孕产妇死亡16例分析

合集下载

孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用)

孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）县乡（镇）村调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）A 是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B 是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病C 是否为高危妊娠（①是②否）D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次2. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常B上述症状持续的时间：3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：A是（注明疾病） B否B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）①非常想要小孩，宁愿冒风险②医生言过其实，不相信③已经太晚了④其他（注明）5．分娩情况A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分D 婴儿是否存活（1）是（2）否E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？A有 B无（如有，注明疾病）7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否8．医生是否劝其住院或转院治疗：A是（家人是否同意：①是②否） B否9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）A不愿离开家B没有用处，她快死了C担心费用，付不起D担心医疗服务，不知道是否有帮助E因计划外生育，不敢去医院F路途远，无交通工具G没想到病情那么严重，未引起重视H听信所谓有经验人的“指教”I其他（请注明）10．为什么在家里分娩？（单项选择）A无钱去医院（或想省钱）B这里都是在家分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远D缺少交通工具E因计划外生育，不敢去医院F分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）A医院医生（①乡②县③市④省）B村接生员C其他曾接过生的人D家人E自己12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？A是 B否14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）转诊经过16.该孕产妇是否转过院A是 B否17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具：A汽车 B拖拉机 C摩托车 D自行车 E牛拉车 F担架 E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是 B否在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟20．为什么进行二次转院？A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。

16例妊娠期高血压致孕产妇死亡原因分析

ＨａｈＣｒ，２１，２（）１４ｅｌａｅ００４７：４－２ｔ
ＡｂｔａｔＯＢＥＩＥＴｎｅｔｎｈｍｐｃｆ１ａｅｆｐｅｎｎｙｉｄｃｄｈｐｒｎｉｎｃｕｅｏｔｒａｒｉａｔｒ，ｓｒｃＪＣＴＶｏｕｄｒａｄｔｅｉａｔｏ６ｃｓｓｏｒｇａｃｎｕｅｙｅｅｓａｓｆｍａｅｎｌｍｏｔｔｆｃｏｓｓｔｏｌａｙ
ｒｓｃｅｎｎ，ｍａａｅｎ，ａｄａｔｅｐｅｅｔｎｒａｍｅｔｃｎｒｄｃｈｎｉｅｃｆｈｐｒｎｉｅｄｓｒｅｓｉｔｎｃｉｒｖｎｉ，ｔｔｎａｅｕｅｔｅｉｃｄｎｅｏｙｅｅｓｖｉｏｄｒｎｐｅｎｙａｄｖｏｅｔｎｄｖｌｐｎ，ｅｕｅｔｅｍａｅｎｒｉ．ｅｅｏｍｅｔｒｄｃｈｔｒａｍｏａｔｌｔｙｌ
ｈｐｒｎｉｎｃｕｅｏｔｒａｒｌｙｗｅｅａａｙｅ．ＳＬＴｈｉａｔｒｆｃｉｇｍａｅａｒｉｎａｌｔｒａｇ，ｙｅｅｓａｓｆｍａｅｌｍｏｔｉｒｎｚｄＲＥＵＳＴｅｍａｎｆｃｏｓａｆｔｔｒｌｍｏａｔａｄｅｒｍａｅｌａｅｔｏｎａｔｌｅｎｎｔｙｌｙｎｌｗｅｕａｉｎｉｉｇｉｕａｒａｅａｅｏｈａｔａｅｄｒｇｐｅｎｎｙｄｅｏｔｃｍｐｒｎｅｔｈｙｔｍ．Ｃｏｄｃｔ，ｌｎｎｒｒａｅｓｒｌｔｄｔｅｈｃｒｕｎｒｇａｃｏｓｎｔａｔｈｉｏｔｃｏｔｅｓｓｏｖｌｌｉａａｅＯＮＣＵＳＯＮＬＩ

