液凝固的发生。
二、低血压并发症及预防措施低血压是血液透析的常见并发症之一，可能会导致头晕、恶心、呕吐等不适症状。
预防措施包括：透析前及透析过程中注意监测血压，调整透析液的温度和浓度，避免过多的液体和钠离子的丢失，保持水电解质平衡。
多喝水：保持身体水分充足可以避免低血压的发生。
（1）避免长时间站立：长时间站立会促使血液往下流，导致低血压，所以要经常活动，休息一下。
（2）避免突然站起来：如果从坐位或躺位突然站起来，会导致血压骤降，引起眩晕和晕厥，因此应该缓慢起身。
（3）衣服不要过紧：过紧的衣服会阻碍血液循环，引起低血压。
血液透析患者远期并发症的防治及护理
升高值<150 g/L
升高值>150 g/L
代谢性酸中毒
机制：CRF代谢性酸中毒主要源于氢离子排泄减少， 肾小管间质疾病患者则源于碳酸氢根丢失过多
临床症状：轻微，常常主诉稍微活动后气促 常常被错误地归因于贫血或肺水肿
营养不良
营养不良源于食欲减退、酸中毒和胰岛素抵抗 营养不良 体重与肌肉体积下降（可能会因为水肿而被忽视） 血清白蛋白、转铁蛋白和胆固醇下降 血清肌酐也会下降，可能会被误认为肾功能改善
血液透析患者远期并发症的防治及护理
消化道症状
最早、最常见 早期多表现为食欲缺乏、厌食；继之出现恶心、呕吐、腹
泻等。重者可以导致水、电解质和酸碱紊乱 易患消化性溃疡，内镜证实胃和（或）十二指肠溃疡的发
生率可高达60％ 上消化道出血：贫血与出血不成比例、伴高血压、尿检异
常、B超双肾缩小 尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激
不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性 心力衰竭
不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易 导致脱水，而加重肾脏的损害
钾平衡紊乱
高钾血症：一般仅见于GFR<10 ml/min 与ARF不同，CRF患者可以耐受的血钾为7.5 mmol/L。当
血钾持续>6.5 mmol/L 时，应开始透析治疗 原因：主要见于低肾素、低醛固酮血症（尤其是高龄与糖
慢性肾脏病的心血管病变
动脑血管病 动脉粥样硬化
动脉硬化，大血管
特征
临床表现
心肌缺血、颈动脉内膜 增厚 主动脉钙化、左心室肥 厚、脉压差增大
缺血性心脏病、脑血管疾 病、外周血管病、心衰 缺血性心脏病、心衰
血液透析患者远期并发症
血液透析远期并发症一、贫血维持型血液透析患者的贫血为增生低下、正常色素、正常细胞形态贫血。
1．原因肾失去内分泌功能，促红细胞生成素减少，毒素蓄积抑制了骨髓造血功能能；透析器及透析管路内残血废弃及频繁取血检查化验是造成贫血的不利因素；透析患者食欲减退，蛋白质和造血物质如叶酸及各种水溶性维生素等摄入不足也是不利因素。
2．防治措施充分透析，清除体内毒素，改善食欲，增加蛋白质的摄入；根据血常规化验结果科学合理应用促红细胞生成素，配合补充铁剂和叶酸；严重贫血者输血，尽快纠正贫血所致的血氧状态。
3．心血管系统疾病心血管系统疾病时透析患者透析过程中常见的并发症。
原因有高血压、贫血、水钠潴留、毒素刺激等，可表现为高血压、左心功能不全、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等，严重威胁透析患者的安全。
（一）高血压1. 病因（1）水钠摄入不控制，引起容量依赖性高血压。
（2）肾素血管紧张素系统激活，其血浆肾素活性显著增高。
（3）细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。
（4）自主神经系统病变导致交感神经系统紊乱。
（5）紧张、恐惧等情绪变化导致高血压。
（6）水分超滤不足，透析充分性不达标。
（7）服药依从性不良。
（8）失衡综合症等。
2. 防治措施（1）保持干体重，对容量依赖型高血压透析患者通过健康教育，控制透析期间体重增加，调整透析模式，强化偷袭超滤，重新评估干体重，调整药物治疗。
（2）合理使用降压药，透析过程中容易高血压的透析患者须注意透析当天最好在透析结束后服用降压药，以预防透析中高血压的发生，肾素型高血压在透析当天或透析前可服用贝那普利（洛汀新）、科素亚、美托洛尔（倍他乐克）等中长效ACEI抑制RAS的降压药。
（3）对难治性高血压透析患者选择高通量透析与HDF、HF，积极寻找原因对症治疗，如透析患者对饮食控制和服药的依从性，降压药的剂量、给药时间及药物之间的相互作用，同时存在肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。
最新血液透析患者远期并发症的防治及护理
肾性骨病(低转化性肾性骨病)
➢ 生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水 平通常在正常范围，骨特异性碱性磷酸酶和 iPTH 水平大多正常或偏低
➢ 无动力性肾性骨病往往是对继发性甲状旁腺功 能亢进治疗过度的结果，导致血浆PTH 降低 以至不足以维持正常骨转化的需要
➢ X线主要表现为假性骨折 ➢ 骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破
骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积≥ 15%，总骨量变化不定。四环素标记可见散在 性吸收或缺如，显示骨矿化障碍，骨铝染色可 见铝在骨小梁和类骨质交界处呈线状沉积
肾性骨病(低转化性肾性骨病)
无动力性肾性骨病：骨矿化障碍与骨形成障碍 相一致，易于骨折
