菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
菏泽市人民政府关于印发菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知
菏泽市人民政府关于印发菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】菏泽市人民政府•【公布日期】2008.10.24•【字号】菏政发[2008]20号•【施行日期】2009.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文菏泽市人民政府关于印发菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知（菏政发〔2008〕20号）各县区人民政府，市政府各部门，市属各企业，各大中专院校：《菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年十月二十四日菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为完善城镇基本医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民：（一）具有中小学（包括职业高中、中专、技校）学籍的学生、托幼机构的学龄前儿童，具有本市城镇户籍不满18周岁未入学入托（园）的少年儿童（以下简称未成年人）。
（二）具有本市城镇户籍男满60周岁、女满55周岁及以上的城镇居民（以下简称老年人）。
（三）其他具有本市城镇户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（以下简称成年人）。
第三条城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）制度坚持以下原则：（一）低费率、广覆盖，重点保障住院和门诊大病医疗，适当兼顾普通门诊医疗；（二）医疗保障水平和筹资标准与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应；（三）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（四）政府引导、自愿参加，实行属地管理；（五）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称居民医疗保险基金）按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求筹集和使用；（六）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇社会医疗救助等医疗保障制度，统筹兼顾，协调发展。
第四条居民医疗保险全市执行统一政策。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名：身份证号码：联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）：年月日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年月日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）：年月日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，Байду номын сангаас份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇村组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住院号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字：申请日期：年月日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明
人
受伤经过是否属实：
签名：身份证号码：联系电话：
新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
新农合经办机构调查取证情况和认定意见（可另纸做附件）
调查人员：，
调查时间：年月日
新农合
经办机构认
定意见（盖章）：农合Fra bibliotek主任签名：年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（正面）
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人（家属代理人）填写
意外伤害发生的地点：
意外伤害发生的时间：
年月日时分
现场见证人：见证人电话：
造成意外伤害发生的原因及过程：
是否有他人的赔偿（包括至伤后的治疗、康复费用）：（是/否）
申请人（家属或代理人）签名：年月日
首诊医师
意见
病史摘要（引起意外伤害的原因、主要诊断）：
诊治医生签名：年月日
收治医院
审核意见
（盖章）
农合办主任签名：年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（背面）
见证人
意见
人于年月日时，在事故发生地看到当事人
因
而制伤，
如作假证，愿负法律责任
基本医疗保险意外伤害审核表
袁郯城县基本医疗保险不测损害审查表蒀参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号：
羅姓名芃性别荿年纪芈联系电
话
肅家庭地址蚄损害发生时间
损害发生地址
肇住院时间
肁
膅治疗医院螁住院号蕿科
室
螆不测损害发生原由、经过：（一定写明受伤的时间、地址、致伤原由、送往医院的方式及陪伴人、证明人，并注明能否报警和申请工伤等）
芄书写人署名：
膂与伤者关系：
芁年代日
单位联系电话与伤者关系
衿目睹证人薃姓名
芄状况
不测损害发生原由、经过及住院状况：
诊疗 : 医师署名：
年代日
参保单位证明建议（章）：定点医疗机构医保办社会保险事务管理中心
署名：审查建议（章）:审计稽核建议（章）
年代日署名：署名：
:
年代日年代日注： 1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，住院 3 日内填写。
2、办理审查时务必携带急诊病历几有关资料（公安、单位、街道等部门证明）。
本医疗保险意外伤害登记表
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名
性别
年龄
职 业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
（类型）
就医医院电话
外伤情况
包括发生时间、地点、原因、病情（外科所见）等
发生时间：发生地点：就医方式：120接诊□自己就医□
受伤原因：
病情：
首诊医师：年月日
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒、造假等现象，本
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠，若有隐瞒、造假等现象，愿承担法律责任。
首诊医生签名：
科主任签名：年月日
定点医院意见：
经医院调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
医院居民医保科负责人：（章）年月日
调查意见：
调查人签字
年月日
事故及意外伤害报告表
事故/意外伤害报告表
员工——全职（）兼职住客（）参观者（）
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者（姓名、电话）
遇到事故的人员或受伤人员是否送医：是（）否（）
是否有医生到事故现场急救：是（）否（）医生所属医院：
酒店中伤害事故的发生位置：
伤害的类型：
请圈出身体上受伤的部位：描述事故发生的情形。
（有需要可另附纸）
事故是否可以避免？
事故、伤害事件发生时的天气状况：
是否有目击者?
