24小时内入出院记录模板
24小时内入出院记录模板
24小时内入出院记录
姓名：婚况：
性别：职业：
年龄：出生地：
民族：发病节气：
入院时间：2004年7月21日10AM
记录时间：2004年7月21日11AM
出院时间：2004年7月21日3PM
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
入院情况：1、简要介绍起病情况；
2、入院时症状、体征、辅助检查结果；
3、有伴随症状的也应书写。
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。
出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。
出院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
出院医嘱：1、治疗调摄的要求；
2、出院带药。
医师签名：
注：1.书写24小时入出院记录的原则为：
①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；
②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；
③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及
入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
24 小 时 内 入 出 院 记 录
24 小时内入出院记录
姓名：XXX 职业：退休
性别：男入院时间：2011-6-18；16：40
年龄：60出院时间：2011-6-19：15：00
主诉：右侧肢体活动障碍5年。
入院情况：患者于5年多以前无明显诱因出现失语，无明显肢体障碍，遂送往医院就诊，诊断“脑梗塞”，经治疗好转出院，无肢体及语言障碍。
3个月后患者再次出现语言不利，右侧肢体活动不灵，再次入院诊断“脑梗塞”，经过治疗，患者仍遗留有语言不清，右侧肢体活动不灵，患者如记忆力略减退，理解力正常。
患者生活可以自理，饮食、大小便正常。
患者自述曾有“心肌梗死”病史，曾行支架置放。
高血压、2型糖尿病病史15年。
患者目前血压控制在130-150/70-80mmHg，空腹血糖在6-9mmol/L。
查体可见五官无畸形，口眼无歪斜，患者右侧肢体肌力减低、肌张力轻度增高，右侧皮肤浅感觉减退。
入院诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压病 3.2型糖尿病
诊疗经过：患者入院后，给予询问病史、简单查体等处理，患者拒绝行辅助检查。
由于家庭原因，不能继续住院，故要求出院。
出院诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压病 3.2型糖尿病
出院医嘱：1.清淡饮食。
2.继续口服降糖降压药物控制。
3.坚持康复训练。
4.如有不适，及时就诊。
24小时入院出院病历
24小时入院出院记录姓名：杨丽娟出生地：河南省郏县性别：女性职业：农民年龄：26岁家庭住址：鲁山县张良镇李沟村2号婚否：已婚入院时间：2013 年02月02日16 时 00分民族：汉族出院时间：2013 年02月02日23时 00分供史者：患者记录时间：2013 年02月02日23时 30分主诉：服用舒乐安定后意识不清5小时入院情况：患者于5小时前因与家人生气后自服“舒乐安定片”约50片（规格1mg/片），家人发现后立即给予催吐，催吐物为少量粘液及药物。
半小时后患者逐渐出现意识不清，被家人送至当地镇卫生院给予洗胃等处理，后为进一步治疗急诊入住我院。
发病至今呈昏迷状，无肢体抽搐，无大小便失禁。
入科查体：体温 36.0℃脉搏 92次/分呼吸 18次/分血压100/60mmHg。
平车推入病房，浅昏迷，双侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率92次/份，心律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
既往有“抑郁症”病史3年。
辅助检查：血常规：WBC 7.70×109/L,NE% 64.1%, RBC 5.19×1012/L,HGB 138g/L， PLT211×109/L；凝血四项：PT 11S,APTT 43S,INR 1.2，FIB 2.3g/L；生化：GPT 34U/L, CKMB 24U/L,Urea 6.0mmol/L,Cr 78.6umol/L,GLU 4.90mmol/L,K+ 4.3mmol/L,Na+ 138mmol/L,CL_101mmol/L；头CT：未见异常。
入院诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症诊疗经过：根据患者青年女性，急性起病，既往有抑郁症病史，有明确的服药史及意识障碍表现、瞳孔略缩小，结合头部CT及检验结果，诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症。
给予禁食水、吸氧、心电监护，给予利尿、导泻、血液灌流清除毒物，同时配合补液、促醒及营养支持等治疗。
24小时出入院记录
24小时入出院记录（一）姓名熊和平民族汉性别女籍贯湖南岳阳年龄56岁职业下岗职工婚否已婚住址岳阳市老城坡社区入院时间2010-12-02 09:00 出院时间2010-12-03 09:00病史陈述者患者本人主诉：胸闷、胸痛、心悸1年，再发1周。
现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，为心前区阵发性胀痛，无放射痛，伴心悸、乏力。
无压榨感，无气促，呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰。
持续约数分钟休息后症状稍缓解。
近一年上诉症状反复发作，持续时间数分钟至数天不等，曾于湘雅医院就诊，诊断心血管神经症，予活血化瘀治疗后症状稍缓解。
1周前受凉后上述症状再发，伴乏力，自行服用倍他乐克缓释片，复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善，今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“心悸查因”收住我科。
患者此次起病以来，精神、食欲可、睡眠欠佳，大小便正常。
患者既往有“甲亢”病史，曾规律服药治疗2年。
入院查体：T36.5°C P82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清双肺呼吸音清，无干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
布氏征、克氏征(－)，巴氏征(－)。
