糖尿病患者档案
高血压糖尿病健康管理档案填写课件
高血压糖尿病患者管理档案填写张静蠡县疾病预防控制中心高血压、糖尿病人个人基本信息表若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史处完善信息。
•个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病人健康体检表超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。
只要非每天，就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转诊糖尿病人必查包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病应写高血压病现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。
新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。
健康评价危险因素控制高血压、糖尿病人随访记录表高血压随访表填写注意事项高血压随访表填写注意事项高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。
165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。
糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致。
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板患者信息：姓名：年龄：性别：联系方式：住址：主述：患者主述：就诊原因：症状出现时间：症状的程度：症状的进展情况：症状是否加重：患者是否已经接受过治疗：患者有无家族史：患者有无过敏史：疾病治疗效果：其他疾病史：个人史：婚姻状况：生育史：职业：饮食习惯：体育锻炼频率：吸烟史：饮酒史：药物使用史：过敏史：既往史：高血压病史：心脏病史：肾脏疾病史：肝脏疾病史：呼吸系统疾病史：眼病史：皮肤病史：神经系统疾病史：其他疾病史：体格检查：体温：呼吸频率：脉搏：血压：身高：体重：BMI（身体质量指数）：腰围：生活习惯评估：一般状况评估：眼部检查：心肺听诊结果：肝脾检查结果：下肢神经感觉和反射检查结果：其他检查结果：实验室检查：空腹血糖：餐后两小时血糖：糖化血红蛋白：尿常规及微量白蛋白：肝功能检查：肾功能检查：血脂检查：心电图：眼底检查：其他检查：诊断：糖尿病类型：并发症：其他相关疾病：治疗计划：饮食指导：体育锻炼指导：药物治疗：血糖监测：并发症预防：心理辅导：日常护理：随访计划：随访时间：治疗目标评估：体格检查：血糖监测：药物调整：生活方式指导：患者教育：并发症筛查：其他意见：总结：患者病情总结：治疗效果总结：建议和疾病管理：患者教育：其他备注信息：以上内容为糖尿病病历模板，该模板旨在收集和整理患者与糖尿病相关的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划和随访计划等。
希望能够帮助医护人员更好地了解患者的病情，并为其提供个性化的治疗和管理方案。
不同的患者可能有不同的情况和需求，医护人员应根据实际情况在此基础上进行调整和补充。
高血压糖尿病健康档案培训记录表
健康教育：对患者进行健康教育，提高健康意识
指导治疗：根据患者病情，指导患者合理用药、饮食等
记录变化：记录患者病情变化，为后续治疗提供参考
实践应用效果与案例分享
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
实践应用效果：提高患者依从性、改善生活质量
高血压糖尿病健康档案实践应用概述
实践应用案例分享：成功案例介绍、经验总结
,a click to unlimited possibilities
高血压糖尿病健康档案培训记录表
目录
01
添加目录标题
02
培训背景与目的
03
培训内容与方法
04
培训效果评估与反馈
05
高血压糖尿病健康档案实践应用
06
总结与展望
01
添加章节标题
02
培训背景与目的
培训背景介绍
培训背景：随着高血压和糖尿病的发病率不断上升，对相关健康档案的管理和培训需求也日益增加
培训目标：提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力
培训内容：糖尿病基础知识、饮食控制、运动锻炼、药物治疗、并发症预防等
培训方法：讲座、案例分析、互动讨论等
培训效果评估：通过问卷调查、知识测试等方式对培训效果进行评估
培训方法与形式
培训方法：讲解、示范、案例分析、小组讨论等
培训目标：提高患者及其家属对高血压、糖尿病的认识和管理能力
制定个性化健康管理方案：根据患者基本信息、病史信息、生活习惯信息和家族病史信息，制定个性化的健康管理方案
定期随访和监测：定期对患者进行随访和监测，及时调整健康管理方案，确保患者健康状况得到有效管理
高血压糖尿病健康档案使用方法
建立健康档案：收集患者基本信息、病史、家族史等
糖尿病居民健康档案范文
糖尿病居民健康档案范文英文回答：Diabetes is a chronic condition that affects millionsof people worldwide. As a healthcare professional, it is important to maintain comprehensive health records for diabetic residents. These health records serve as avaluable resource for monitoring and managing their condition.Firstly, the health records should include the basic information of the diabetic resident, such as their name, age, gender, and contact details. This helps in identifying the individual and ensuring accurate communication. Additionally, it is crucial to record their medical history, including any previous diagnoses, treatments, and surgeries. This information provides insights into the resident'shealth journey and