新疆尼勒克县妊娠高血压疾病致孕产妇死亡16例分析

炼如：术后即可行踝关节活动，伤肢静力
关键词
带
髌骨骨折空心钉
钢丝张力
肌肉锻炼。卧床１后在床卜渐垫起周逐
膝关节。２周后在床上垂直悬吊惕肢膝关节。３周后扶双拐不负重下地锻炼。
ｄｉ１．９９ｊｉｎ１０ｏ：０３６／．ｓ０７ｓ
程，住治疗的关键时间，强对贫困高抓加危孕产妇的管理，强健康教育的宣传，加改变不良生活方式，降低孕产妇死亡有对
很重要的作用。
加密切相关。
正确对待产后出血的高危因素：一直
ｌ哈萨克族
合理的方法治疗原发疾病，确处理产正
与年龄及孕次的关系：龄２年８～３Ｏ
岁５人，０～０岁９人，４３４＞５岁２人。１６
例均为经产妇，中１其１人为第４胎。３人为剖宫产术后再孕。
与民族及职业关系，见表１。表与爨族的关系ｉ
Ｆ，易致内同定失效。如克氏针滑动，钢
丝滑脱，氏针针尾顶刺皮肤，至穿破克甚皮肤，内置物外露。髌骨环及髌骨爪价格昂贵，般家庭一
娩，以避免产后出血抢救不当而造成死
妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，我国发病率９４，．％国外报道发病率
７～２，病严重影响母婴健康，孕％１％该是产妇和围产儿病率及死的主要原因。现将我县６年孕产妇死亡监测情况做一

孕产妇死亡案例分析

孕产妇死亡案例分析
孕产妇死亡案例分析 1
• 病例分析
1、死亡孕妇背景信息姓名刘XX 年龄 28岁婚姻状况已婚职业农民文化程度文盲民族汉族住址 XX省XX市XX县居住地区山区(离镇卫生院30公里) 人均年收入 700元孕产次孕2产0 末次月经 2000年5月12日预产期 2001年2月19日死亡时间 2001年1月30日死亡地点 XX县医院月经及婚育史平素月经规律，5天/28天，量中,无痛经。 1年前自然流产1次。既往史既往体健。
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析疾病发展与处理处理中的经验与教训
1.当地村（乡）级保健工作者孕产期保健宣传和动员工作开展不够，健康教育覆盖面不够广泛。 2.孕妇及家属文化水平低，同时保健意识不够，不能主动参加孕产期保健，不了解产前检查的目的。
孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无其他不适。孕早中期未做任何检查。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
患者于中午12时多到达县医院，值班医生仔细查体：患者处于抽搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬伤痕，测血压160/100mmHg、 P104次/分、R20次/分，心肺听诊正常，胎心132次/分，有宫缩，宫底剑下三横指，LOA位，胎儿估计2800克，宫大开大8厘米，先露S+1，双下肢浮肿(++) 。诊断为产前子痫。立即抢救，给予解痉（硫酸镁60ml+5%GS1000ml，20 滴/分钟）、降压（舌下含服心痛定10mg）、降颅压甘露醇250ml）镇静（冬眠1号半量入壶）同时吸氧治疗。经上述处理，病人抽搐缓解，但仍处于深昏迷状态。向家属交待病情，应立即剖宫产分娩，但家属坚决要求阴道分娩， 3 小时后胎儿仍未娩出。此时，胎心音消失。

康乐县2000～2009年孕产妇死亡原因分析与对策

１资料与方法１１调查对象．
２２死亡原因及构成．
２９例孕产妇死亡主要原因构成为产科出血１３例，占
４．３，高征１４８％妊１例，３．３２占７９％。９例孕产妇死亡原因构成及顺位见表２
３（４：１３．６２）－２３【］韦喜敢，吉成，建月，．细胞与全血ｌ使用调查分析 Ⅲ．２周周等红临床Ｉ晦床
和实验医学杂志。０９８９：３ — ４．２０，（）９１０１［］赵桐茂．类血型遗传血ｆ．京：学出版社，９７１２３３３人Ｍ１北科１８：０ — ５．
活产数２２８４４例，产妇死亡２孕９例，产妇死亡率为孕
性血报废的主要原因。非稀有血型患者手术前备的血液保而存期一般为３，５ｄ因过期而报废的血液极少。患者手术前备血与手术后不输血也是Ｒｈ阴性血液进一步浪费的原因。为了节约宝贵的血液资源，临床医师应该与输血科医师保持良好的信息互通。可把Ｒｈ阴性血液在失效期前运用
全的重要指标【为研究分析本县孕产妇死亡的相关因素．ｌ】，寻找孕产妇保健的薄弱环节。出干预措施和改进建议．效提有降低孕产妇死亡率．现将康乐县２０～０９年孕产妇死亡监００２０
测资料回顾分析如下：
娩率。降低孕产妇死亡率。

郑州市2011年孕产妇死亡评审报告

郑州市2011年孕产妇死亡评审报告作者：徐艳菊来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【摘要】目的：通过对郑州市2011年死亡孕产妇评审，找出主要因素，制定干预措施。