24小时入出院记录（二）入院后完善相关检查：BR：示白细胞 3.77*109/L，余正常，建议复查，不排除治疗甲亢药物影响。
电解质，肝肾功能，血糖，凝血常规均正常，血脂示：总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L，考虑高脂血症。
心电图正常，冠状动脉造影检查亦无明显异常，甲状腺功能检查提示FT3，FT4正常，TSH0.05mIU/L，考虑甲状腺功能亢进，建议内分泌科门诊随诊。
目前患者症状考虑心血管神经症，入院予调节植物神经功能，改善睡眠，调节血脂，心理护理等对症支持治疗，今患者要求出院，予签字办理。
出院查体：心肺腹无特殊。
出院诊断：1 心血管神经症2 高脂血症3 甲状腺功能亢进症出院医嘱：1注意加强户外运动，加强外界交流2 服药巩固：谷维素30mg 口服每天三次辛伐他汀10mg 口服每晚一次3 内分泌科随诊4 一月后复查血脂常规王琴2010-12-3。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。
入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。
查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。
舌质淡红，苔白，脉滑。
心肺无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。
妇检：宫体如孕40天左右。
尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。
入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。
出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。
神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。
出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。
住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
）。
24小时内出院病历
入院记录
姓名：科别：住院号：
2013-00-00 00：00 24小时内入出院记录
姓名：性别：年龄: 职业：
入院时间： 2013-00-00 00：00
出院时间： 2013-00-00 00：00
主诉：
入院情况：
入院诊断：中医诊断：病名（证型）；西医诊断：
诊疗经过：
出院诊断：中医诊断：病名（证型）；西医诊断：
出院情况：
出院医嘱：
住院医师：
第1页
病程记录
姓名：科别：住院号：
2013-00-00 00：00 首次病程记录
患者，男( 女），岁，因“”为代主诉，由门诊以“”为诊断，收入我科。
1.病例特点：
2.拟诊讨论：
初步诊断：中医诊断：病名（证型）；西医诊断：
中医辨病辨证依据：
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：
3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等, 中医理法方药内容完整、一致。
住院医师：
2013-00-00 00：00
出院当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。
住院医师：
第1页。
24小时内入出院记录
xx医院
24小时内入、出院记录
姓名科别病区床号住院号
姓名职业:
性别工作单位
年龄住址
民族供史者（与患者关系）
婚姻状况入院日期
出生地记录日期
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：完善血尿粪常规，心电图及肝肾脂组合等相关检查，患者拒查大便常规及复查尿常规，已告知查大便常规及复查尿常规的必要性。
20%甘露醇注射液250ml静滴一日两次消肿治疗，NS500ml及酚磺乙胺针0.2静滴一日一次止血治疗。
X线胸片：心肺未见明显异常。
心电图：在正常范围。
05-01在腰麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后给予补液抗炎促进骨痂生长等对症治疗。
查肝肾脂组合、乙肝两对半正常，丙肝-梅毒-HIV抗体：阴性。
腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。
05-04复查血常规正常。
出院情况：神志清晰，一般情况可，现伤口对合可，愈合可，已拆线，石膏托外固定在位。
嘱今日出院。
出院诊断：
出院医嘱：
1.2周后去除石膏托外固定,1月后摄片复查。
2.建议休息3个月。
3.在医生指导下进行患肢功能锻炼。
4.出院后如有不适应及时来院复诊。
X光片号：
CT号：
MRI号：
病理号：
医师签名: 门诊病历已交病人或家属，签收人：
主治医师:
第1页总页。
24小时出入院病历书写模板
24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。
现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。
2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。
既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。
2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。
个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。
2.详细记录家族史。
体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。
2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。
3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。
2.实验室检查结果。
诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。
2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。
治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。
2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。
观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。
