病历书写
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
8
既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
9
系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
病历书写规范
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首 页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名 、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴 幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历书写的概念和内容
病历书写的概念和内容
病历书写是指医务人员记录患者病情和治疗情况，包括患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
其目的是为了记录患者的病情和治疗历程，便于医务人员沟通、分享信息，以及为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容应包括以下几个方面：
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
2. 病史：包括疾病起因、病程、症状表现、就诊历史、治疗经过等。
3. 体格检查：包括生命体征、皮肤、头颅、眼、耳、口腔、胸部、腹部、肢体等方面检查结果。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、诊断性操作等结果。
5. 诊断：基于病史、体格检查、辅助检查等结果，医务人员对患者进行的疾病诊断。
6. 治疗方案和效果：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案，以及治疗效果的评估、调整等。
7. 注意事项：包括医嘱、预防措施、随访计划、饮食注意事项等其他需要特别关注的事项。
综上所述，病历书写应包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面的记录，以便于医务人员进行交流、治疗、随访等工作，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
住院病历书写范文
住院病历书写范文导读：本文是关于住院病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：……入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
病史书写规范
住院病历
出生 省（市） 年 县 月 民族
住院号 日 年龄 身 电话 入院日期时间
国籍
工作单位及住址 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 电话 病史叙述者： 关系 地址
病历书写日期时间
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
《病历书写基本规范》
3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
《病历书写基本规范》
4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记
录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死
亡诊断等。
《病历书写基本规范》
5. 每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
《病历书写基本规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意
见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改
的理由、向患者及其近亲属告知的重要事
项等
《病历书写基本规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。包括本月病情变化、主要用 药名称、剂量及效果，目前病情，下一步 诊疗意见。
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名，。
2. 性别，。
3. 年龄，。
4. 职业，。
5. 住址，。
6. 电话，。
7. 就诊日期，。
二、主诉。
患者主诉，。
三、现病史。
患者自觉病情始于，。
起病缓急，。
病情发展过程，。
主要症状，。
伴随症状，。
曾行相关检查及检查结果，。
四、既往史。
1. 个人史，。
2. 家族史，。
3. 过敏史，。
五、体格检查。
一般情况，。
生命体征，。
查体所见，。
专科检查，。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，。
2. 影像学检查，。
3. 病理检查，。
4. 其他检查，。
七、诊断。
初步诊断，。
鉴别诊断，。
确诊依据，。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，。
2. 手术治疗，。
3. 其他治疗，。
九、随访与复查。
1. 随访计划，。
2. 复查项目，。
3. 随访结果，。