helps in understanding their current condition.Furthermore, it is essential to document the resident's current symptoms and complaints. For instance, if adiabetic resident is experiencing frequent urination, excessive thirst, and unexplained weight loss, these symptoms should be recorded in detail. This informationaids in identifying potential complications and determining appropriate treatment plans.In addition to symptoms, it is important to track the resident's blood glucose levels regularly. This can be done by recording the results of their blood glucose tests, including fasting blood sugar levels, postprandial levels, and HbA1c levels. These measurements help in assessing the effectiveness of the resident's diabetes management planand adjusting it if necessary.Moreover, it is crucial to document the resident's current medications and dosages. This includes both oral medications and insulin injections. It is important to record the type of medication, dosage, frequency, and any potential side effects. This information helps in ensuring proper medication management and avoiding drug interactions.Furthermore, it is beneficial to include dietary information in the health records. This includes theresident's current dietary plan, any specific dietary restrictions, and their adherence to the plan. For example, if a diabetic resident is following a low-carbohydrate diet, it should be documented along with their compliance to the diet. This information assists in evaluating the impact of diet on blood glucose control.Additionally, it is important to document theresident's physical activity level. Regular exercise playsa vital role in diabetes management. Therefore, it is necessary to record the type of exercise, duration, and frequency. This information helps in assessing theresident's overall lifestyle and determining the effectiveness of their exercise regimen.Lastly, it is crucial to document any diabetic complications or comorbidities. For example, if a diabetic resident has developed diabetic retinopathy or cardiovascular disease, it should be recorded in the healthrecords. This information aids in understanding theresident's overall health status and allows for appropriate interventions and referrals.In conclusion, maintaining comprehensive health records for diabetic residents is essential for effective diabetes management. These records should include basic information, medical history, symptoms, blood glucose levels, medications, dietary information, physical activity level, and any complications or comorbidities. By documentingthese details, healthcare professionals can provide personalized care and monitor the resident's progress effectively.中文回答：糖尿病是一种慢性疾病，影响着全球数百万人。
糖尿病患者健康档案材料
居 民 健 康 档 案
（糖尿病患者管理）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间：年月日
华 亭 县 卫 生 局 印 制
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
糖尿病管理档案
糖尿病档案卡号：
建档日期：年月日
患者基本信息
患者姓名
出生日期
性别
血型：
职业
身份证号