2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。
出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。
2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。
注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。
2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。
签名：医生签名：日期：。
24小时内入出院记录
南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。
住院8小时。
主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。
此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。
2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。
就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。
今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。
近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。
家庭成员中无慢性咳嗽的病人。
入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。
皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。
气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。
右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。
浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。
心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查未见异常。
外生殖器未查。
脊柱四肢未见异常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。
巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。
阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。
24小时入出院记录
24小时入出院记录姓名：张云龙职业：农民性别: 男入院时间:2014-05-22，14:56年龄：50岁出院时间:2014-05-22，18:20 共住院时间：小时主诉：突发上腹部灼烧、气短1小时入院情况：患者1小时前因劳累后突感上腹部灼烧、气短，无明显胸闷、胸痛、心慌，无发热、咳嗽、咯痰，无黑朦、晕厥；无反酸、烧心；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；在外未治疗，急来我院急诊科，行心电图提示：窦性心律，ⅠavL ST段抬高0.1mV，Ⅴ1-Ⅴ5 ST段抬高0.1-0.6mV，频发室早，ⅡⅢavF ST段压低0.1-0.2mV。
立即给与波立维300mg 拜阿司匹林300mg 立普妥40mg嚼服后转入我科，以“急性心肌梗死”收住入院。
自发病以来，精神差，大小便未解。
既往否认“高血压、2型糖尿病”病史；吸烟史30年，平均每日20-40支，有严重吸食土制毒品史。
入院查体：T：36.2℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：86/60mmHg，SPO2 90%，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
口唇无发绀，颈静脉无充盈，左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未闻及明显干、湿性啰音；心界不大，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
入院诊断：冠心病急性高侧壁、广泛前壁心梗室速、室颤心源性休克心功能Ⅳ级(Killip 分级）诊疗经过：入院后立即给予持续心电监护、记出入量、暂禁食。
患者入院5分钟心电监护示频发室早，随即出现室速、室颤，立即给予360V除颤一次，其后转为窦性心律。
患者发生急性ST段抬高性心梗时间小于6小时，（因本院无急诊介入条件）有急诊静脉溶栓指征，且仔细询问患者无溶栓禁忌症，与患者及其家属沟通病情，并同意行静脉溶栓，立即给予尿激酶150万，静脉点滴溶栓；患者血压较低，同时积极补液扩容，立即建立静脉补液通路，静点706代血浆500ml扩容，并给予多巴胺+多巴酚丁胺升压维持血压；静点奥美拉唑预防应激性溃疡；并同时给予吗啡止痛，患者反复呕吐，给予非那根、胃复安肌注，溶栓两小时后患者症状稍减轻，行心电图ⅠavL ST段回到等电位线，Ⅴ3-Ⅴ5 ST段下降不明显。
24小时内出入院记录
24小时内出入院记录东莞港湾医院DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL24小时内出入院记录姓名: 潘奇性别:男年龄:30岁病室:外三床号:33床住院号:9963 入院日期:2011,12,14,19:08 出院日期:2011,12,15,17:00 住院天数: 1天主诉:外伤致左手疼痛、麻木、出血伴活动受限制1小时。
入院时情况:患者今日夜间外伤致头部、左手疼痛、出血、麻木，活动受限。
无头晕、头痛，呕心、呕吐等不适。
自行简单包扎后急来我院。
行X片检查示:左手第三掌骨骨折粉碎，移位明显。
专科情况:生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。
枕部头皮血肿，可见2cm 皮肤裂伤。
左手背肿胀明显，第三掌指关节水平可见皮肤裂伤3处，长约1cm左右。
骨擦音、骨擦感可及。
指端感觉减退，颜色红润。
屈伸活动受限。
入院诊断:1(左手第三掌骨开放性骨折伴肌腱、神经损伤;2(头皮裂伤。
治疗经过:完善相关术前检查，未见明显手术禁忌。
急诊臂丛麻醉下行“左手清创，骨折复位内固定，肌腱、神经探查修复，石膏托外固定术，头部清创缝合术”，术后给予预止血、预防感染、营养神经及对症支持治疗。
出院时情况:生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
左手伤口换药，见少许血性渗出，指端感觉减退，颜色红润。
石膏托固定牢固。
出院前患者呕吐两次，行CT检查未见颅内损伤。