方法：由市孕产妇死亡评审专家组专家根据死亡资料按照十二格表评审法进行逐例评审。

结果：可避免死亡占13.33%，不可避免死亡占86.67%。

结论：加强健康教育、提高孕产妇系统保健管理率和高危妊娠专案管理、提高产科服务质量和管理水平、加强部门合作等，是降低孕产妇死亡率的有效干预措施。

【关键词】孕产妇；死亡评审；干预措施【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0137-02孕产妇死亡率作为反映社会与国民健康水平的指标，具有重要的代表意义，也是母婴安全的重要指标。

通过对郑州市2011年死亡孕产妇的评审，找出影响孕产妇死亡率的主要因素，以便制定切实可行的降低孕产妇死亡率的干预措施。

本文对2011年死亡的16例孕产妇的评审结果进行分析。

1 对象与方法1.1 评审对象2011年在郑州市有正式户口及户口不在郑州市而暂住我市的孕产妇，包括计划外妊娠的孕产妇；嫁入郑州市，但尚未迁入户口的孕产妇。

1.2 评审组织市级评审是在死亡发生医院讨论和县区级死亡评审的基础上，由市妇幼保健院组织孕产妇死亡评审专家进行逐例评审。

1.3 评审资料包括孕产妇死亡报告卡、死亡病历、调查附卷、孕产妇死亡评审表、妇幼卫生统计报表等。

1.4 评审方法按十二格表评审法，实行一案一评，并提出有针对性的干预措施。

2.1 基本情况郑州市2011 年度统计活产数为109726例，孕产妇死亡16例（因1例无详细资料，实际评审15例），死亡率14.58/10万。

其中城市孕产妇死亡5例，死亡率为12.39/10万，农村孕产妇死亡11例，死亡率为15.86/10万。

计划内妊娠10例，占66.67%；计划外5例，占33.33%。

初产妇9例，占60%；经产妇6例，占40%。

产妇死亡案例

产妇死亡案例产妇死亡是一件令人深感痛心的事情，每一起案例都是家庭的悲剧，也是医疗系统的失败。

在过去的几年里，我们不幸地目睹了一些产妇死亡案例，这些案例引起了社会的广泛关注和讨论。

在这篇文档中，我们将详细分析一些产妇死亡案例，探讨其中的原因和可能的解决办法。

首先，让我们看看产妇死亡案例的一些常见原因。

据统计，产妇死亡的主要原因包括产后出血、感染、高血压疾病等。

这些原因往往与产妇的身体状况、医疗条件、医护人员的专业水平等因素密切相关。

在一些案例中，产妇的身体状况并不适合自然分娩或剖宫产，但由于医疗条件的限制或医护人员的疏忽，导致了不良后果。

此外，一些医疗机构的管理不善、医护人员的工作压力过大等因素也可能导致产妇死亡。

针对产妇死亡案例，我们需要采取一系列措施来加以预防和解决。

首先，医疗机构应该加强对产妇的监护和护理，确保她们在分娩过程中得到及时、有效的医疗救助。

其次，医护人员需要接受更加专业化的培训，提高其应对紧急情况的能力和水平。

此外，政府部门也应该加大对医疗卫生系统的投入，改善医疗条件，提高服务质量，从根本上减少产妇死亡的发生。

除此之外，产妇本人和其家人也需要增强健康意识，定期进行产前检查，遵医嘱进行产检，保持良好的生活习惯，以降低产妇死亡的风险。

同时，社会各界也应该加强对产妇死亡案例的关注和监督，促使医疗机构和医护人员提高服务质量，保障产妇的生命安全。

总的来说，产妇死亡案例是一个复杂的社会问题，需要全社会的共同努力来加以解决。

通过加强医疗卫生系统建设、提高医护人员的专业水平、加强产妇健康教育等措施，我们有望减少产妇死亡的发生，让每一位产妇都能安全、健康地度过分娩过程。

希望未来不再有产妇死亡案例发生，让每一个家庭都能迎来新生命的到来，而不是悲剧的发生。

本溪市2001～2011年孕产妇死亡监测结果分析

本溪市2001～2011年孕产妇死亡监测结果分析孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、发展、卫生服务水平的的综合性指标，也是反映母婴安全的重要指标[1]，是联合国千年发展目标的重要内容。

为科学、准确的掌握我市的孕产妇死亡率以及更进一步提高监测系统的时效性，现将监测结果报告如下。

资料与方法2001～2011年凡在我市居住的所有妇女从妊娠开始到产后42天死于各种死因（除意外死亡）的均为监测对象，包括计划外的孕产妇。

监测方法：通过全市三级保健网及各助产机构监测员上报孕产妇死亡病例，市妇幼保健所对每例孕产妇死亡个案进行现场调查并填写死亡报告卡，每年由市围产保健协作组对死亡病例逐例评审，明确死因及死亡影响因素，严格资料核实和质量控制。