家庭住址
家庭电话
个人史 ：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
糖尿病患病一般信息
确诊时间
确诊方式
确诊单位
确诊时并发情况
高血压
有无
视网膜病变
有无
糖尿病足
有无
糖尿病肾病
有无
糖尿病神经病变
有无
高血脂
有无
冠心病(心肌梗死)
有无
脑卒中
有无
既往空腹血糖
mmol/L 既往餐后 2 小时血糖
mmol/L
既往糖化血红蛋白
%
仅供个人学习参考
吸烟 饮酒
冠心病 高血压 高血脂 视网膜病变 周围神经病变 肾病 足部病变 脑卒中 冠心病(心肌梗死) 检查结果 身高 空腹血糖 糖化血红蛋白 低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C) 视网膜病变 糖尿病足情况
有无
平均每日
有无
平均每日
目前并发症或合并症情况
有无
诊断时间
支 支
目前治疗方式
m 体重
kg
体质指数
mmol/L 餐后血糖
% 甘油三酯
高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L （LDL-C)
神经病变
尿微量白蛋白
kg/m2 mmol/L mmol/L
mmol/L
仅供个人学习参考
治疗情况 饮食控制 体力活动
口服降糖药 胰岛素 戒烟 限酒
有无 有无
有无 有无 有无 有无
每周次 用药名称及 用量 用量
构建社区糖尿病病例档案管理系统设计与应用
系统可扩展性原则
系统应具备良好的可扩展性， 能够适应未来业务的发展和变 化。
标准化原则
系统应遵循国际通用的医疗信 息化标准和规范，确保与其他 系统的互联互通和数据共享。
02
系统需求分析
用户需求
医生和护士
需要方便、快捷地录入、查询、 修改和删除糖尿病病例档案，以 便更好地管理患者信息和制定治 疗方案。
ABCD
性能测试
测试系统的响应速度、并发处理能力以及数据准 确性等性能指标。
兼容性测试
验证系统在不同浏览器、操作系统和设备上的兼 容性和稳定性。
应用效果分析
提高病例管理效率
通过自动化的病例录入、查询和统计功 能，减少人工操作，提高管理效率。
提升医疗服务质量
系统可帮助医生更全面地了解患者病 情，制定更科学的治疗方案，提升医
02
采用关系型数据库管理系统，确保数据的一致性和 完整性。
03
对敏感数据进行加密存储，保障患者隐私安全。
界面设计
01
设计简洁、直观的用户界面，方便用户快速上手。
02
提供多种界面主题和风格，满足不同用户的个性化需
求。
03
优化界面交互流程，提高用户操作效率和体验。
系统功能模块设计
病例管理模块
实现患者病例的录入、查询、修改和删除等 功能。
02
搭建服务器环境，如Tomcat、 Nginx等，确保系统的稳定运 行。
03
建立版本控制机制，如Git，便 于团队协作和代码管理。
数据库建立与连接
设计合理的数据库结构，包括病例信息表、用户信息表等，以满足系统需 求。
选择合适的数据库管理系统，如MySQL、Oracle等，并进行配置和优化 。
糖尿病患者健康档案管理流程
并发症监测
关注患者可能出现的并发症，如 心血管疾病、视网膜病变等，并
及时更新档案。
治疗方案调整
根据患者病情变化，及时调整治 疗方案，并记录调整后的效果。
保持档案完整性和连续性
档案存储
确保患者健康档案的安全存储，防止信息泄露或 丢失。
档案交接
在医生或医疗机构更换时，应做好档案交接工作 ，确保患者信息的连续性。
防止信息泄露和损坏
采用加密技术对电子 档案进行存储和传输 ，确保数据安全。
对纸质档案进行妥善 保管，防止火灾、水 灾等意外事件导致档 案损坏。
定期备份档案数据， 以防数据丢失或损坏 。
建立应急处理机制
制定档案安全应急预案，明确 应急处理流程。
配备必要的应急处理设备和人 员，如灭火器、防水布等。
定期进行应急演练，提高管理 人员应对突发事件的能力。
疾病预测模型
基于档案数据建立疾病预测模型，预测患者未来病情的发展趋势 ，为早期干预和治疗提供依据。
05
档案保密与安全措施
Chapter
严格遵守保密规定
档案管理人员必须签署保密协议，承诺不泄露患者个人 信息。 档案室应设在安全区域，禁止非授权人员进入。
档案借阅、复制等操作需经严格审批，并登记在册。
未来将更加注重患者的参与和体验， 通过患者自我报告、社交媒体等方式 收集患者信息，提高档案管理的互动 性和实时性。
糖尿病患者健康档案管理将与更多相 关领域进行交叉融合，如心理学、营 养学等，为患者提供更为全面的健康 管理服务。
提出改进意见和建议
01
02
03
04
进一步完善糖尿病患者健康档 案的数据采集和处理流程，提 高数据的准确性和完整性。
糖尿病患者健康档案
编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案〔糖尿病患者管理〕县〔市、区〕乡〔镇〕村居民组姓名：户籍地址：联系：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制个人根本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2少数民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲2小学 3初中4 高中 / 技校 / 中专5大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2 青霉素3磺胺4链霉素5其他□ / □ / □ / □暴露史1无有： 2 化学品3毒物4射线□ / □ / □1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往月 /月 /史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□输血1无 2有：原因 1时间/ 原因 2时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□/□ /□ /□/□家族史兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ /□/□ /□ /□/□1无 2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2视力残疾3听力残疾4 言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7 精神残疾 8其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □厨房排风设施 1 无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型 