告知患者伤口感染，骨折移位，颅内迟发型损伤，可出现生命危险。
病人执意签字出院。
出院医嘱:1(全休4周;2(有头痛、呕心、呕吐，则急来我院就诊;3(加强患指被动屈曲活动;4(伤口隔日换药，左手术后14日拆线，石膏固定3周，头部6日拆线。
继续静脉预防感染治疗;5(定期复查，不适随诊。
东莞港湾医院DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL24小时内出入院记录姓名: 潘奇性别:男年龄:30岁病室:外三床号:33床住院号:9963。
24 小时内入出院记录示例
医师签名:李x x
人院诊断:
中医诊断:胎动不安
气血虚弱
西医诊断:先兆流产
诊疗经过:人院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌内注射富体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。
出院情况:无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。
Hale Waihona Puke 出院诊断:中医诊断:胎动不安
气血虚弱
西医诊断:先兆流产
24小时内入出院记录示例
24小时内入出院记录
姓名:司某
职业:会计
性别:女性
人院时间:2003年10月9日15时
年龄: 34岁
出院时间:2003年10月10日8时
主诉:停经36天，下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
人院情况:患者末次月经: 2003年9月3日，10月9日早晨5时开始出现下腹隐痛，伴阴道少许出血而收入住院。人院时症见下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。查体: T 36.59C，P76次/分，R 20次/分，BP 122/78mmHg。呈急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。妇检:宫体如孕40天左右。尿HCG:阳性; B超示:宫内孕，小于6周。舌质淡红，苔白，脉滑。
24小时出入院记录
24小时出入院记录日期：[日期]住院号：[住院号]患者姓名：[患者姓名]年龄：[年龄]性别：[性别]主治医生：[主治医生]入院时间：[时间]主诉：[主诉]查体：1.体温：[体温]℃2. 血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg3.心率：[心率]次/分钟4.呼吸：[呼吸]次/分钟5. 身高：[身高]cm6. 体重：[体重]kg7.皮肤：[皮肤状况]8.瞳孔：[瞳孔大小、形状]9.神经系统检查：[神经系统检查结果]10.其他相关查体指标：[指标及结果]初步诊断：[初步诊断]处理及观察：1.给予相关治疗：[给药、剂量、途径]2.观察患者病情变化：[观察项目及结果，如意识状态、体温、血压、心率等]3.给予饮食：[饮食种类及限制]4.休息及护理措施：[休息要求及特殊护理措施]5.监测患者生命体征：[监测项目及频率，如血压、心率、呼吸等]6.员工指导及床间教育：[指导内容及效果]24小时内各项护理记录如下：时间：[具体时间]1.检测患者生命体征情况：[具体信息]2.给予药物：[药物名称、剂量、途径]3.插管、引流情况：[具体插管及引流项目]4.痰液颜色、性质：[痰液颜色、黏稠度等]5.睡眠状况：[患者睡眠情况]6.大小便记录：[大小便次数及性质]7.饮食情况：[摄入食物种类、量及特殊要求]8.患者活动情况：[患者活动情况及限制]9.注意观察病情变化：[具体观察项目及结果]10.医嘱执行情况：[医嘱执行情况及结果]11.患者交流情况：[患者与医护人员及家属交流情况]12.病情讨论及会诊：[病情讨论内容及会诊结果]13.给予患者的鼓励及心理支持：[具体内容及效果]14.其他特殊护理措施：[具体护理措施及效果]出院时间：[时间]出院小结：1.诊断：[最终诊断]2.治疗：[治疗方案及效果]3.饮食及运动指导：[饮食及运动指导内容]4.康复建议：[康复建议及跟进计划]5.用药指导：[用药指导及注意事项]6.复诊安排：[复诊时间及科室]。
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科室：病区：床号：住院号：
姓名：职业：
性别：婚况：
年龄：入院时间：2013-03-21，15:00民族：记录时间：2013-03-21，18:30出生地：出院时间：2013-04-11，09:00主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
主治医师：住院医师：
24小时入出院（死亡）记录书写说明
一、.书写原则：
①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；
②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；
③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及
入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
二、书写要求：
1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
2、入院情况：①简要介绍起病情况；
②入院时症状、体征、辅助检查结果；
③有伴随症状的也应书写。
3、入院诊断：主次分明。
4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接
受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、
效果。
5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。
6、出院医嘱：①下一步治疗要求；
②出院带药及用法
③复查及随诊情况。
三、24小时入院死亡记录补充说明：
1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何
这类损伤的事故或暴力的情况。
2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。
因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。
②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份
的原死因。
3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与
死者关系。
4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。