结果2001～2011年本溪市孕产妇死亡情况，见表1。

2001～2011年本溪市孕产妇死亡率变化趋势，见图2。

孕产妇死亡原因：在28例孕产妇死亡中，直接产科原因造成死亡19例（67.86%）；间接产科原因造成死亡11例（39.26%）。

死亡顺位前5位依次为羊水栓塞7例（25.00%），妊高征5例（17.86%），肺栓塞3例（10.71%），产科出血3例（10.71%），宫外孕2例（7.14%）。

2001～2011年死亡孕产妇孕期保健情况，见表2。

评审结果：在28例孕产妇死亡中，属创造条件可以避免死亡16例（46.29%），属不可以避免死亡10例（35.71%）。

讨论孕产妇死亡率：2001～2006年我市孕产妇死亡率基本呈下降趋势，到2006～2011年后我市孕产妇死亡率呈持平阶段，以此说明，在我市目前的社会、经济以及卫生发展的状况下，必须寻找妇幼保健新的突破点，才能够实现孕产妇死亡率的继续下降。

孕产妇死因分析：羊水栓塞、妊高征、产科出血居前3位，仍是造成孕产妇死亡的主要死因。

这与对高危孕妇的筛查水平、高危孕妇的转诊、急救及产科质量有密切的关系。

因此，在重视产科羊水栓塞、产科出血，提高产科质量的同时，应进一步做好围产保健工作，加强高危妊娠的筛查和分级管理，提高产科人员对内科疾病的诊治水平，是降低孕产妇死亡率的必要措施[2]。

羊水栓塞导致孕产妇死亡16例分析

羊水栓塞导致孕产妇死亡16例分析关键词羊水栓塞孕产妇死亡分析羊水栓塞是指孕妇在分娩过程中羊水内容物，如角化上皮细胞、胎粪、胎脂、毳毛等突然通过血管进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重并发症[1]。

羊水栓塞至死率高达65%～88%，是孕产妇死亡的主要原因之一。

2010年3月～2013年3月对16例发生羊水栓塞死亡病例的资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法对南阳市2010年3月～2013年3月孕产妇死亡监测系统上报的所有孕产妇死亡信息、调查表及复印的住院病历进行回顾性分析。

死亡病例均经专家评审，任意选择其中由羊水栓塞致死的孕产妇16例，从发生时间、临床表现、发生医院级别、患者体质、评审结果等方面进行分析。

诊断标准：参照1998年美国羊水栓塞国家诊断标准：①孕产妇出现急性低血压或心脏骤停；②产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；③产妇凝血功能障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重产后出血；④上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内；⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释者。

实验室诊断：通常在孕产妇腔静脉血内查找来自于胎儿的成分（如胎儿鳞状上皮细胞、脂肪、角蛋白、毳毛、黏液等）作为确诊羊水栓塞的标准，最终确诊需要通过尸体解剖[2]。

结果一般情况：16例发生羊水栓塞死亡的产妇，年龄22～39岁，平均29.5岁；分娩地点发生在三级医院1例，发生在二级医院3例，发生在一级医院6例，非正规医疗场所7例；经产妇10例，初产妇6例；顺产11例，剖宫产5例；产前发生4例，产中发生5例；产后发生7例。

临床表现：出现症状至死亡时间≤1小时3例，1～2小时死亡5例，2～4小时死亡5例，≥4小时死亡3例。

10例在发病时首先出现烦躁、寒战、咳嗽、呼吸困难、发绀、恶心、呕吐等症状，急性肺水肿、右心衰时出现咳吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。

朝阳市2003～2012年孕产妇死亡监测分析

朝阳市2003～2012年孕产妇死亡监测分析【摘要】目的分析朝阳市2003～2012年孕产妇死亡的主要原因及影响因素，探索相应的干预措施，为妇幼卫生政策提供及时可靠的科学依据。

方法采用回顾性调查的方法，对朝阳市近10年孕产妇死亡的原因、发生率及相关因素进行分析。

结果 2003～2012年的孕产妇死亡发生率呈稳步下降趋势，但产科因素依旧是孕产妇死亡的主要因素。

结论提高各级政府对这项工作的认识，将工作重点依旧放在农村和基层，加强对基层妇幼保健和妇产科医务人员相关知识的培训，提高救治能力，加强对高危人群的宣教和管理及孕期系统管理，同时保证绿色通道及资金救助的畅通，降低孕产妇死亡发生率。

