药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
药店变更需要的资料
药店变更材料(2015年12月整理)一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表;《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件;原法定代表人同意变更的证明及承诺(双方按手印);二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表;《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历;三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历,离职证明、劳动合同四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表;《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录;与拟变更经营范围相适应的质量管理文件;五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表;《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所(仓库)平面图及地理方位图;拟变地址房屋租赁合同(附房屋产权证明)复印件或房屋产权证明;认证、换证材料表换证提供(纸质、电子提供)1、药品经营企业换证申请表2、《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件3、《营业执照》复印件认证提供(纸质提供)1、GSP认证申请书等表格2、《药品经营许可证》和营业执照复印件3、药学技术人员资格证复印件认证材料(电子提供)1、GSP认证申请书等表格2、企业实施GSP情况自查报告3、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图4、营业执照和《药品经营许可证》复印件5、药学技术人员资格证复印件6、质量管理制度目录7、药店平面图筹建药品零售(连锁)企业申请条件:一、基本条件1、《药品管理法》第十五条2、《药品经营许可证管理办法》第五条3、关于进一步加强药品零售企业合理布局的通知(宁食药监﹝2013﹞185号)4、关于印发《宁夏回族自治区鼓励发展药品连锁经营的实施意见》的通知(宁食药监﹝2014﹞3号)。
药品经营许可证申请表模板
药品经营许可证申请表申请人信息•公司名称:[填写公司名称]•经营许可证申请人:[填写申请人姓名]•联系电话:[填写联系电话]•电子邮箱:[填写电子邮箱]•公司地址:[填写公司地址]•邮政编码:[填写邮政编码]经营范围请在下面详细描述您公司的经营范围,并提供以下信息:1.主要经营品种:[填写主要经营的药品品种]2.经营方式:[填写经营方式,如批发、零售等]3.经营场所:[填写经营场所的具体地址]4.经营面积:[填写经营场所的面积]5.仓库地址:[填写仓库地址,如果与经营场所不同]6.仓库面积:[填写仓库的面积]经营团队请提供以下信息,描述您公司的经营团队:1.公司负责人:[填写公司负责人姓名]2.负责人学历:[填写负责人的学历]3.负责人从业经历:[填写负责人的从业经历]4.药剂师人数:[填写药剂师人数]5.药师从业经历:[填写药师的从业经历]6.其他相关人员:[填写其他相关人员的信息]资质文件请提供以下资质文件的复印件:1.营业执照:[上传营业执照复印件]2.药品经营许可证(若有):[上传药品经营许可证复印件]3.药师执业证书:[上传药师执业证书复印件]4.药品质量管理规范认证证书(若有):[上传药品质量管理规范认证证书复印件]其他信息请提供以下其他信息:1.公司成立时间:[填写公司成立的具体时间]2.公司注册资本:[填写公司注册资本]3.公司股东情况:[填写公司股东情况]4.公司经营状况:[填写公司的经营状况]5.公司近三年销售额:[填写公司近三年的销售额]6.公司近三年利润情况:[填写公司近三年的利润情况]其他说明请在下面提供任何其他需要说明的信息:[填写其他需要说明的信息]以上是药品经营许可证申请表的模板,希望对您有所帮助。
请根据实际情况填写相关信息,并准备好所需的资质文件。
如有任何疑问,请联系我们。
感谢您的配合与支持!注:请注意保护个人隐私信息,确保提交的信息准确无误。
换发药品经营许可证申请表范文
附件:
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位名称(公章):
原《药品经营许可证》证号:
申请人:
填报日期:年月日
南昌市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人应在提出换证申请时,填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容,由申办人用电脑打印填写;申请企业级别项填可选填一级、二级或三级,经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药(禁止类、限制类药品除外)中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品;
2、内容填写应准确、完整,不得涂改;
3、申请报告以及其他申报资料,应统一使用A4纸,自行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好的本表一式三份,一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。
表一:企业基本情况
续表一:
表二:初审意见及现场验收记录
表三:审批意见
换证材料目录。
药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证审批
药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证审批药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证审批(二)一、法定依据:(一)《中华人民共和国药品管理法》(二)《中华人民共和国药品管理法实施条例》(三)《药品经营许可证管理办法》二、申请条件:申请换发《药品经营许可证》的药品经营企业,必须通过GSP认证并取得GSP 认证证书,且《药品经营许可证》有效期届满,需要继续经营药品的。