1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他□生活环境 *饮水 1 自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所 1 卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏 1 单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生1 无病症2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24乳房胀痛25 其他□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉 率次 / 分钟次 / 分钟左 侧/ mmHg 呼吸频率 血压/mmHg右 侧身 高 cm 体重kg腰围cm体质指数 Kg/m2〔 BMI 〕一老年人健康状态般 1 满意 2 根本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状 老年人生活自况1 可自理〔 0～3 分〕2轻度依赖〔 4～8 分〕理能力自我评估□3 中度依赖〔 ～4不能自理〔≥ 19 分〕* 9 18 分 )老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3 偶尔 4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□/ □ / □吸烟状况 1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□吸烟情况日吸烟量 平均支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁 □式开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否 □饮酒种类1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒 ５其他□ / □ / □/ □1 无2 有〔工种 从业时间年〕1 无 2□毒物种类 粉尘防护措施 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质 防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2有□口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5 疱疹□脏 口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿 ( 假牙 )□器咽部 1 无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生□功 视 力 左眼右眼〔矫正视力：左眼 右眼〕能听力1 听见 2听不清或无法听见 □运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 *1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4其他□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无2有□压痛： 1 无 2有□包块： 1 无 2有□肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2有□移动性浊音： 1 无2有□1无 2 单侧3双侧不对称4双侧对称□1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □/ □1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 __________ g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________ mg/dL辅大便潜血 * 1 阴性2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1 阴性2阳性□外表抗原 *中医体质辨识*现存主要健康问题住院治疗情况精品文档血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2异常□B超 *1正常 2异常□宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *平和质1是2根本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他□/□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□ /□ /□ /□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □/ □眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □/ □5其他神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史精品文档药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □/ □ / □ /□/ □健1纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4锻炼康2建议复查 5 减体重〔目标〕指导3建议转诊6 建议接种疫苗□ / □/ □ / □7 其他2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □症 1 无病症 2 多饮□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□3 多食4 多尿状 5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血压〔 mmHg〕体体重〔 kg〕体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食〔克 / 天〕指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药药物名称 2用法用量情药物名称 3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名效劳对象签名精品文档其他其他其他其他////////1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□1无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3 不良反响4 并发症□每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：。