【关键词】孕产妇死亡；死因；干预措施作者单位：122000 辽宁省朝阳市妇幼保健院孕产妇死亡是衡量一个国家和地区社会经济、文化卫生发展及反应母婴安全的重要指标。

研究并分析孕产妇死亡率和死因变化规律，提出有针对性干预措施，有效的降低孕产妇死亡率，是妇幼保健工作的一项重要任务。

现就朝阳市2003～2012年的孕产妇死亡资料整理分析，研究如下。

1 资料与方法11 一般资料 2003～2012年度朝阳市县、区妇幼保健机构上报的全市孕产妇死亡及评审资料。

12 监测对象全市无论计划内或计划外，从妊娠开始至产后满42 d孕产妇均作为监测对象。

其中无论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因造成的死亡均报告孕产妇死亡，意外死亡不计其内[1]。

13 监测方法根据《朝阳市孕产妇死亡监测方案》，建立以各级妇幼保健机构或组织为中心的活产统计及孕产妇死亡报告系统，收集整理和上报要专人负责。

做到死亡1例评审1例。

14 质控方法死亡与活产漏报调查：依据《朝阳市孕产妇死亡监测方案》，由社区（地段）及乡镇级、县（市）区、市级在全部监测点分别按季度、年按比例抽查监测死亡漏报、活产漏报，同时对各种基础登记、监测的表/卡以及孕产期系统保健质量等进行重点检查。

阜阳市2008～2010年孕产妇死亡分析及建议

高中２例，中３初８人，小学３３人，文盲１，９人分别占２２、．％
４．％、５９、０７。由表４可知，１３３．％２．％人均年收人为１００— ０２００元的占３．％，于１００元的占３．％。０９３小０２１
３．／０万，０９年为２．／０万，００年为２．／０万，１６１２０６７１２１７９１影响孕产妇死亡的主要原因为直接产科原因，三位死因分别为产科前出血、妊娠期高血压疾病和肺栓塞，只有５．％的人接受过产前检查，９５分娩地点在乡镇卫生院的比例高，３．％，占８１死亡地点在
表６死亡孕产妇分娩地点及死亡地点构成
表２２０２１０８— ００年阜阳市孕产妇死亡原因顺位及构成
高于西安市２００８年的孕产妇死亡率… ，于重庆市２０低０８年的孕产妇死亡率Ｊ低于全国２０，０８年３．／０万的平均水４２１
ＹＡＮＧ．ｏｇＹａｈｎ
（ｕａｇＭｕｉｐｌｔｎｔａｈｌｅｌ —ａｅｔｉ，ｕａｇ，ｎｕ２６０，ｈｎ）ＦｙｎｎｃａｅｉｎＣｉＨａｔｃｒＳａｏＦｙｎＡｈｉ３００ＣｉｉＭａｒｙｄｄｈｔｎａ
ｖｄｈｃｅｔｉｖｄｎｅｏｈｅｈａｅｐｌｙＭｅｈｄＤｅｃｐｉｅｍｅｈｄａｄａａｙｉｗｓｕｅｔｄｈａａｏｔｒａｉｅｔｅｓｉｎｉｃｅｉｅｃｓｆｒｅｈａｈｃｒｏｉ．ｔｏｓｆｔｃｓｒｔｔｏｎｎｓｓａｓｄｔｓｕｙｔｅｄｔｆｉｖｌｏｍａｅｎｌ

孕产妇死亡原因分析16例

（中有２例院外转来，其已病危，例剖宫１产术中，例足月妊娠分娩后，１１例剖宫产术后２时）心脏病２例１．％（４小，２５其妊娠合并先心病１，娠期高血压性脏病例妊
１例）子宫破裂１例（．％）产褥感染，６３，１例（．％）６３。
查，免错过抢救时机。国内文献报以道随着剖宫产率的增加，置胎盘发前
生率增加，子宫瘢痕部位妊娠，痕子如瘢
宫破裂，盘粘连，盘植入，胎胎２次剖宫产等也相应增加，产后出血机会也增加。国外学者研究表明大多数产后出血所导
孕产妇死亡原因分析１６例
次是：后出血７例（３８）（中５产４．％，其
田玉玲田敬霞孟利平
确处理第三产程，时娩出胎盘，勿强及切
力牵拉脐带。一旦发现子宫收缩欠佳即
例有妊娠期高血压疾病重度子痫前期），宫缩乏力５例（１４，宫内翻１例，７．％）子
胎盘残留１例；水栓塞５例（１３）羊３．％，
２０１东大学附属济南市中心医院５０３山（东济南市）山摘要目的：进一步提高产科质量，为
刻按摩子宫，使用宫缩剂，如缩宫素，欣母
沛，能有效止血。对难治性产后出血，多
因，生在我院３例，发１例足月妊娠胎儿