以无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率及骨矿 化率下降为特征，在组织学上又分为骨软化症和 无力型骨病
骨软化症：由于骨矿化障碍较骨形成障碍更为明 显，导致板层样组织堆积，骨骼易于变形
➢ 生化检查表现一般为血钙正常，血磷增高，血铝 通常也升高，而血清骨特异性碱性磷酸酶及iPTH 水平常降低
肾性骨病(低转化性肾性骨病)
精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性细胞因子也参与贫 血 其严重程度与肾功能受损程度一致，但并不完全平行 假若不存在铁缺乏与其他合并因素，EPO 50～100 U/kg 每周分次皮下注射，通常维持Hb在115～125/L (11.5～ 12.5 g/dl)
CRF患者出凝血功能紊乱
常见：皮肤、黏膜出血，如皮下瘀斑、鼻出血和 牙龈出血
传统风险因 男性 高血压 高LDL胆固醇 低HDL胆固醇 糖尿病 吸烟 体力活动过少 精神压力 心血管疾病家族史
血液透析常见并发症的预防及护理
血液透析常见并发症的预防及护理血液透析常见并发症的预防及护理一低血压二恶心、呕吐三肌肉痉挛四头痛低血压透析中低血压,是指患者在血液透析过程中收缩压下降＞20mmHg，或平均动脉压下降10 mmHg以上，且伴有临床症状。
低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一。
发生率为15%-50%。
1)原因（1）有效循环血量不足：1体外循环：透析诱导期患者、年老体弱及透析前有低血压倾向的患者，如透析开始血泵转速较快，体外循环血量突然增加，而血管反应低下，引起回心血量减少心博出量降低，容易发生透析早期低血压。
2超滤量过多、速度过快或低于干体重的脱水：这是透析低血压最常见的原因。
常由于透析间期患者体重突然增加过多或干体重评估不准确，超滤速度过快过多，有效循环血浆量减少，导致血压下降。
（2）渗透压降低1溶质清除过快：在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。
2透析液钠浓度过低：使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降。
（3）血管调节功能1自主神经功能失调：尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适应地发后反应。
在老年及糖尿病患者中尤为突出。
2透析前服用降压药：透析前服用降压药或透析过程中服用快速降压药可抑制血管收缩，容易发生降压低血压。
组织缺氧：组织缺氧会释放腺嘌呤核苷，进而减少肾上腺素，造成血压下降（4）透析相关的因素1透析膜生物相容性：血透时尤其使用生物相容性差的透析膜时，血液与透析膜接触，产生一系列反应，诱发低血压。
2透析液低钠或低钙。
3透析液温度：若温度可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心排血量降低，外周血管阻力下降，引起低血压。
4透析过程中进餐：进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布一消系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
长期血液透析患者的慢性并发症及其防治
中日友好医院学报２００７年第２１卷第６期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎａ－ＪａｐａｎＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，２００７，Ｄｅｃ，Ｖｏｌ．２１，Ｎｏ．６长期血液透析患者的慢性并发症及其防治李文歌，谌贻璞（中日友好医院肾病中心，北京１０００２９）目前，血液透析（ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＨＤ）治疗设施及应用技术日臻成熟，伴随经济快速增长和医疗保险制度的不断完善，亦使终末期肾衰竭（ｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＥＳＲＦ）患者得以接受ＨＤ治疗。
ＨＤ早已从最初的急救手段，演变为ＥＳＲＦ患者维持生命的主要方法，并能使ＥＳＲＦ患者达到长期存活。
ＨＤ研究的重点也转变为提高ＥＳＲＦ患者的生存质量、促进患者的社会回归［１］。
如何防治长期ＨＤ患者的慢性并发症，是提高ＨＤ患者生存率和生活质量的关键。
长期ＨＤ患者的慢性并发症主要包括以下几个方面：１心血管疾病（ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ，ＣＶＤ）大多数ＥＳＲＦ患者，尤其是老年患者在开始ＨＤ治疗时，早已存在ＣＶＤ，ＨＤ治疗虽然可使ＥＳＲＦ患者心衰、高血压等症状缓解，但随着ＨＤ治疗的延续，ＨＤ治疗患者也并发ＣＶＤ。
国外报道，在长期ＨＤ患者中约８０％合并有ＣＶＤ，在死亡的ＨＤ患者中，＞５０％的患者死于ＣＶＤ［２］。
我国上海地区１９９８年～２０００年ＥＳＲＦ患者ＣＶＤ流行病学调查显示，８６．０％的患者合并有ＣＶＤ，死亡ＨＤ患者中４４．２％的患者死于ＣＶＤ［３］。
ＣＶＤ主要包括：（１）左心室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍；（２）缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗死）；（３）心律失常，多为室性早搏和房颤；（４）心功能衰竭、猝死。
导致ＨＤ患者死亡最常见的ＣＶＤ是充血性心衰和猝死。
ＨＤ患者ＣＶＤ的发生主要与大动脉僵硬有关。