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改1.高血压和糖尿病属于慢性病管理。
我们分为纳入管理的和不管理2部分。
不纳入管理的高血压、糖尿病，或者血压偏高，血糖偏高，糖耐量异常，按照以下方案录入。
2、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴合粉红贴。
不纳入管理的没有贴。
虽然他是高血压、糖尿病。
3、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，不纳入管理的，在既往史中，不要录入高血压和糖尿病。
（纸质档案可以有）否则，系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
4、录入体检表时，不纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，也可以录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择建议复查，不要选择纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择，取消，就可以了。
这样，系统依然肯能自动生成管理卡。
所以我们要删除不必要的管理卡。
到左边栏的慢性病患者健康管理，选择高血压患者管理卡，点击查询，找到那个人，在前面打钩，选择他点击删除，把不需要的管理卡删除就可以。
不纳入管理的糖尿病也是相同操作。
血糖高的，不纳入管理的，选择取消。
就可以。
每次录入完成一个人的时候，1、都要到慢性病患者健康管理中高血压或和糖尿病管理卡中查找以下，删除不需要的管理卡。
2、如果既往史录入了高血压和或糖尿病信息，也会生成高血压糖尿病管理卡，也要删除。
纳入管理的高血压和糖尿病档案录入1、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴、粉红贴。
2、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，纳入管理的，在既往史中，录入高血压和糖尿病。
日期选择年月日，纸质档案没有日子的选择一个（1号或与月份相同的日子都可以），这样保存后系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
3、录入体检表时，纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择定期随访，建议复查，纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择确定。
居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度
居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度一、档案建立范围和目标本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。
目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。
二、档案分类和内容1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。
2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压监测记录、健康教育信息等。
3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖监测记录、健康教育信息等。
三、档案信息收集方法1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。
2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。
3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。
四、档案信息录入标准1.信息录入应准确、完整、规范。
2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。
3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。
五、档案更新和维护机制1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。
2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。
3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。
六、档案使用和共享规定1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非法用途。
2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相关法律法规和伦理规范。
3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过审批。
4.居民健康档案的信息可以在医生、护士和其他合格医疗保健专业人员之间共享，以便更好地为居民提供全面、协调的医疗保健服务。
5.可以根据相关规定和程序，向其他医疗机构或卫生行政部门提供居民健康档案的信息，以协助进行公共卫生管理和监督工作。
6.在使用和共享居民健康档案的信息时，必须保护患者的隐私和个人信息安全，遵守相关法律法规和伦理规范。
糖尿病档案
