昏迷病人的护理查房
昏迷病人护理查房
昏迷病人护理查房昏迷病人的护理查房是重要的临床工作，它涉及到对病人的基本情况了解、对病情的监测和评估以及对病人的护理措施和治疗效果的观察等方面。
以下是昏迷病人护理查房的一般步骤及相关内容。
1.确认病人身份和医嘱：首先要核对病人身份，确保查房病人的身份与护理记录相符。
然后查看病人的医嘱，包括药物的治疗、检查、护理措施等等。
2.客观观察：检查病人的体温、血压、心率、呼吸、皮肤颜色、伤口情况等。
同时观察病人的意识状态、呼吸是否自主、有无异常症状等。
3.评估病人的神经系统功能：包括对瞳孔的观察，检查瞳孔的大小、对光反应等。
同时观察病人的肌张力、肢体活动情况等。
4.监测生命体征：除了观察体温、血压、心率、呼吸外，还要检查病人的氧饱和度、血糖等。
5.观察病人的呼吸情况：包括呼吸频率、深浅、节律等，同时要观察病人有无呼吸窘迫、气道阻塞等情况。
6.结合病历和护理记录：了解病人的病情变化，包括病情发展情况、治疗效果、护理措施等。
7.沟通交流：与病人的家属交流，了解病人的病情、情绪等。
同时与医生、其他护理人员进行沟通，交流病人的情况和治疗计划等。
8.记录并上报：将查房的观察和评估结果记录在病历中，包括病人的生命体征、神经系统功能、呼吸情况、特殊病情等。
同时将重要信息及时上报给负责医生和其他护理人员。
在查房的过程中，由于昏迷病人无法主动配合，护士需要采用一些专业的技巧和方法来进行观察和评估1.采用病情评分工具：如格拉斯哥昏迷评分（GCS）等，用来评估病人的意识状态和神经系统功能。
2.观察瞳孔反应：可以通过光照刺激或者药物刺激等方式来观察瞳孔的收缩和扩张情况，评估病人的神经系统功能。
3.进行翻身和换床位：昏迷病人长时间固定在床上容易导致压疮，护士需要定时进行翻身和换床位，以避免这种情况发生。
4.监测呼吸情况：可以通过观察呼吸频率、临床观察法等方式来评估病人的呼吸情况。
总之，昏迷病人的护理查房是一项重要的护理工作，需要护士具备丰富的专业知识和技能。
昏迷病人的护理查房ppt课件
【伴随症状】
1、发热：重症感染、颅内感染。 2、神经症状、体征：脑血管疾病。 3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥 类、有机磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰 化物中毒、癫痫。
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【伴随症状】
5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比 妥类、 有机磷中毒。
6、心动过缓：颅内高压、房室 传导 阻滞、吗啡中毒等。
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分类
（3）昏睡:较嗜睡更深的意识障碍， 表 现为意识范围明显缩小，精神活动极迟 钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒 时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能 做简单回答，回答时含混不清，常答非 所问，各种反射活动存在。
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（4）浅昏迷：意识不清晰，对外界刺 激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
护理
6、预防泌尿系统的感染对留置 导尿 的患者要随时注意保持尿管的通畅，防 止尿管脱出、扭曲、受压，不要将引流 管的末端抬高以防止逆行感染。保持尿 道口的皮肤清洁干燥。
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护理
7、预防压疮：定时更换卧位保 持
床铺平整、干燥、清洁无污渍。
8、饮食护理：高蛋白质、适量 脂
肪、碳水化合物及纤维素的饮食，以提
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意识是大脑的功能，是人类反应客观显
示的最高形式，他通过人的语言、躯体运
动和行为表达出来。意识是机体对自身和
昏迷病人的护理查房
昏迷病人的护理查房昏迷病人的护理查房，是指对昏迷患者进行全面的体格检查和病情观察，以及实施必要的护理干预。
昏迷是指患者处于意识丧失的状态，不能清晰地感知和理解周围的环境和刺激。
昏迷患者的病情复杂，护理查房对于及时了解疾病的变化和调整护理计划至关重要。
下面以1200字以上，详细介绍昏迷病人的护理查房。
1.温馨接触：护士应首先进入病人的病房，轻声询问病人的姓名，并用温暖和亲切的语气与其交流。
接触时应注意洗手，并戴上口罩、手套等个人防护装备，以防交叉感染。
2.环境观察：护士应仔细观察病房的环境，包括温度、湿度、噪音等因素，以确保病人的舒适和安全。
同时，还需要检查床头卡片、护理记录等信息是否齐全和准确。
3.意识评估：护士应对病人的意识状态进行全面评估。
包括瞳孔是否等大等同、对光反射是否正常、对疼痛刺激的反应等。
此外，还需要评估病人的脑神经功能，如眼球活动、面部表情、舌咽功能等。
4.呼吸评估：护士需要检查病人的呼吸频率、深度和节律，并观察是否有呼吸困难、咳嗽等异常情况。
同时，还要观察病人咳痰的颜色和气味，以判断是否有感染或其他问题。
5.循环评估：护士要检查病人的血压、脉搏、心率和心律，并观察是否有体位性低血压、心率不齐或过快等异常。
此外，还需要观察病人的皮肤颜色、温度和湿度，以判断是否有缺氧或循环不良的情况。
6.视觉评估：护士要观察病人的眼睛是否有结膜炎、巩膜黄染等异常，以及是否有眼震、斜视等神经系统损害的症状。
7.听觉评估：护士要观察病人是否对声音有反应，是否有听力障碍或眩晕等症状。
8.运动评估：护士要观察病人的肢体活动情况，包括肌张力、肢体力量和肌腱反射等。
此外，还需要评估病人是否有震颤、抽搐、肌肉萎缩等症状。
9.分泌物评估：护士要观察病人的口腔、鼻腔、咽喉等是否有异常分泌物，如口臭、鼻塞、咳痰等。
同时，还需检查病人的尿液和粪便是否有异常，以及皮肤的湿疹、疮疖等情况。
10.病情观察：护士要仔细观察病人的病情变化，包括体温、血糖、血氧、CO2、血液pH值等，以及病人是否出现痰涎、尿潴留、排便困难等情况。
昏迷病人的护理查房