大动脉僵硬是由于血管壁细胞外基质增加（主要为胶原成分）、动脉中膜弥漫增厚、弹力层断裂继发纤维化和中膜钙化造成大动脉弹性下降所致。
诱发ＨＤ患者大动脉僵硬的相关因素包括：高血压、高脂血症、高血糖、氧化与抗氧化失衡、慢性炎症、甲状旁腺机能亢进、代谢性酸中毒、营养不良、同型半胱氨酸增多等，对上述因素的积极防治，是降低或延缓ＨＤ患者ＣＶＤ发生的重要措施。
血液透析远期并发症
呼吸系统疾病
胸腔积液： 渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、感染等引 起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。 治疗：应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，
改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。
七、血液系统异常
■
贫血、出血、易感染。
肾性贫血-病因
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
EPO绝对与相对不足 活动性失血 营养不良 RBC生长抑制因子 尿毒症毒素 继发性甲旁亢
透析相关淀粉样变（DRA）
大多数病例发生于血液透析5-10年之后，有报道血液透析超过 15年者100%发生这种并发症。
主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经 肌肉损伤。
DRA的预防
生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加β２-MG的生 成。HDF能够清除更多的β２-MG。 使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导 β２-MG 的生成和增加。 肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法。
一旦感染HBV,HCV，可用α干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物。
五、消化系统异常
包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出 血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃 泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘 膜保护因素等原因引起。
消化系统疾病
透析相关性腹水： 绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水 钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包 疾患，肝硬化等。 治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括 限制水钠摄入，充分透析超滤。肾移植是解决顽固性腹水的
高钾血症
原因 饮食控制差，透析不充分，人为补充
输血，高代谢，酸中毒
危害 肌无力 心动过缓，心跳骤停 处理 即刻血液透析，增加透析频率 查找透析不充分的原因 纠正酸中毒
血液透析即刻与远期并发症及处理
目 录
• 血液透析基础知识 • 血液透析基础知识 • 血液透析即刻并发症及处理 • 血液透析远期并发症及处理 • 血液透析并发症的预防与处理建议 • 未来研究方向与展望
01
血液透析基础知识
血液透析即刻并发症
低血压
由于超滤过多或过快，导致血容 量减少，引起血压下降。处理方 法包括减慢超滤速度、补充生理
详细描述
钙磷代谢紊乱和肾性骨病的发生与甲状旁腺 功能亢进、维生素D缺乏等因素有关。治疗 措施包括调整透析参数、控制饮食中磷的摄 入、使用活性维生素D及其类似物等药物治 疗。对于严重的病例，可能需要手术治疗。
感染
总结词
感染是血液透析患者的常见并发症，可发生 在透析管路、中心静脉导管等部位。
详细描述
感染的风险与透析膜的生物相容性、透析器 的复用次数以及患者的免疫功能状态等因素 有关。预防感染的措施包括严格消毒、规范 操作、减少透析器的复用次数等。一旦发生 感染，应立即进行抗感染治疗，并根据病原
详细描述
血液透析过程中，由于水盐和毒素的清除，患者容易出现血流动力学不稳定，导致血压波动。长期高 血压可能导致心脏肥厚、动脉硬化等病变，而低血压则可能引发心绞痛或心肌梗死。为预防心血管并 发症，需密切监测患者血压情况，及时调整透析参数和药物治疗。
贫血
总结词
贫血是血液透析患者的常见并发症，表 现为血红蛋白水平低下、乏力、气短等 症状。
体类型选择敏感的抗生素。
04
血液透析并发症的预防 与处理建议
提高患者自我管理能力
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、规律作 息，避免过度疲劳。
控制水分摄入
严格控制饮水量，避免水潴留 和高血压等并发症。
血液透析患者远期并发症防治及护理
代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等 因素有关
血液透析患者远期并发症防治及护理
心血管系统
动脉粥样硬化：出现早，进展速率快 心肌病：尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍 ➢ 病理特征为心肌纤维化 ➢ 最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降 ➢ 机制：与尿毒症毒素潴留、局部RAS活化、钙磷代谢紊乱、
