危重病人营养

黎介寿：“为了填补祖国医学事业的空白，再坚 固的堡垒也要攻下来。” “看准了学科发展的方向，就要有一根肠子 通到底的韧劲。” “创新的道路难免有沟沟坎坎，就算担再大 的责任、付出再大的牺牲，也值。”
黎鳌、黎介寿、黎磊石3兄弟同为中国工程院院士。 大哥黎鳌是我国烧伤病学的创始人， 1999年病故； 二哥黎介寿是我国肠外瘘治疗、临床营养支持学 的奠基人；弟弟黎磊石是我国现代肾脏病学的权 威，他们三兄弟分别在各自的研究领域独占鳌头。 一门3院士，黎氏谱传奇。
水溶性 维生素B1 维生素B2 维生素PP 泛酸 维生素B6 叶酸 维生素B12 维生素C 脂溶性 维生素A 维生素D 维生素E 维生素K
㈡能量代谢：
生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转 移和利用等过程通常称为能量代谢。 机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量储备 及热量消耗之间的平衡。
1、能量消耗的有关概念：
完全肠外营养
total parenternaI nutrition,TPN
通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
肠外营养发展的里程碑
脂肪乳系统 葡萄糖系统
氨基酸
1961年 Wretlind 安全的脂肪乳剂 1937年 Robert Elman1930 氨基酸＋葡萄糖
1968年 Stanley Dudrick 中央静脉插管
40
50
60
70
80
肠外中央和外周静脉输入
•静脉切开插管 •胸前隧道Port •经外周中央静脉插管 （PICC）
2、反映内脏蛋白代谢的指标： ⑴血清蛋白质 ①血清白蛋白（ALB） ②转铁蛋白（TEN） ③视黄醇结合蛋白（RBP）和 甲状腺素结合前白蛋白（TBPA） ⑵免疫功能测定： ①迟发型皮肤超敏反应（DHT） ②总淋巴细胞计数（TLC） ③补体水平测定
（二）动态营养评定
1、体重 理想体重百分率＝实测体重／理想体重＊100％ 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮 平衡测定。 摄入氮量(g/d)＝输入营养液含氮量(g/L)＊输入 营养液量(L/d) 24小时排出氮量＝ 24小时尿素氮(g)+1~2(g)（粪 汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡＝摄入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3] 3、电解质平衡
营养（nutrition）是机体生长、 组织修复、增强抵抗力，维持正常生 理功能的物质基础，是人体正常生命 活动的能量来源，是病人得以康复不 可缺少的条件。
病因
危重病人营养和代谢失衡的原因： 1、摄入减少、食欲差、消化道的消化 和吸收能力下降。 2、代谢紊乱。创伤、感染、应激、内 分泌失调等因素，使分解代谢大于合成代谢。 危重病人发生营养和代谢失衡后，如果 不给予及时纠正，影响组织修复、降低身体 抵抗力，进而影响重要脏器功能。所以，营 养支持对各种危重病人来说是至关重要的。
代谢能量消耗（MEE）：即重危病人静息能量 消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。 总能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗， 等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和 活动时的能量消耗。
2、能量代谢的测定与推算
⑴能量代谢的测定 ⑵能量消耗的推算 临床上可根据病人的身高、体重、年龄、 性别等数据，按照经验公式推算BEE。 较常用的是Harris-Benedict公式：
25 25 200 50 50 2.5 5 1000 5 0.4 0.1 10
危重病人无机盐的需要量
无机盐
常量元素 钠 钾 钙 镁 氯 磷 微量元素 锌 铜 铬 硒 锰 铁
需要量
mg/(kg.d) 69～82 117～156 8.0 7.3 ～ 8.7 106 ～ 147 19 ～ 31 mg/d 10～20 0.5～2 0.02 0.07～0.15 2.0 ～2.5 25
二、营养评定
所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面 的估价。 （一）静态营养评定 1、躯体方面 ⑴脂肪存储量的测定：三头肌皮肤折褶厚度 （TSF）。 成人平均理想值为：男：12.3mm； 女：16.5mm。
⑵骨骼肌量的测定：
①上臂肌肉周径（MAMC）：又称臂肌围。 臂肌围（cm）＝臂围径(cm)－TSF (mm)＊0.314 理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 ②肌酐／高度指数（CHI）： 正常成人为：1.09，营养不良时为0.5。
应用”
参考文献： 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径.肠外与肠内营养,2003,10(3):129-130.