与事故或伤害有关的：地面不平坦（）更衣室（）楼梯（）泳池平
面（）地板（）电力设备（）其他（）
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告（复印件，可粘贴在此处）
保安部门经理填写单独的报告。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
参保人员意外伤住院速报表模板
姓名
姓别
年龄
人员类别
身份证号码
单位（住址）
医疗保险编号
联系电话
患者需如实陈述受伤经过，并郑重承诺：如若查实本次住院所受意外伤（病）属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、医疗事故等其他有第三方责任引起，自愿承担包括退回己付医疗费用、罚款、取消保险资格等一切行政和法律责任。
本人或代理人签字（代理人举证附连带责任）:
年月日
病历摘要：
确（拟）诊病种
医师签名
医院医保和
〈盖卜审核意见：Fra bibliotek章＞年月日
医保中心待遇审核科意见：
＜盖章＞
年月日
新农合意外伤害证明表
证明人姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
与被证明人关系
证明人签名
村委会证明
兹有我社区外来务工人员，姓名_____,性别，年龄,户主姓名,
特此证明
村委会签章 签章人签字：
年 月 日
确山县新农合意外伤害证明表
患者
姓名
性别
年龄
身份证号
农合证号
家庭址
证明人告知书
1、证明人队证明的完整性、真实性承担法律责任；证明人应各提供身份证复印件一份。
2、作虚假证明，自然人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格，村委会将会被移交纪检、监察部门处理。
证明人对患者意外伤害的证明
（包括患者受伤时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明）
菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名
性别
年龄
职业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
（类型）
外伤情况
包括发生时间，月日
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，本人愿意承担法律责任。
本人（家属）签字（手印）：
联系电话：年月日
证明情况：
调查人：年月日
证明人（手印）：年月日
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，愿承担法律责任。
首诊医生签名：
科主任签名：年月日
村委会或单位意见：
村委会或单位（章）年月日
定点医疗机构意见：
经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
城乡居民医保科负责人：经办人：（章）年月日
城乡居民基本医疗保险处调查情况：
基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
明）。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
意外受伤简易登记表
初判ห้องสมุดไป่ตู้伤
。是。否
申报・项
商业保陵
（跟进人员与伤者沟通确认结果及跟进处理）
社保工伤
（跟进人员与伤者沟通确认结果及跟进处理）
备注
说明：本表仅作为公司内部信息记录表。如发生意外受伤，请及时就近医院接受治疗，并通知联
系部门负责人/HR。
意外受伤简易登记表
填表人姓名
所在部门
担任职务
联系电话
填表日期
是否现场证人
。是。否，确认Ir件真实
性
受伤人员信息（需详细填写）
姓名
性别
年龄
入职日期
所在部门
担任职务
工种
联系电话
工作地点
受伤耐间
受伤地点
受初部位
治疗医院
治疗时间
类别
。门诊。住院，住院号
医院诊断
（按诊断报告如实填写）
受伤经过
时间/地点/经过/在场人员：
意外伤害调查表1-12
淮南市新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
患者姓名
性
别
年
龄Leabharlann 医疗证号家庭住址联系电话
就诊医院
联系电话
入院时间
总院花费
医疗机构调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
调查人：年月日
乡镇机构调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
行政村调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
相关机构人员调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
市农合管理中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在行政村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
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证明人（手印）： 年 月 日
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，愿承担法律责任。
首诊医生签名：
科主任签名：年 月 日
村委会 日
定点医疗机构意见：
经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
城乡居民医保科负责人： 经办人： （章） 年 月 日
菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名
性别
年龄
职业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
（类型）
外伤情况
包括发生时间，
地点、原因、病情（外科所见）等
首诊医师： 年 月 日
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，本人愿意承担法律责任。
本人（家属）签字（手印）：
联系电话：年 月 日
城乡居民基本医疗保险处调查情况：
调查人： 年 月 日