医院孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度

医院孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度一、目的为了获得孕产妇和围产儿死亡的准确数据，查找影响死亡的相关因素，提高妇女儿童保健工作质量，降低孕产妇和围产儿死亡率，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院所有孕产妇和围产儿的死亡报告和调查工作。

三、死亡报告1.孕产妇、围产儿死亡应立即报告医院相关部门。

2.科室应在24小时内将死亡情况报告医院，并做好死亡登记。

3.医院应建立孕产妇、围产儿死亡数据库，定期对死亡情况进行统计分析。

四、死亡调查1.医院应组织专家对每例孕产妇、围产儿死亡进行调查，查明死亡原因，分析死亡原因与医疗护理工作的关系。

2.调查应在死亡后10天内完成，并向医院报告调查结果。

3.医院应对调查结果进行分析和总结，提出改进措施，并监督实施。

五、调查内容1.孕产妇、围产儿的基本情况：包括年龄、籍贯、孕次、产次、分娩方式等。

2.孕产期保健情况：包括产前检查、孕期管理、分娩管理等。

3.死亡时间、地点、原因及过程：包括死亡时间、地点、原因、死亡过程等。

4.医疗护理工作情况：包括诊断、治疗、护理、抢救等。

六、调查方法1.查阅病历、护理记录等资料。

2.询问当事人、目击者等相关人员。

3.实地查看死亡现场和相关设施。

七、调查要求1.调查应客观、公正、全面，不得隐瞒、谎报。

2.调查人员应具备相关专业知识和调查能力。

3.调查应严格按照程序进行，确保调查质量。

八、结果处理1.对调查中发现的问题，应立即采取措施进行整改。

2.对调查中发现的违规行为，应依法依规进行处理。

3.对调查中发现的优秀事迹和经验，应加以总结和推广。

九、报告和调查制度的修订1.本制度每五年修订一次，根据实际情况进行调整。

2.修订后的制度应经过医院审批，并向相关人员公布。

十、附则1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度的解释权归医院所有。

医院孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度是为了提高妇女儿童保健工作质量，降低孕产妇和围产儿死亡率而制定的。