十、医生签名。
主治医生，。
日期，。
以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。
同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、、住院病历号等）；每一相同容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范
• (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期 间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗 时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记 录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要 载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意 见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊 意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名 称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊 医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
《病历书写基本规范》
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。 • 第二条 病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
• 第七条 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。上级医务人员有审查修改下级医 务人员书写的病历的责任。 • 第八条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
医院病历文书规范
04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基 本信息、病史、诊断、治 疗方案、医嘱等必要内容 ，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格 式和标准，以便于信息的 共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确 无误，避免出现错别字、 错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患 者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状 描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免 歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保 记录的时效性，特别是 抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗 漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等 。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过 和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完 善，确保病历信息的完整性和准确性 。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改 内容、原因和修改人，并在修改处签 名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违 法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相 关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加 强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少 医疗纠纷的发生。
病历书写制度
病历书写制度导读：本文是关于病历书写制度的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：病历书写制度】（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历书写格式及内容
病历中的描述和记录应清晰、简洁，避免冗 长和复杂的句子结构，以免造成理解困难。
信息准确完整
病历中应包含患者的个人信息、病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等所有相关信息，确保信息的完整性和 连贯性。
病历中的信息应准确无误，避免出现错别字、错误的日期、不正确的数据等错误信息。
避免歧义与误导
病历书写格式及内容
目录
CONTENTS
• 病历书写概述 • 病历书写格式 • 病历书写内容 • 病历书写规范与注意事项 • 病历书写常见问题与改进建议
01
CHAPTER