三、申请人应提交的资料目录:1、企业换发《药品经营许可证》的书面申请(企业盖鲜章);2、《药品经营许可证》正、副本原件;3、四川省绵阳市《药品经营许可证》换证申请审查表(附表二);4、GSP认证证书及相关证明材料复印件(交验原件);5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人任命文件、身份证、履历表、学历证明、职称证明(含执业药师证书、从业药师证书)复印件(交验原件);6、经营地址、仓库地址房屋租赁合同或房屋产权证书复印件(交验原件);7、申报材料真实性申明;8、许可证申报系统导出文件光盘或软盘(扩展名xml)。
四、办理程序:1、申请人备齐资料,交绵阳食品药品监督管理局政务服务处审查。
2、对资料不齐的,填写《行政许可补正材料通知书》。
3、填写《行政许可受理通知书》或《行政许可不予受理决定书》。
4、政务服务处5个工作日内从检查员库中抽调2-3人按标准现场检查。
5、5个工作日内政务服务处综合审查后,报分管局长网上审批,作出行政许可或不予行政许可的决定。
6、政务服务处对准予行政许可的2个工作日内打印发证,对不予行政许可的2个工作日内通知申请人,说明理由并告之权利。
五、法定期限:20个工作日,承诺期限:12个工作日。
六、收费标准:1、收费依据:《关于药品生产(经营)企业许可证收费标准的函》国家物价局、财政局价费字[1992]314号。
2、收费标准:10元。
七、是否年审:不年检(审)。
八、申请书格式及文本(附后)九、咨询服务:绵阳市行政服务中心绵阳食品药品监督管理局政务服务处地址:富乐路新益大厦东一楼。
药品经营许可证变更须提交以下材料范文
药品经营许可证变更须提交以下材料:(一)许可事项变更:变更企业法定代表人、负责人或质量管理负责人者:1、说明变更理由的企业变更申请;2、《药品经营许可变更申请表》(含企业客户端程序-电子版);3、企业董事会决议或有关部门文件;4、拟任人员身份证、学历证明原件、复印件及个人简历,职称证书原件、复印件;5、拟任人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
6、无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
7、《药品经营许可证》正、副本原件、GSP认证证书及《营业执照》复印件。
变更注册地址者:1、拟变更事项申请①说明迁址理由的变更登记申请;②拟迁新址的方位图、面积及周围环境情况说明。
③无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
④《药品经营许可证》正、副本原件、GSP认证证书及《营业执照》复印件。
2、许可证变更申请①《药品经营许可变更申请表》(含企业客户端程序-电子版);②省局(市局)同意迁址批复复印件;③房产证明或房屋租赁协议;④经营场所布局平面图(标明详细地址、部门名称、功能区域、面积等)及相应设施、设备情况。
5、无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
6、《药品经营许可证》正、副本原件、GSP认证证书及《营业执照》复印件。
变更仓库地址者(含增加仓库):1、拟变更事项申请①说明仓库变更理由的企业变更申请;②拟迁(或增加仓库)新址的方位图、面积及周围环境情况说明。
③无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
④《药品经营许可证》正、副本原件、GSP认证证书及《营业执照》复印件。
2、许可证变更申请①《药品经营许可变更申请表》(含企业客户端程序-电子版);②省局(市局)同意仓库迁址(或增加)的批复复印件;③房产证明或仓库租赁协议;④仓库平面布局图(标明详细地址,仓库名称,总建筑面积,常温库、阴凉库、冷库面积,待验区、合格区、发货区、退货区、不合格区、中药饮片库还应标明零货称取专库<区>或分装室及其面积,验收养护室及其面积,设施设备名称、位置);⑤与拟变更或增加仓库相适应的验收、养护人员职称或学历证明复印件。
GSP认证资料
药品经营质量管理规范认证申报资料收件清单理由、内容、期限;2、资料应完整、清晰,统一使用A4纸打印或复印,装订成册;加盖企业原印章的上述资料一式三份一并提交。
3、法人企业的非法人分支机构按以上条件的材料单独申请认证。
申请人签字:收件人签字:收件日期:药品经营质量管理规范认证申报资料初审表注:1、本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
2、资料应完整、清晰,统一使用A4纸打印或复印,装订成册;加盖企业原印章的上述资料一式三份一并提交。
3、法人企业的非法人分支机构按以上条件的材料单独申请认证。
附件3受理编号:药品经营质量管理规范认证申请表申请单位:(公章)申报日期:年月日受理日期:年月日芜湖市食品药品监督管理局印制填表说明1、认证申请表应使用原件,用钢笔填写,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其他申报情况表时,凡需填写执业药师和专业技术职称的,应附执业药师注册证明和专业技术职称证书的复印件。
3、认证申请表及以外的其他申报资料,应使用A4型纸张打印。
附件4企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:填表日期: 年月日理部门负责人、质量管理人员情况;负责人的职务应在备注栏中注明。
2、应将依法经过资格认定的执业资格或职称证明、学历证明等复印件附后。
附件5企业验收养护及计算机管理人员情况表填报单位:填表日期: 年月日理人员情况;人员的岗位应在备注栏中注明。
2、应将依法经过资格认定的执业资格或职称证明、学历证明等复印件附后。
附件6企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表填报单位(盖章):填报日期: 年月日填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保房屋。
附件7企业所属药品经营单位情况表填报单位(盖章):填报日期: 年月日附件8药品经营质量管理规范认证变更申报资料收件清单补正的理由、内容、期限;2、资料应完整、清晰,统一使用A4纸打印或复印,装订成册;加盖企业原印章的上述资料一式三份一并提交。
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺:
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事;
、若有违反,承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人(签名):
日期:年月日
表
《药品经营许可证》(零售)变更事项登记
《药品经营许可证》编号:
4.其它需提交的申请材料,请使用型纸打印或复印,按顺序装订成册,有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的,均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁,不得涂改,确需涂改,必须由法定代表人(企业负责人)或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围:需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件(中间部分不需要复印)或者社保缴纳证明;质量管理文件及仓库设施设备目录(核减经营范围的,不需提供本项要求的资料)。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的(即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的),提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号:
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
(加盖公章,有上级单位的,还需加盖上级单位公章)
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
药品经营许可证》内容变更申请表
《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称(印章):
填表说明:
1、变更企业名称的,提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。
2、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。
3、变更企业法定代表人(负责人)、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件,并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。
4、变更经营范围的,应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。
5、其他申报材料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
6、填写内容应准确、完整,不得涂改。
《药品经营质量管理规范》(GSP)项目变更申请表
受理编号:档号:《药品经营质量管理规范》(GSP)项目变更申请书申请单位:___________(公章)填报时间:___年___月___日受理部门:___________受理时间:___年___月___日山西省食品药品监督管理局填报说明一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时,企业应提出变更申请,并填报本申请书。
1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、发生改变时。
2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址时。
3、企业经营规模扩大,导致企业类型改变时。
二、企业填报本表需提供的资料有:1、企业变更申请书2、GSP认证项目变更申请表。
3、企业基本情况表4、GSP认证专项检查报告表。
5、GSP认证项目变更审批表。
6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。
7、《营业执照》副本复印件。
8、执业药师资格证、注册证原件(审核后退回)、复印件。
9、发生(拟)改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。
10、批准(拟)变更的经营场所、仓库的布局及平面图。
11、企业需说明的其他问题及其有关资料。
三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双面打印,标明目录及页码并装订成册。
内容应填写完整、准确,不得涂改和复印。
GSP认证项目变更申请表企业基本情况表GSP认证专项检查报告GSP认证项目变更审批表GSP认证项目变更批件山西省食品药品监督管理局年月日。
药品经营许可证换发申报资料模板
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期,根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证,目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕,恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店(盖章)××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称(盖章):企业法定代表人(签字):企业负责人(签字):申请日期:年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。
四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件,营业执照复印件(复印件加盖企业公章)。
附件:法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。
(复印件加盖企业公章)。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图(此图请根据实际情况制作,地理位置图标明方位,平面图标明面积)××药店(盖章)××××年×月×日附件:企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件(复印件加盖企业公章)。
×××药店GSP 自查报告(该报告只提供模式参考,各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业,顾客满意”的质量方针,严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。
药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写,内容应完整、准确,不得涂改;
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件,并对其提交文件、证件的真实性承担责任;