通过严格的死亡报告和调查程序，查找影响死亡的原因，提出改进措施，从而保障孕产妇和围产儿的健康与安全。

产妇死亡案例

产妇死亡案例产妇死亡是一种极其悲惨的事件，不仅给家庭带来巨大的伤痛，也引起了社会的广泛关注。

在医疗技术日益发达的今天，产妇死亡案例的发生仍然时有所闻，这背后往往涉及到多方面的原因和问题。

首先，产妇死亡案例可能与医疗条件不足有关。

在一些偏远地区或贫困地区，由于医疗资源匮乏，产妇在分娩过程中得不到及时有效的救治，导致死亡的情况时有发生。

此外，一些地方的医疗设施和设备也存在一定的问题，无法满足紧急情况下的治疗需求，这也为产妇死亡埋下了隐患。

其次，医护人员的专业水平和责任心也是影响产妇死亡案例的重要因素。

一些医护人员可能因为工作疲劳、精神压力大或者医疗技术不过关等原因，导致在产妇分娩过程中出现失误，甚至出现严重的医疗事故，最终导致产妇死亡。

因此，提高医护人员的专业水平和责任心，加强医疗安全意识和技能培训，对于降低产妇死亡率具有重要意义。

再者，产妇本身的身体状况和孕期保健也是影响产妇死亡案例的重要因素。

一些孕期保健不到位、生活习惯不健康或者患有严重疾病的产妇，在分娩过程中容易出现并发症，增加了死亡的风险。

因此，加强对孕期保健知识的宣传和普及，提倡健康生活方式，对于降低产妇死亡率也具有积极的意义。

最后，社会对于产妇的关爱和保障也是至关重要的。

建立健全的产妇保健制度，提供全面的孕期保健和分娩服务，为产妇提供必要的医疗保障和福利待遇，都是保障产妇生命安全的重要举措。

综上所述，产妇死亡案例是一个综合性的社会问题，解决这一问题需要医疗卫生部门、医护人员、孕妇自身以及整个社会的共同努力。

只有通过多方合作，共同努力，才能有效降低产妇死亡率，保障每一位产妇的生命安全。

希望社会各界能够高度重视这一问题，共同为保障产妇的生命安全而努力。

1991年～2005年孕产妇死亡回顾与分析

四
。
ｉｎａｅｏｌｎｉｓｎｘｅｍｎａｓｄｉｔｅｏ［］ＣｉｍｅｔｌｄｅｔｉｐｏｔＡｅｐｒｅｔｔｙｎｈｄｇＪ．ｌｉｌｕＪｎ
ｐｒｅｏｔ，９４１１７：５ｅｉｌｎａ１９，２（）４７ｃｌ
牙周牙髓联合病变的患者，临床表现比较复杂，在治疗过
２．５１，０１～０５９３／０万２０年２０年孕产妇病死率为２．４１。主３／０万２要原因是《中华人民共和国母婴保健法》布后，颁我区依法加强
２１孕产妇死亡率．
１９年～０５年顺义区共出生活产９１２０
婴儿４４９例，４２死亡孕产妇１例，１平均病死率２．／０万。４７１６
５．％。４５
１１资料来源１９．９１年～０５年顺义区妇幼卫生年报２０表、孕产妇死亡个案及市县级孕产妇死亡评审小组资料。１方法．２通过全区妇幼保健报表收集资料与个案资料。县级妇幼专业人员对每例孕产妇死亡个案进行人户调查。顺义区孕产妇死亡评审小组对每例死亡孕产妇讨论评审，明确诊断，找出问题，出解决方法。提
２结果
完全可避免死亡１，９１例占．％；
创造条件可避免死亡４例，占３．不可避免死亡６，６％；４例占
３讨论
３１本区孕产妇病死率呈下降趋势．
１９年～９５年孕９１１９
产妇病死率为１．／万，９年～００孕产妇病死率为６７０１６７１９２０年

大理州2000至2003年孕产妇死亡情况分析

２．因分类，见表３２死。
２３死亡地点，见表４．。
４９５、３９人、４０人及３例、３例、２例、３例（１４１人４２１０３８Ｏ７ｌ表）。
２．４文化程度，表表５。
表１２０￣２０年孕产妇病死率０００３
２．５孕产妇死亡评审委员会评结果，见表６。２结果
表２孕产妇死亡居住地点分类
山区
点以死亡家中及转诊途中较多，其次为死于县及以上医院；死亡孕产
妇文化程度相对偏低。通过孕产妇死亡评审委员会对４孕产妇死亡年评审可避免死亡３例ｄ２．％、创造条件可避免死亡５例占ｌ．％、７５９６３７５４２
４年间出生活产数逐年减少，前３年孕产妇死亡数、病死率也逐年
下降，２０年呈上升趋势；居住地点均以山区较多分别占当年一半以０４上，２０年则高达近２；前３０４／３位死因２０年为产科出血、妊高征、合０１并内科疾病，其余３年为产科出血、合并内科疾病、妊高征；死亡地２孕产妇死亡情况２１居住地点分类，见表２．。
塑盛！
１．６３１
２．７６６ｌ．２８５ｌ．０２９
墼
０

３３ｌ３３７．Ｏ３．２３
壑
５
２２４
堕
１．６３１
６．７６７４ｌ．ｌ．Ｏ２９
２１０．５
生，０２６：６ — ６．２０（）０６２６
人工流产会损伤子宫内膜，影响受精卵的着床，导致胎盘的位置伸展到子宫下段，而引起产前出血导致人工早产。所以孕妇尽量做好避