病历书写概述
定义与目的
定义
病历是医务人员对患者的病情、诊断 、治疗和护理等信息的详细记录，是 医疗工作的重要文件。
目的
病历书写的主要目的是记录患者的病 情变化、医生的诊断和治疗方案，以 及治疗效果的观察和评估，为患者后 续治疗和医学研究提供重要依据。
要点二
详细描述
常见的问题包括未及时记录患者病情变化、诊断变更、治 疗方案调整等信息，以及未妥善保管纸质或电子病历，导 致信息损坏或丢失。
提高病历书写质量的建议
总结词
针对以上问题，提出以下建议以提 高病历书写质量。
1. 加强培训和教育
提高医务人员对病历书写重要性的 认识，掌握规范的病历书写技巧和 要求。
正文
现病史
详细记录患者发病过程、病情 变化和治疗效果。
实验室检查
记录患者血液、尿液等检查结 果。
主诉
患者就诊的主要原因和症状皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
影像学检查
记录患者X光、CT、MRI等检 查结果。
医嘱
诊断
医生对患者病情的诊断结 果。
治疗建议
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术后记录
术后交班
死亡记录
死亡讨论
医嘱
所有的诊疗措施都有医嘱
辅助检查单粘贴要规范 理化检查报告单应有标记
主诉：反复胸闷气短18年，呼吸困难一个月 现病史：患者18年因胸闷气短在我院住院治疗， 诊断为扩张型心肌病，于4年前植入起搏器， 回家后口服拜阿司匹林，科素亚，蒙诺，康忻， 依母多及立普妥治疗。一个月前因感冒后出现 呼吸困难，咳嗽，无明显咳痰。并伴有低热， 体温37.3，自服西克劳一周，症状减轻而停药， 两天后症状再次加重，又给予静点可乐必妥两 周，不见好转，来诊要求系统治疗。病来无心 前区疼痛及明显心慌，无恶心呕吐及腹痛腹泻， 尿量正常，睡眠饮食欠佳。
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病程记录
首次病程记录 日常病程记录 主治医查房记录 主任查房记录 手术科室相关记录
初步诊断：1、心肌病 2、心功能不全 心功能III级 诊断依据：1、患者男性，48岁，主诉“活动后胸闷气短伴心慌 一个月，加重1天”；患者一个月前开始活动后自感胸闷气短， 且心慌，休息后可缓解，伴咳嗽咳粉红色痰，活动耐量明显下 降，偶有夜内睡眠中憋醒；胸部DR（急诊2009-01-10）：心 影增大，肺血管增粗； 心电图：窦性心动过速，肢导低电压， 胸导T波倒置或双向； 2、患者主诉活动后胸闷气短伴心慌一个月，加重1天，现 病史：患者一个月前开始活动后自感胸闷气短，且心慌，休息 后可缓解，伴咳嗽咳粉红色痰，活动耐量明显下降，偶有夜内 睡眠中憋醒； 鉴别诊断：支气管哮喘：有明显诱因或过敏原，患者呼吸困难明 显，双肺可闻及喘鸣音，支气管解痉药可缓解。 诊治计划：1、II级护理 2、低盐低脂饮食 3、给予速尿20mg日一次静推，利尿，减轻心脏前负荷 4、完善心脏超声检查
主诉：反复胸闷气短18年，呼吸困难一个月 现病史：患者18年前因胸闷气短在我院住院治 疗，诊断为扩张型心肌病，于4年前植入起搏 器，回家后口服拜阿司匹林，科素亚，蒙诺， 康忻，依母多及立普妥治疗。一个月前因感冒 后出现呼吸困难，咳嗽，无明显咳痰。并伴有 低热，体温37.3摄氏度，自服西克劳一周，症 状减轻而停药，两天后症状再次加重，又给予 静点可乐必妥两周，不见好转，来诊要求系统 治疗。病来无心前区疼痛及明显心慌，无恶心 呕吐及腹痛腹泻，尿量正常，睡眠饮食欠佳。
出院注意事项：
1.长期口服药物：阿司匹林0.3/ 天三个月后减量至0.1 / 天终生服用 波利维75mg /天 立普妥20mg /天 美托洛尔25mg /天 培哚普利4mg /天 2.出院1、3、6个月，之后每6个月门诊随诊，行肝功、血脂、肌酸激酶 检测，出院6个月复查冠脉造影。在医生指导下调整药物。 3.低脂饮食，适量运动，避免剧烈情绪波动，出现胸痛、肌肉酸痛、黑 便等及时就诊。
病历内容的证据性
“举证责任倒置”-证据性
知情同意书、患者对诊疗疗法自主决定的签字 死亡诊断, 如患者家属对死因有异议的, 医院应 要求家属对尸体进行尸检并签字, 若拒绝尸检也 应签字。 患者出院时的客观指标检查和记录 在诊疗过程中所形成的视听资料包括录音、录 像、计算机存储资料和其他科技设备提供的资 料应与病案资料一起同时归档保存
日常病程记录
入院患者连续记录三天
内容:
危重症随时记录,一级护理1次/日,二级护理1次/3日
病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、重要医 嘱更改情况、辅助检查异常结果的处理措施、特殊 检查操作记录
抢救记录：[补记六小时内完成] 要有标题
病情变化、时间及措施，参加人员、姓名、职称
入院3天记录
辅助检查记录：
心电图检查：窦性心律，V1-V4病理性Q波，ST段回落至等电位线 PDE：LVD50mm,LAD26mm,EF0.52 心肌酶CK 肌钙蛋白 肝功（转氨酶) 肾功 血脂
出院记录诊治经过和出院指导举例
出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死
选择性冠脉造影及金属支架植入术
让不了解病情的人通过出院记录清楚病 人的诊断和治疗；让患者明白下一步应 该怎样做
出院记录诊治经过和出院指导举例