钠和水失衡
健康个体水排泄波动于20～1500 ml/h，CRF患者这两方 面的能力都削弱，因水摄入过多而出现稀释性低钠血症， 若水摄入过少，则出现高钠血症
➢ 不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性 心力衰竭
➢ 不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易 导致脱水，而加重肾脏的损害
瘀点、瘀斑、紫癜 鼻衄 有创性操作后出血(如手术、置管、活检) 出血性心包炎(心包填塞) 出血性浆膜腔积液 胃肠道出血 颅内出血(硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血) 腹膜后出血(自发性或有创性操作后) 自发性肝包膜下血肿 眼部出血 子宫出血
血液透析患者远期并发症防治及护理
尿毒症患者凝血功能障碍的原 因
血液透析患者远期并发症防治及护理
肾性骨病(低转化性肾性骨病)
以无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率 及骨矿化率下降为特征，在组织学上又分 为骨软化症和无力型骨病
骨软化症：由于骨矿化障碍较骨形成障碍 更为明显，导致板层样组织堆积，骨骼易 于变形
➢ 生化检查表现一般为血钙正常，血磷增高， 血铝通常也升血高液透析，患者而远期并血发症防清治及骨护理 特异性碱性磷
➢ 聚集障碍
➢ EPO缺乏
血液透析患者远期并发症防治及护理
肾性骨病(高转化性肾性骨病)
血液透析即刻与远期并发症与处理
表现：头疼、非常疲劳，恶心，视力模糊等。
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一、即刻并发症：高血压
3、透析中出现高血压预防控制： 放松心情，不要紧张恐惧 告知医护人员，调整透析液钠浓度 出现头疼、恶心等不适症状，可药物干预。 减慢超滤速度。 口服起效快作用时间短的降压药，如心痛定、卡
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二、远期并发症：泌尿生殖系统
13．泌尿生殖系统： 血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿
瘤及阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。 此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病 变引起，与透析无关，可并发出血、感染 及恶变。
治疗均为对症，严重时予肾切除。
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二、远期并发症：神经系统
➢ 肾动脉狭窄 2020/11/14
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二、远期并发症：高血压
1、顽固性高血压：
治疗首先应限制水钠摄入，注意保持 干体重，75%患者可控制血压。无效者可 加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂 为首选 。3%~ 5%患者为难治性高血压， 改行腹透、透析联合灌流、血滤等治疗。
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一、即刻并发症：寒战、发热
6、寒战、发热：透析过程中或透析结束后出 现。一般是透析管路感染，或近期出现其 他部位感染所致。抑或生物器材血液相容 性差，出现过敏反应。
防治：透析管路感染者须立即终止透析；其
他部位感染者T38.5ºC以上者停止透析。均
需使用抗生素。如患者容易出现过敏，治
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二、远期并发症：心包炎
4. 心包炎： 透析开始后2周内出现的心包炎称早期
血液透析远期并发症及其防治—改
生物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操
感染
细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.呼吸道
感染 结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑 膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼 0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。 乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。 病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其他
选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。
区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。
高钾血症
原因
饮食控制差，透析不充分，人为补充
输血，高代谢，酸中毒 危害 肌无力 心动过缓，心跳骤停 处理 即刻血液透析，增加透析频率 查找透析不充分的原因 纠正酸中毒
低钾血症
原因 营养不良：摄入少，呕吐，泻剂 诱导透析时 危害 腹胀，乏力 心动过速 处理 血液透析 口服，输液 高钾透析液