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□糖尿病患者健康档案姓 名：现 住 址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓 名： 编号□□□-□□□□□性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族01汉族 99少数民族 □血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ 文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 □ 职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线□/□/□疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外 伤1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间□ 既 往 史输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间□父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□ 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 生活环境*禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外□2型糖尿病患者随访服务记录表姓 名： 编号□□□-□□□□□随访日期随访方式 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿5视力模糊 6感染7手脚麻木 8下肢浮肿9 体重明显下降 其他其他其他其他血 压（mmHg）体 重（kg） / / / / 体质指数（kg/m 2） ////足背动脉搏动1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 体征 其 他日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两/ 两 / 两 / 两 运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / ///心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 生 活 方 式 指 导遵医行为 1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅 助 检 查其他检查*糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日辨证分型 □阴虚燥热证 □气阴两虚证 □阴阳两虚证症状 □烦渴多饮 □随饮随喝 □咽干舌燥 □多食善饥 □溲赤便秘 □乏力 □气短 □自汗 □动则加重 □口干舌燥□多饮多尿□五心烦热 □大便秘结□腰膝酸软 □乏力自汗 □形寒肢冷 □腰膝酸软 □耳轮焦干 □多饮多尿 □混浊如膏 □或浮肿少尿□或五更泻□阳萎早泄 舌脉 □舌红少苔 □脉细数或弦细 □舌淡或红暗 □边有齿痕 □舌苔薄白少津或少苔 □脉细弱 □舌淡苔白 □脉沉细无力 中医药健康指导 1、饮食调节 2、运动保健 3、情志调摄 4、中医特色疗法（非药物） 5、其它： 1、饮食调节 2、运动保健 3、情志调摄 4、中医特色疗法（非药物） 5、其它： 1、饮食调节 2、运动保健 3、情志调摄 4、中医特色疗法 5、其它： 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 药物名称1用法用量 每日 次 每次每日 次 每次每日 次 每次每日 次 每次药物名称2用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 用 药 情 况 胰岛素 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 原 因 转 诊机构及科别 下次随访日期 随访医生签名。
糖尿病管理档案
糖尿病管理档案糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者需要进行长期的管理和控制。
为了更好地跟踪糖尿病患者的病情和治疗效果，糖尿病管理档案应运而生。
本文将探讨糖尿病管理档案的重要性以及如何建立和使用它来促进患者的健康管理。
一、糖尿病管理档案的重要性糖尿病管理档案对于糖尿病患者和医生来说都具有重要意义。
对于患者而言，管理档案能够帮助他们更好地了解自己的病情和治疗方案，更好地管理自己的疾病。
同时，通过记录和追踪各项指标，可以及时发现问题并及时采取相应的措施，以避免疾病的恶化。
对于医生而言，管理档案提供了一个全面了解患者病情的依据，使得医生能够更加准确地进行诊断和制定个性化的治疗方案。
通过与患者共同维护管理档案，医生可以了解到患者的用药情况、饮食控制以及运动情况等重要信息，从而更好地指导患者进行糖尿病管理。
二、糖尿病管理档案的建立要建立一个有效的糖尿病管理档案，需要包含以下几个方面的内容：1. 基本信息：包括患者的个人信息、糖尿病的确诊时间、病情分类等基本情况。
2. 医疗记录：包括患者近期就诊的医院、医生的诊断记录、实验室检查报告等。
这些记录对于医生了解患者的病情和治疗效果至关重要。
3. 药物管理：包括患者用药情况、用药剂量、用药时间等。
这能让医生更好地了解患者用药的情况，并及时调整治疗方案。
4. 饮食管理：包括患者的日常饮食摄入情况、饮食计划、血糖监测结果等。
通过记录患者的饮食情况，可以帮助医生判断患者是否合理控制饮食，并及时调整饮食计划。
5. 运动管理：包括患者的运动计划、运动频率、运动强度等。
运动对于糖尿病患者来说是非常重要的，通过记录患者的运动情况，医生可以了解患者是否坚持运动，并给出相应的建议。
三、糖尿病管理档案的使用糖尿病管理档案的使用有助于促进患者的健康管理，以下是一些使用管理档案的方法和建议：1. 定期更新：糖尿病管理档案应定期更新，以保证档案的准确性和完整性。
患者可以将近期的医疗记录、用药情况、饮食和运动管理情况等添加到档案中，同时删除过时的信息。
糖尿病患者病历档案.
++++□+++□++□+□无□
血脂
甘油三脂□低密度脂蛋白□高密度脂蛋白□胆固醇□
肝功：
肾功：
心功能：
日期
空腹
餐后
治疗时间
治疗前用餐情况
治疗后症状改善情况
其它记录：
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浮肿(面部\下肢)□视力模糊□眼底出血(白内障/玻璃体混浊)□经期(正常/不正常)□
性功能减退□阳痿□早泄□大便(干、稀)□乏力□尿糖□其它□
既往史
家族史
无□有□家庭何人：
平素嗜好
烟□酒□辛辣□甜□油腻□其它：
曾
用
药
体型
身高cm
体重Kg
腰围cm
检
测
血糖
空腹：mmol/L
餐后：mmol/L
血压：mmHg
糖尿病患者病历档案
编号：年月日
姓名
性别
年龄
民族
出生日期
家庭住址
电话
信息来源
职业
家庭人数
临床类型
Ⅰ型（胰岛素依赖型）□Ⅱ型（非胰岛素依赖型）□
临
床
表
现
多饮□多食□多尿□体重减轻□头痛□头晕□失眠多梦□记忆力减退□