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表,非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章;
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写,被检查企业和审评中心负责人分别签署意见,表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加;
5、本表填报一式一份。
《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表(附件表1)
企业名称:
隶属部门:
经营方式:
联系电话:
填报日期:年月日受理部门: XX市食品药品监督管理局
人员花名册(附件表3)
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写;经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员;
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书
的复印件(审查原件后复印留存)依次附后。
现场检查及技术审评情况(附件表4)
审批意见(附件表5)。
《药品经营质量管理规范认证证书》
姓名
身份证号
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
备注
企业所属药品经营单位情况表
填报单位: (盖章)填报日期:年月日
单位名称
地址
经营方式
负责人
手机
单位电话
备注
许可证有效期
GSP证书编号
GSP证流水编号
GSP证有效期
营业执照证号
机构代码
营业执照有效期
经营范围
拟变更事项
原核定内容
拟变更为
企业名称
负责人签字:
年月日
药品监督管理局签字(盖章):
年月日
GSP认证申报资料初审表
合查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
商业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存用仓库
仓库面积
备注
仓库总面积
冷库面积
阴凉库面积
常温库面积
特殊管理药品专库面积
验收养护室
面积
仪器、设备
备注
其他
中药饮片分装室面积
配送中心配货场所面积
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型
数量
车型
数量
车型
数量
企业负责人员,质量管理人员,药品验收养护人员情况表
《药品经营质量管理规范认证证书》
变更申请事项
拟变更企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:
受理日期:年月日
药品批发企业GSP变更申请表
药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: □药品经营许可证(编号:) (盖章)□GSP认证证书(编号:)填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”,申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。
受理编号:《药品经营许可证》换证申请表企业名称:注册地址:联系人: 联系电话:联系地址: 办公电话: 邮政编码: 填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;2、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署意见(法定代表人签字、盖公章)。
《药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表填表说明:1、在需申请注销证照前的“□”内打“√”;2、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。
企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表企业质量管理机构负责人简历表企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表拟办企业名称:联系人:联系电话:联系地址:办公电话: 邮政编码:填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号: 药品零售企业验收申请表拟办企业名称:拟注册地址:联系人: 联系电话:联系地址:办公电话:邮政编码:填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所(仓库)设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位申请事项:□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制*申请换证的填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制*申请换证时填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章):
联系人:
联系电话:
填报日期:年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整,不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件,并加盖企业公章;法人代表身份证,企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同(个人经营的药店,药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同,直营店须提供公司任职文件),其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件,并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件,并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的,应同时填写变更申请,并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字:验收组负责人签字:年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定,特申请换发《药品经营许可证》,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表(委托人)签字:(公章)