孕产妇死亡简要情况汇报

孕产妇死亡简要情况汇报近年来，孕产妇死亡情况一直备受关注。

根据最新统计数据显示，全球范围内每年有超过30万名孕产妇死亡，而绝大多数死亡案例发生在发展中国家。

这一数字令人震惊，也引起了社会各界的高度关注和重视。

孕产妇死亡的原因是多方面的，其中包括生理原因、医疗条件、社会环境等多种因素。

首先，孕产妇死亡与生理原因密切相关，比如高血压疾病、产后出血、感染等，都是导致孕产妇死亡的重要原因。

其次，医疗条件的不足也是造成孕产妇死亡的重要因素，许多地区的医疗设施和医护人员水平都无法满足孕产妇的需求，导致了许多本可以避免的死亡案例。

此外，社会环境的影响也不可忽视，一些地区的文化观念、教育程度、生活条件等都对孕产妇的健康构成了一定的影响。

针对孕产妇死亡的严重情况，各国政府和相关部门都采取了一系列的措施来加强对孕产妇的保护和救助。

首先，加强对孕产妇的健康知识宣传，提高孕产妇的自我保护意识和能力，让她们能够及时寻求医疗帮助。

其次，加强医疗卫生体系建设，提高医疗设施和医护人员的水平，保障孕产妇在生产过程中得到及时、有效的医疗救助。

此外，改善社会环境，提高妇女的社会地位和权益，也是保护孕产妇健康的重要途径。

在全球范围内，各国政府和国际组织也加大了对孕产妇健康的关注和支持力度，通过各种途径来改善孕产妇健康状况。

例如，联合国儿童基金会、世界卫生组织等国际组织，都在全球范围内开展了一系列的孕产妇健康项目，为孕产妇提供医疗服务、健康教育等支持。

同时，各国政府也纷纷出台了相关政策和法规，加强对孕产妇的保护和救助。

总的来说，孕产妇死亡是一个复杂的社会问题，需要各方共同努力来解决。

只有加强对孕产妇的保护和救助，提高医疗条件和社会环境，才能有效地降低孕产妇死亡率，保障孕产妇的健康和权益。

希望通过各方的共同努力，能够为孕产妇创造一个更加安全和健康的生产环境。

沿河县孕产妇死亡原因及相关因素分析

沿河县孕产妇死亡原因及相关因素分析【搞要】目的：探讨沿河县孕产妇死亡的原因及相关因素，方法：按照《贵州省孕产妇死亡监测方案》，回顾分析2007-2012年6年间孕妇死亡的原因及相关因素，结果：6年间共有26例孕产妇死亡，平均死亡率为57.55/10万。

在26例死亡孕产妇中，死于妊娠合并内科疾病11例，占42.3%；因胎盘因素导致产科出血9例，占34.6%；产褥感染3例，占11.5%；妊娠高血压疾病2例，占7.6%；技术事故造成死亡1例，占3.8%；孕产妇死于家中及转送途中死亡16例，占61.5%；县及县级以上医疗机构死亡6例，占23.07%；乡镇卫生院死亡4例，占15.3%。

结论：加强健康教育宣传，提高孕产妇自我保健意识，提高产前检查率，保障孕产妇住院分娩，加强孕产妇系统管理和筛查高危专案管理，确保孕产妇救护绿色通道，提高县、乡两级产科人员的救治能力，提高服务质量是降低孕产妇死亡的有效措施。

【关键词】孕产妇死亡；健康教育；高危管理孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会、经济、文化、医疗保健水平的重要标志，也是当今反映母婴安全的一项重要指标。

2004年至今我县实施了“降低孕产妇死亡和消除新生儿破伤风项目”开展了孕产妇死亡监测工作。

回顾性分析2007-2012年全县孕产妇死亡原因及相关因素进行了分析，并提出针对性的干预措施。

1 资料与方法1.1 监测对象：按照国家孕产妇死亡管理（3+1）模式（即从2006年10月1日到本年度9月30日止），从妊娠开始至产后42天内死亡的孕产妇，不论妊娠时间和部位，包括内外科原因、计划生育手术、宫外孕、葡萄胎死亡者，保不包括意外死亡。

1.2 资料来源：每例死亡孕产妇均由乡镇卫生院妇幼专干在3日内报我院，我院在1周内组织保健医师进行实地调查核实，分析死亡原因，填写好个案卡，调查报告永久保存。

1.3 方法：严格按照《贵州省孕产妇死亡评审方案》要求，对每例孕产妇死亡原因经县级评审专家小组进行评审分析核定，每半年评审一次，实行逐级报告审查制度，以保证监测工作质量。

市2019至2020年上半年孕产妇死亡分析

5.部分地区医务人员产科急救知识薄弱现象较普遍。
2.产科医务人员对剖宫产指征的掌握有待加强，新生儿窒息复苏抢救有待提高。
3.在危重孕产妇救治中，未能完善相关的辅助检查，协助诊治。县级机构抢救流程或诊断治疗不规范、记录不完善。
4.存在对妊娠并发症、合并症的诊断、处理不规范等问题。
）
39428
7
17.75 35254 6
17.02
4272
0
0
3572
0
0
1921
1
52.06 1709
0
0
2084
0
0
2050
0
0
1857
1
53.85 1791
0
0
2872
0
0
2616
0
0
3961
2
50.49 3494
1
28.62
2898
0
0
2615
1
38.24
2555
0
0
2275
1
43.96
4255
）
15.53 24.07 11.07
16.24
47.89
49.68
4936
1
9644
1
4792
1
6972
2
5711
2
20.32
4538
0
10.42
8839
3
20.96
4049
0
28.79
6145
0
35.13
5384
0
0 33.94
0 0 0
11956
0