胸闷□心慌□心悸□口苦□口干□腹痛□腹胀□恶心□呕吐腹泻□食欲
减退□手(足)指(趾)□麻木□刺痛□跳痛□肢端坏疽□皮肤瘙痒□蚁行感□
高血压糖尿病健康档案建立规范
11
高血压、糖尿病健康管理服务规范
高危人群的筛查 患者的发现、登记 规范化管理的内容、要求
12
高血压重点人群（高危人群）
具有以下1项及以上的危险因素，即可视 为高危人群： 1. 120－139mmHg和或80－89mmHg之间
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后 高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒 冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
3
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越
高，血压水平越高。大量饮酒者血压水平 高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化 越发达，人均血压水平越高；
危人群的同时可以发现其他相关信息
缺点：需要较多资源支持
23
Hale Waihona Puke .健康体检： 从业人员健康体检，单位 组织健康体检；无症状患者
5.收集社区确诊患者信息：
利用家庭访视等机会，收集不在 社区确诊的高血压、糖尿病患者信息
24
推荐采用方法
开始： 逐步开展健康档案的建档（主要发现） 和首诊测量血压和机会性筛查（补充发 现） 最终： 全面建立社区健康档案和高危人群筛 查（主要发现），机会性筛查和执行首 诊测量血压（补充发现）规定
20
患者的发现渠道
1.机会性筛查（被动）
就诊发现：诊疗过程
社区测量点：如药店、医院、居委会、
宣传日
优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例 比较低，特别是知晓率比较低的地区
糖尿病档案管理制度
第一章总则第一条为规范糖尿病患者的档案管理，提高医疗服务质量，确保患者信息的准确性和完整性，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构内所有糖尿病患者的档案管理。
第三条糖尿病档案管理应遵循以下原则：（一）依法合规：严格遵守国家相关法律法规，确保档案管理的合法性。
（二）科学规范：采用科学的方法和手段，保证档案管理的规范性和科学性。
（三）保密安全：加强档案保密工作，确保患者隐私不被泄露。
（四）持续改进：不断优化档案管理流程，提高档案管理水平。
第二章档案管理机构与职责第四条医疗机构应设立专门的糖尿病档案管理办公室，负责糖尿病患者的档案管理工作。
第五条糖尿病档案管理办公室的主要职责：（一）制定糖尿病档案管理制度，并组织实施。
（二）负责糖尿病患者的档案收集、整理、归档、保管和利用。
（三）对糖尿病患者的病历、检查报告、用药记录、健康教育资料等进行分类、编号、归档。
（四）定期对糖尿病患者的档案进行审查、评估，确保档案的完整性和准确性。
（五）加强对糖尿病档案管理人员的培训，提高其业务水平。
第三章档案管理内容第六条糖尿病档案应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（二）诊断信息：诊断日期、诊断依据、病情分类等。
（三）治疗信息：治疗方案、用药记录、手术记录等。
（四）检查信息：血糖、血压、血脂等检查结果。
（五）健康教育资料：患者健康教育手册、讲座记录等。
（六）随访信息：随访日期、随访结果、患者满意度等。
第七条糖尿病档案的收集与整理：（一）患者入院时，由接诊医生负责收集患者基本信息和诊断信息。
（二）患者住院期间，由责任护士负责收集治疗信息、检查信息等。
（三）患者出院后，由糖尿病档案管理人员负责收集健康教育资料、随访信息等。
第四章档案保管与利用第八条糖尿病档案应按照档案保管规范进行存放，确保档案的整洁、安全、完整。
第九条糖尿病档案的利用：（一）为患者提供医疗咨询、健康指导等服务时，需查阅相关档案。
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心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体质指数
kg/m2
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
糖化血红蛋白
%
甘油三酯
mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)
mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)
mmol/L
视网膜病变
神经病变
糖尿病足
尿微量白蛋白
近期治疗情况
饮食控制
有无
体力活动
有无
每周次
每次分钟
口服降糖药
患者信息卡号：
建档日期：
年月日
建档单位
建档医生
患者基本信息
患者姓名
出生日期
性别
婚姻状况
身份证号
民族
籍贯
血型
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
个人史：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
糖尿病患病一般信息
确诊时间
确诊方式
确诊单位
确诊时并发症情况
高血压
有无
视网膜病变
有无
糖尿病足
档案号
盱眙县糖尿病患者
健康档案
（试用本）
患者姓名：性别：出生日期：年月日邮编：_________
详细通讯地址：_______省（市）_____县（市）______乡（镇、街道）________（楼牌号）
电话：住宅：手机：联系人电话：与本人关系：
盱眙县卫生局
制
盱眙县疾病预防控制中心
糖尿病患者管理卡（首页）
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
有无
糖尿病肾病
有无
糖尿病神经病变
有无
高血脂
有无
冠心病(心肌梗死)
有无
脑卒中
有无
既往空腹血糖
mmol/L
既往餐后2小时血糖
mmol/L
既往糖化血红蛋白
%
吸烟
有无
平均每日
支
饮酒
有无
平均每日
支
目前并发症或合并症情况
有无
诊断时间
目前治疗方式
冠心病
高血压
高血脂
视网膜病变
周围神经病变
肾病
足部病变
脑卒中
冠心病(心肌梗死)
有无
用药名称及用量
胰岛素
有无
用量
戒烟
有无
限酒
有无
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg胰岛素ຫໍສະໝຸດ 转诊原因机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。