药店(单体)负责人(私章)
年月日 .。
药品经营许可证换证申请范本
换发药品经营许可证的申请材料阜新市XXX大药房年月日关于换发药品经营许可证的申请阜新市食品药品监督管理局:药房《药品经营许可证》有效期于年月日届满,第一次GSP认证时间年月日。
我药房需要继续经营,现按照有关规定提交换证材料,申请换发《药品经营许可证》。
药房(公章)年月日药房换发《药品经营许可证》材料目录附件1:受理编号:药品经营许可证换证申请审批表申请企业(盖章):办公电话:传真电话:邮政编码:联系人:填表说明1、受理编号由市局填写;2、内容填写应准确、完整,不得涂改;3、此表以及其他申报材料1式2份,应统一使用A4纸打印或复印,标明目录、页码并装订成册,县局留存1份,报市局1份。
附件2:企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年月日注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况,填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。
附件3:验收人员和养护人员情况表填报单位: 填表日期: 年月日注: 本表应填写验收人员、养护人员情况,填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。
附件4:企业负责人自我保证声明本人作为药房的企业负责人,无《药品管理法》第76条、83条规定的情形,未提供虚假的证明、文件资料,未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。
将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
企业负责人签名:年月日附件5:质量负责人在岗自我承诺书本人作为药房的质量负责人,无《药品管理法》第76条、83条规定的情形。
严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动,保证能够在职在岗,履行自己的岗位职责,不在其它单位兼职。
如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。
药品经营许可证变更须提交以下材料
药品经营许可证变更须提交以下材料:(一)许可事项变更:变更企业法定代表人、负责人或质量管理负责人者:1、说明变更理由的企业变更申请;2、《药品经营许可变更申请表》(含企业客户端程序-电子版);3、企业董事会决议或有关部门文件;4、拟任人员身份证、学历证明原件、复印件及个人简历,职称证书原件、复印件;5、拟任人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
6、无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
7、《药品经营许可证》正、副本原件、GSP认证证书及《营业执照》复印件。
变更注册地址者:1、拟变更事项申请①说明迁址理由的变更登记申请;②拟迁新址的方位图、面积及周围环境情况说明。
③无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
④《药品经营许可证》正、副本原件、G SP认证证书及《营业执照》复印件。
2、许可证变更申请①《药品经营许可变更申请表》(含企业客户端程序-电子版);②省局(市局)同意迁址批复复印件;③房产证明或房屋租赁协议;④经营场所布局平面图(标明详细地址、部门名称、功能区域、面积等)及相应设施、设备情况。
5、无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
6、《药品经营许可证》正、副本原件、GSP认证证书及《营业执照》复印件。
变更仓库地址者(含增加仓库):1、拟变更事项申请①说明仓库变更理由的企业变更申请;②拟迁(或增加仓库)新址的方位图、面积及周围环境情况说明。
③无《药品经营许可证管理法》第16条规定情形的自我保证声明及企业所在地市药品监督管理部门的考核证明材料。
④《药品经营许可证》正、副本原件、G SP认证证书及《营业执照》复印件。
2、许可证变更申请①《药品经营许可变更申请表》(含企业客户端程序-电子版);②省局(市局)同意仓库迁址(或增加)的批复复印件;③房产证明或仓库租赁协议;④仓库平面布局图(标明详细地址,仓库名称,总建筑面积,常温库、阴凉库、冷库面积,待验区、合格区、发货区、退货区、不合格区、中药饮片库还应标明零货称取专库<区>或分装室及其面积,验收养护室及其面积,设施设备名称、位置);⑤与拟变更或增加仓库相适应的验收、养护人员职称或学历证明复印件。
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药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
本单位申请变更:□药品经营许可证(编号:)
(盖章)□GSP认证证书(编号:)
填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”,申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。
受理编号:
《药品经营许可证》换证申请表
企业名称:
注册地址:
联系人:联系电话:
联系地址:办公电话:
邮政编码:填表时间:
广东省阳东县食品药品监督管理局制
药品经营企业换证申请基本情况
药品零售企业换证审核意见
《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表
填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;2、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署意见(法定代表人签字、盖公章)。
《药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表
填表说明:1、在需申请注销证照前的“□”内打“√”;2、证书编号应填写准确、完整;
3、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。
企业法定代表人简历表
企业负责人简历表
企业质量负责人简历表
企业质量管理机构负责人简历表
企业处方审核人员简历表
受理编号:
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称:
联系人:联系电话:
联系地址:办公电话:。