某某，男，70岁。急性心肌梗死住院7天 诊治经过：患者以胸痛4小时为主诉入院，经心电图和心肌 酶学检查诊断为急性前壁心肌梗死，急诊行冠脉造影，术中证 实前降支中段100%闭塞，植入3.5×18mm 支架一枚，右冠近 段60%局限性狭窄。术后给予阿司匹林0.3/天和波利维75mg / 天，立普妥20mg /天，美托洛尔25mg /天，培哚普利4mg /天 口服；克赛0.6ml q12h 皮下注射3天。术后当天患者疼痛症状 消失，肌钙蛋白最高80U/L,治疗中无并发症出现，一周病情稳 定出院。
主治医查房记录
首次主治医查房记录：入院48小时内完
成
重症患者、一级护理患者主治医亲自书写 内容： 补充的病史和体征 诊断和诊断依据 鉴别诊断及分析 诊疗计划
日常查房记录
病情需要随时查房，重病人至少1次/日，二级 护理至少1次/3天
主任查房
病情需要随时查房 诊断不清、治疗不顺利、疑难危 重病人必须有科主任或副主任医 师以上人员查房记录 一般病例每周一次
病历书写
心内科 邹德玲
病历的重要性
病历是医务人员对疾病发生、发展过程 和病情转归的原始记录 病历是医疗、教学、科研的第一手资料 是在处理医疗纠纷时必须向法院提供的 重要书证材料。
基本要求
• • •
•
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要客观、真实、准确、及时 迹工整、使用兰黑及碳素墨水 严禁涂抹 应当使用中文和医学术语 记录必须有完整的时间，年、月、日签名盖章 不允许代替他人签名 所有双休日、节假日不例外
主任查房
日常病程记录
会诊记录：
请会诊记录，会诊记录，执行会诊意见记录 会诊记录由会诊医师亲自书写，会诊不到位，请 会诊科室与被邀科室承担相同责任
离院记录
患者住院期间不许请假离院，对擅自离院者，病 程记录中要有离院期间每班医护人员及时查找 通知患者或家属尽快返院的记录。
手术科室相关记录
真实性
《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》 对病历书写的细节做了一些硬性规定, 如: 书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字 上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹, 上级医师修改下级医师病历时应当注明修改日 期, 修改人员签字, 并保持原记录清楚可辨; 因抢救急危患者, 未能及时书写病历的有关医 务人员应当在抢救结束后6h 内据实补记并加 以注明。
对已做的检查结果,尤其是阳性结果,记录中进 行分析及提出见解。 对于患者拒绝做的检查及治疗, 在病历中记录, 并让患者签字为证,且取消该医嘱时也在病程记 录中说明原因
正常者用蓝墨水 异常者用红墨水或红圆珠笔标记
2009-01-08 14:20 化验回报 BNP：617.9pg/ml。考虑患者现心功不全，代偿性 脑钠肽升高以促进排钠，利尿，继续目前积极改善心 功能治疗。 甲功三项，血常规，尿常规，凝血五项，血糖（空 腹），血清离子，肝功能未见异常，必要时需复查相 关指标。 研究生：董小英 主治医：杨智勇
接班交班记录
2009-01-09 14:30 病程记录 患者现无不适主诉，查体：血压：110/70mmHg， 心率：76次/分，双肺呼吸音清，心律齐，未及杂音， 腹平软，无压痛，双下肢无水肿，心电图较前无明显 变化，继续观察病情变化。 研究生：董小英 主治医：杨智勇
抢救记录
知情同意书
手术同意书交待医生及科主任签字盖章 特殊检查(治疗)同意书交待医生及副主任 签字盖章 拒绝检查、治疗、放弃抢救、自动退院 应有患者或其委托人意见及签字 告知书应有患方签字
首次病程记录 确认
手术交代
知情同意
知情同意
出院记录
出院小结
问题：
住院经过描写过于简单 阳性和重要阴性检查结果没有记录 治疗的经过 出院劝告不具体,过于简单。
出院小结
总结：
法制观念 责任心
专业知识
完成的时限要求和时间上连续性
《病历书写基本规范》对病历记录的完成 时限作了相应规定, 如: 首次病程要在8h 内完成 入院记录、出院记录、死亡记录、手术 记录要求在24h 内完成, 日常病程记录要求病危随时记, 病重患者 至少2 次/d, 病情稳定者至少1 次/3d, 主治医师查房记录48h 内完成等。
关于病历记录中的数字的书写
年月日的书写YYYY-MM-DD 采用24小时制记录时间 双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字用汉字
主诉
• •
患者就诊的主要原因
包括：主要症状、部位、时间。
•
•
不能以诊断名称代替 但诊断明确例外，如“白血病 入院定期化疗”
主诉：阵发性胸闷气短伴胸痛10年，加重40天 现病史：患者10年前无明显诱因出现胸闷、心悸伴气 短，呈阵发性发作，有胸痛，无抽搐及意识障碍。于 2007年11月于我院就诊诊断为“冠心病，高血压病3 级，心律失常 房颤”，并行冠脉造影术检查未见明显 异常，给予药物治疗好转后出院。40天前患者再次出 现阵发性胸闷、气短，伴胸痛向左肩放散，出大汗。 于辽宁中医院诊断为“冠心病”药物治疗20天后，未 见明显好转。现为求进一步诊治收入我院，病来无发 热，无呼吸困难，略腹胀，饮食二便正常。
主诉：阵发性胸闷气短伴胸痛10年，加重40天 现病史：患者10年前无明显诱因出现胸闷、心悸伴气 短，呈阵发性发作，有胸痛，无抽搐及意识障碍。于 2007年11月于我院就诊诊断为“冠心病，高血压病3 级，心律失常 房颤”，并行冠脉造影术检查未见明显 异常，给予药物治疗好转后出院。40天前患者再次出 现阵发性胸闷、气短，伴胸痛向左肩放散，出大汗。 于辽宁中医院诊断为“冠心病”药物治疗20天后，未 见明显好转。现为求进一步诊治收入我院，病来无发 热，无呼吸困难，略腹胀，饮食二便正常。