始终贯穿充分透析
三、透析相关淀粉样变
β2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节 和关节周围组织病变以及器官的损害。
临床表现
不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙
痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。
急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-3处响指。
部分伴有关节、骨骼痛或骨折。
MHD患者理想的血磷水平为1.13-1.78mmol/L,血钙2.1-2.37mmol/L，钙磷乘积<55mg/dl2。
PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有 20%的死亡是可 以避免的。
CKD-MBD表现(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生 素D代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。
血液透析中并发症的防控
血液透析中并发症的防控血液透析是一种治疗肾脏疾病的方法，对于一些患有肾病的人来说是救命之路。
但是，血液透析也有一些并发症，这些并发症会对患者造成一定的伤害，甚至会危及生命。
因此，在血液透析过程中，必须采取一系列措施，防控并发症发生，以保障患者的生命安全。
一、感染并发症感染并发症是血液透析中最为常见的并发症之一。
由于透析患者免疫力较低，感染的危险性也会增加。
感染的发生途径主要有两种：一种是由于血液透析中插管不当、注射不当、透析室环境不洁净等原因引起的感染；另一种是由于透析患者基础病变和身体状况不佳，导致细菌和病毒侵入机体引起感染。
感染并发症的防控措施：透析室必须保持干燥清洁，透析器、透析管和透析液要经过严格的灭菌处理。
透析过程中，医护人员必须佩戴口罩、手套等防护用品，严格观察透析患者的体温、皮肤状况等，一旦发现异常情况要及时采取措施。
二、低血压并发症低血压是血液透析中另一个常见的并发症。
在透析过程中，由于透析器排出的水和溶质过多，造成血容量减少，血压下降，从而导致低血压的发生。
低血压还会引起失眠、胃部不适等症状，严重的还会导致晕厥、昏迷等危险情况。
低血压并发症的防控措施：透析患者在透析前要保证充足的饮水，以保证透析过程中血容量的充足。
透析时要注意监测血压、心率等生命体征，发现异常情况要及时调整透析参数，维持血容量的平衡，避免低血压的发生。
三、心血管并发症心血管并发症是血液透析中最为危险的并发症之一。
透析过程中，由于水和溶质的流失，导致血液中的钠、钾等电解质浓度发生变化，从而引起心律失常、心梗、中风等危险情况。
心血管并发症的防控措施：透析前需要首先对透析患者进行全面的评估，确定适合进行透析的患者。
透析过程中要维持透析参数的稳定，监测电解质的浓度等重要指标，一旦出现异常情况要及时调整，以保障患者的生命安全。
四、失血并发症失血是血液透析中的另一个常见并发症。
透析过程中，由于透析机器的抽血管路和血透治疗导致血液中的血小板和凝血因子损失过多，导致失血的发生。
血透室常见并发症及意外情况应急预案
血透室常见并发症及意外情况应急预案血透室是一个特殊的医疗场所，患者需要在这里接受长时间的血液透析治疗，中途可能会出现各种并发症和意外情况，需要充分准备和预防。
下面是血透室常见的并发症和意外情况以及应急预案。
一、并发症1.低血压低血压是血透室最常见的并发症之一。
轻度低血压可通过调整血透量、暂停透析、向患者给予营养液、补液等措施，重度低血压需要立即停止血透，将患者低头、提高足部和温毯等，必要时使用补液、血管活性药物等进行处理。
2.心律失常血透室设有心电监护仪，可及时发现患者的心律失常，进行处理。
如出现室性心律失常等严重心律失常，应迅速停止血透治疗，给予氧疗、心血管药物等紧急处理措施。
3.出血有时在血透治疗中，患者出现动静脉瘘或丝带状动静脉病变所致的出血，应立即停止血透治疗，将透析器短路，用500IU/kg凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆进行加速止血，必要时进行手术处理。
4.感染感染是血透室患者的主要死因之一，预防感染是非常关键的。
在每次血透开始前，要进行全面的消毒，操作过程中要注意无菌操作，避免交叉感染，同时定期查体，及时发现和处理感染。
二、意外情况1.电源故障在血透过程中，如果突然出现电源故障，必须根据机器的安全提示，立即中断血透治疗，切勿私自调整或操作设备。
随后应及时联系维修人员进行维修，直到设备正常工作为止。
2.机器及器械故障在血透中，有时机器或器械出现故障，如透析器脱落、药物泵故障等，应立即停止血透治疗，联系维修人员进行处理。
同时应对患者进行安抚，保持稳定，防止恐慌。
3.突发疾病有时患者在血透过程中突然出现疾病，如心肌梗死、脑血管意外等，应采取急救措施，如要求患者放平，口服或注射急救药物等，并及时联系急诊医生进行处理。
三、应急预案为了确保血透室患者的安全，应做好应急预案，并配备急救设备和药品。
应急预案主要包括以下方面：1.常备必要的急救药品和器械，如肾上腺素、异丙肾上腺素、新鲜冰冻血浆、心电监护仪、脉搏氧气仪等。
什么叫做血液透析远期并发症
什么叫做血液透析远期并发症血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。
随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列远期并发症：1）高血压：治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。
