昏迷病人的护理查房

意识
语言刺激 痛刺激 反应 反应
生理反 应
控制大 能否自理 小便 配合调查
清醒
嗜睡
灵敏
迟钝
灵敏
不灵敏
正常
正常
能
能
浅昏迷 无
昏迷 无
迟钝
无防御 无
正常
减弱
有时不 尚能 能 不能 不能 不能 不能
深昏迷 无
运动
6 - 按吩咐动作
语言
—
睁眼
— — 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼
5 - 对疼痛刺激定位反应 5 - 正常交谈 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 4 - 言语错乱 3 - 异常屈曲(去皮层状 态） 3 - 只能说出(不适当)单 词

体温过高：与肺部感染有关
护理措施： ①给予物理降温 ②密切观察患者体温变化 ③遵医嘱给予抗生素

排尿异常：与意识障碍有关
护理措施： ①定期检查肾功电解质。 ②定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入 水量。 ③遵医嘱给予导尿等相关措施。

躯体移动障碍：与意识障碍有关。
护理措施： ①评估病人躯体移动障碍的程度。 ②在移动病人时保证病人安全。 ③预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。 ⑵帮助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧 肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当 使用气圈、气垫等抗压力器材。

谢 谢

有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。
护理措施： ①密切观察患者生命体征的变化 ②观察大便的颜色、性质、量 ③遵医嘱使用药物
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有 关 护理措施： ①严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 ②严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。 ③遵医嘱强心、利尿等治疗。 ④定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮 肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材 料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。 ⑤建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采 取相关措施，预防压疮的发生。
5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒。 6、心动过缓：颅内高压、房室传导 阻滞、吗啡中毒等。
患者xxx，女，xx岁，因发现血糖升高10余年， 头昏及双下肢乏力加重3天入院。 查体：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分， BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容， 剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出 病理反射。 辅助检查：CT示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、 腔隙性脑梗死。 入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变、 动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢 动脉栓塞、高血压病。
4、浅昏迷：意识不清晰，对外界刺
5、昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障碍。对外 界各种刺激或自身内部的需要不能感 知，可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。
6、深昏迷：是最严重的wenku.baidu.com识障碍。 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规 则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。 仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理 功能。
于03月26日00:35分急查电解质示：血钾 2.38mmol/L，查体： T：36.4℃，P：76次/分，R： 19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般， 未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。 于03月26号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应， 无恶心呕吐，大小便失禁，查体： T：36.5℃，P： 112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神 志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右 侧2.0mm，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢 轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。
一、分类：
1、清醒：顾名思义，正常。 2、嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常病理性倦睡，处于持续的、 延长的睡眠状态，给与较轻微的刺激 即可被唤醒，唤醒后能最简单对答和 活动，无刺激时，迅即入睡。
3、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表 现为意识范围明显缩小，精神活动极 迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒， 醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话 仅能做简单回答，回答时含混不清， 常答非所问，各种反射活动存在。
2 - 异常伸展(去脑状态)
1 - 无反应
2 - 只能发音
1 - 无发音
2 - 疼痛刺激睁眼
1 - 无睁眼
正常：15分，轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8 分。
【病因】
1、颅内病变：见于脑血管疾病、 占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。 2、急性重症感染：如败血症、中毒 性菌痢、肺炎、伤寒等。 3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑 病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺 危象、低血糖等。

患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不 可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。 于04月06号病情稳定后，离开病房查MRI及胸部 CT示：脑出血、肺部感染。 后转于ICU继续治疗


营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关
护理措施： ①遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。 ②准确记录24小时出入量 ③评估水肿程度
4、心血管疾病：休克、阿--斯综合 症。 5、中度：安眠药、酒精、有机磷、 氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。 6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血 症等。 7、中暑、触电、高山病等。
1、发热：重症感染、颅内感染。 2、神经症状、体征：脑血管疾病。 3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥 类、有机磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰 化物中毒、癫痫。

电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关
护理措施： ①定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、 血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予补钾。 ②定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。

有导管相关性感染的危险
护理措施： ①每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会 阴 ②严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观 察尿液的颜色、性状、量 ③若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导 尿管，重新插管，不可进行冲洗。
昏迷病人的护理查房
xx科：xxx
概念
意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最 高形式，他通过人的语言、躯体运动和行为表达出 来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体 处于觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意 识障碍系指人们对自身环境的感知发生障碍，或人 们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需 要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判 断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据 和指标。
激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。