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肠内外营养的发展
80年代对肠功能的再认识---进一步促进EN发展 2000年，美国接受EN与PN的人数比例为10：1，欧洲 为2.5：1，中国为1：201 目前， EN：PN：国外由2：8转变为8：2 ——转变观念，加深认识，首选EN
营养物质
一、正常成人营养物质和能量代谢
㈠营养物质的构成和作用
糖—供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类—脂肪和类脂的总称，生理功能 氧化供能和构成生物膜。 蛋白质—构成生命体的主要成分，维持组织 生长、更新和修复。 蛋白质的最低生理需要量为：35～40克/日。
危重病人各种维生素的需要量
维生素 每日需要量mg/d
（三）营养不良的诊断
1、蛋白质营养不良（恶性营养不良）：
2、蛋白质－能量营养不良（消瘦）： 3、混合型营养不良：多脏器功能受损，感染 与并发症的发生率高。
肠内外营养的发展
中国营养支持途径大约可分为四个阶段，每10年改变一次：
20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养” 20世纪80年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养” 20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” 当前，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内、肠外营养联合
EN的优点：
①营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有 利于合成内脏蛋白与代谢调节； ②改善、维持肠道粘膜细胞结构完整性，维 持肠粘膜的屏障功能，能有效的防止应激性溃疡 和肠道细菌移位的作用； ③在同样能量和氮摄取条件下，EN营养支持 的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。 ④ EN 技术和设备的要求较低，使用方便，易于 临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。 ⑤ EN营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流， 保证营养的吸收和利用。
兄弟院士哥哥黎介寿（左）与弟弟黎磊石
兄弟院士 黎氏双杰(图)
临床营养的重要性
营养是疾病恢复的基本条件 白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质 营养状况和免疫力有密切关系 各种营养底物参与人体代谢的每一个环节 能量代谢终止，生命就会结束 某些营养物质可改善病理代谢状态
概念
一、肠内营养制剂的某些特性
（一）肠内营养素的成分 1、蛋白质 2、碳水化合物－是主要的能量来源 3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性维生素 吸收和补充必须脂肪酸。 4、维生素和矿物质 5、水 （二）残渣 目前配方多为低渣或无渣 （三）渗摩尔浓度
二、肠内营养配方的种类及选择 （一）肠内营养配方的种类 1、要素饮食（elemental diet)：是指人工制 成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接 或接近直接吸收的治疗饮食。 ⑴ 要素饮食的特点： ①由氨基酸提供氮源； ②由水解蛋白提供氮源； ③由完全蛋白提供氮源。
EN的优点
全面、均衡，符合生理； 维护胃肠道功能；
提高机体免疫力；
降低高分解代谢；
减少术后并发症
经济又安全。
对胃肠动力的影响
延缓 胃排空
刺激 肠 蠕 动
增加 大便重量
减少大便平 均通过时间
（二）肠内营养的投给方式
1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。 缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。 2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为 10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。 3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。 目前对于危重病人多主张采用此种方式。
•经鼻胃管途径：优点是简单、易行。 缺点是返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加。 •经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病 人对肠内营养的耐受性增加。 缺点要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。 •经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 •经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的 感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二 指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
危重病人的营养
王会青
营养支持、机械通气和持续性血液净化 （CBP）已成为现代医学救治危重症和 MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重 的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋 完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技 术之一。
19年前被切除了全部小肠和部分结肠， 被称为“无肠女”----周绮思
19年来，她全靠人工 静脉营养维持生命。她 可以不进食任何食物， 但和正常人一样吃饭， 过“嘴瘾”而已。她笑 称自己是：酒肉穿 肚过，什么都不留。蔡 惟，周绮思依靠人工静 脉营养孕育的女儿。除 了蔡惟，到目前为止， 世界医学界还没有靠人 工全静脉营养生存的人 孕育孩子的报道。
BEE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A 式中W=体重(kg)；H=身高(cm)；A=年龄(岁)。
3、能量摄入和氮平衡
能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重 要作用。能量摄入不足，尽管给与足量蛋白质， 仍将出现负氮平衡。 由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋 白能量。 全天非蛋白能量需要量大约是在MEE的基 础上再加15％MEE。
基础能量消耗（BEE）：在清醒而极度安静的状态 下，不受肌肉活动、温度、食物及精神紧张等因素 影响时的能量代谢率。 静息能量消耗（REE）：餐后2h以上，在合适的温 度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。 REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，比BEE高10％左右。
五、肠内营养的并发症 1、机械性并发症 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间 对食道、胃肠粘膜的刺激。 2、感染性并发症 肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。 3、胃肠道并发症 ⑴恶心、呕吐、胃潴留。 ⑵返流、误吸。 ⑶腹胀、痉挛腹痛。 ⑷腹泻。 ⑸便秘。 4、代谢性并发症 若营养剂配方和应用得当，并发症少。
四、危重病人的肠内营养支持
绝大多数危重病人的肠道功能障碍并不是源自 肠道病变本身，常常由于其他脏器的功能障碍所累 及，如急性应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、 肠梗阻、腹泻和肠道细菌易位等。 后果：一方面影响营养摄入，另一方面参与或 加重机体的应激反应，导致SIRS，进一步致MOD的途径和输注方式 鼻肠管饲是危重病人最常选的途径。 ㈢不同危重病人肠内营养配方的特点 1、肝功能衰竭配方：支链氨基酸为主。 2、肝功能衰竭配方：减少含氮成分和钠水潴留。 3、应激反应配方：增加支链氨基酸特别是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：尽早应用高糖和高脂肪 营养配方。 5、增强免疫配方。
⑵要素饮食的用法： 2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的 混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面 、水果汁等磨碎搅匀。 3、混合奶：
牛奶 豆浆 鸡蛋 白糖 奶膏 植物油 15g 1000m 1000m 160mg 150mg 50g l l
（二）肠内营养配方的选择：
三、肠内营养的输入途径与投给方式： （一）胃肠营养的输入途径
参考文献： 肖方，甘钦.肠内营养的发展及临床并发症。中国药房，2005，16（3）：230-231.
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肠内营养
nutrition,EN
肠内营养或经肠内营养 （enternal nutrition,EN) 基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻 胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补 充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营 养的最符合生理、最经济的措施。