无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选。
3%~5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。
2）左心功能不全：充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。
3）冠脉疾病：控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。
透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。
处理无效者应予停止血透再行治疗。
反复发作者可改行腹透或血液滤过。
4）心包炎：早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。
迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。
5）胸腹腔积液：渗出性为主。
治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态。
6）贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。
EPO是治疗肾性贫血的主要手段，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。
7）继发性甲旁亢与肾性骨病：临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。
诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。
骨活检是诊断肾性骨病的金指标。
治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。
8）泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。
此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。
治疗均为对症，严重时予肾切除。
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自限性室性心动过速、房颤和频发室早。
防治-控制血压
纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。 透析间期体重增加应不超过2.5%-3.0%，每日钠盐摄入应低于２ -３ｇ，加降压药。 血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效 扩血管降压药。
防治-控制动脉硬化及钙化
积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯； 根据体力安排适宜的锻炼； 防治异位钙化。
透析相关淀粉样变（DRA）
大多数病例发生于血液透析5-10年之后，有报道血液透析超过 15年者100%发生这种并发症。 主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经 肌肉损伤。
DRA的预防
生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加β２-MG的生 成。HDF能够清除更多的β２-MG。 使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导 β２-MG 的生成和增加。 肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法。
心脑血管并发症 肾性骨营养不良
透析相关淀粉样变性
感染并发症 消化系统异常 呼吸系统改变 血液系统异常 神经精神问题
心血管疾病 ＭＨＤ常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、
心律失常等 心血管并发症是ＭＨＤ最常见的死亡原因
病因
1.血流动力学因素 2.非血流动力学因素
血液透析患者远期并发症 及其防治
新乡医学院第一附属医院 血液净化室 杨军
概述
血透技术的革新使ESRD患者生存期明显延长 不能完全替代的肾脏功能 不能完全清除体内尿素症毒素 不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱
随着透析时间延长，可引发一系列并发症
严重影响患者生活质量与生存时间
透析患者远期并发症
CKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTH和维生素D等 多种激素分泌异常。 表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。 CKD-MBD危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响 患者的生活质量和生存时间。
钙磷代谢紊乱与肾性骨病
高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加。 MHD患者理想的血磷水平为1.13-1.78mmol/L,血钙2.1-2.37mmol/L，钙磷乘积<55mg/dl2。 PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以 避免的。 CKD-MBD表现(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生素 D代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。
3.非尿毒症因素
高血压
钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血管因子过 多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制NO ，损害内皮依赖的血管扩张作用。 多为“难治性高血压”。理想的血压在透析前应<140/90mmHg， 透析后应<130/80mmHg。
冠状动脉粥样硬化和钙化
高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎 症和促凝血的疾病等。 慢性炎症状态 钙磷代谢失衡
防治-纠正贫血
贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心脏的工作 负荷增加。 贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住整。 严重心律失常时应考虑停止血液透析。 慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。 选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。 区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。
治疗原则
维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大； 甲旁亢已经出现，活性维生素D 抑制PTH分泌。同时防止高钙高 磷的发生。
继发性甲旁亢的治疗
降低血磷（饮食限磷，药物降磷） 纠正低血钙 药物治疗：活性维生素D的应用 介入治疗：甲状旁腺组织注射酒精或1,25（OH）2D3 甲状旁腺切除术（次全切及全切加自体移植） 始终贯穿充分透析
三、透析相关淀粉样变
β2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和 关节周围组织病变以及器官的损害。
临床表现
不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙 痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。 急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-3处响指。 部分伴有关节、骨骼痛或骨折。
诊断
（一）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和 抗β2-MG抗体染色阳性。活检示囊性病变中含β2-MG样物质。 无法早期筛查。 （二）X-线检查。 （三）超声学检查。 （四）CT和MRI检查 （五）同位素技术
四、感染并发症
透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染 易感因素 1.免疫功能低下 2.营养不良 3.老年，合并糖尿病，免 疫抑制剂，补铁过度，输血制品 4. 血管通路，体外循环、生 物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作 。
继发性甲旁亢
SHPT是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙 、血镁过低，血磷过高，维生素D不足，腺体受到刺激后增生、 肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，以提高血钙、血镁和降低血 磷的一种慢性代偿性临床表现。多见于女性、透析时间长、长 期高磷血症的患者。
肾性骨病的分类
高转化型骨病(最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。 骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。 HFHD能显1·著降低PTH，可改善高转化型肾性骨病的预后。
高钾血症
原因 饮食控制差，透析不充分，人为补充 输血，高代谢，酸中毒 危害 肌无力 心动过缓，心跳骤停 处理 即刻血液透析，增加透析频率 查找透析不充分的原因 纠正酸中毒
低钾血症
原因 营养不良：摄入少，呕吐，泻剂 诱导透析时 危害 腹胀，乏力 心动过速 处理 血液透析 高钾透析液 口服，输液
（二）肾性骨营养不良
左心室肥厚
高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、 心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。 与MHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。 左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。
心律失常
左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、 低氧血症等均可引起心律失常。 心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的 预测因子。