7、中暑、触电、高山病等。
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【伴随症状】
1、发热：重症感染、颅内感染。 2、神经症状、体征：脑血管疾病。 3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥 类、有机磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰 化物中毒、癫痫。
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【伴随症状】
5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒。
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19
护理
9、保持大便通畅 ：3天无大便者 应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。
10、保持四肢功能位置 ：防止足下 垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉 按摩。
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20
护理
11、做好三短（头发、指、趾甲 短）、六洁（口腔、头发、手足、会阴、 肛门、皮肤清洁）。
12、做好抢救器材的准备。
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2
意识是大脑的功能，是人类反应客观显
示的最高形式，他通过人的语言、躯体运
动和行为表达出来。意识是机体对自身和
周围环境的感知，是机体处于觉醒状态，
并能正确认识自己和周围环境。意识障碍
系指人们对自身环境的感知发生障碍，或
人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的
一种状态。意识障碍在神经内、外科中是
精选课件pptຫໍສະໝຸດ 8意识状态的分级意识 清醒
语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应
灵敏
灵敏
正常
嗜睡 浅昏迷
迟钝 无
不灵敏 迟钝
正常 正常
昏迷
无
无防御
减弱
深昏迷
无
无
大小便能 能
否自理 配合检查 能
有时不能 不能
尚能 不能
昏迷病人的护理查房
（1）窒息：由于昏迷患者各种反射减 弱或消失，口腔内分泌物或呕吐物被吸 入而引起。
（2）舌后坠：因舌根后坠阻塞咽喉通
道，致呼吸道完全或部分梗阻。
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（3）防治措施：务必保持呼吸道通 畅，取仰卧位，仰卧位时头侧向一方， 及时吸出口腔的分泌物，如出现舌后 坠，用舌钳拉出，紧急情况想可先行气 管内插管或气管切开。
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（5）昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障碍。对外 界各种刺激或自身内部的需要不能感 知，可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。
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（6）深昏迷：是最严重的意识障碍。 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规 则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。 仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理 功能。
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2、压疮：
（1）原因：由于昏迷患者大脑皮质 高度抑制，致全身代谢营养及各种生理 功能都受影响，又长期处于某一种被动 体位，皮肤受压特别是皮下脂肪少、骨 骼突出以及血流较差的部位易发生压疮。
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护理
3、预防坠积性肺炎 每2~3小时 翻 身拍背一次，并给予吸痰或刺激咳嗽。 患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口中 的呕吐物及分泌物。注意保暖，防止受 凉。
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护理
4、预防口腔炎 每日用生理盐水或 双氧水清洁口腔；保持口唇湿润，如有 干裂可涂以润滑油。
5、防止角膜损伤 如患者眼睑不能 闭合时应滴氯霉素眼药水，4次/每天， 并每晚涂红霉素眼药膏，同时加盖无菌 纱布，保持眼部的湿润与清洁。
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意识是大脑的功能，是人类反应客观显
示的最高形式，他通过人的语言、躯体运
昏迷病人的护理查房 ppt课件
昏迷病人的护理查房
1、发热：重症感染、颅内感染。 2、神经症状、体征：脑血管疾病。 3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥 类、有机磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰 化物中小：见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒。
6、心动过缓：颅内高压、房室传导 阻滞、吗啡中毒等。
昏迷病人的护理查房
6、预防泌尿系统的感染对留置导尿 的患者要随时注意保持尿管的通畅，防 止尿管脱出、扭曲、受压，不要将引流 管的末端抬高以防止逆行感染。保持尿 道口的皮肤清洁干燥。
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7、预防压疮：定时更换卧位保持 床铺平整、干燥、清洁无污渍。
8、饮食护理：高蛋白质、适量脂 肪、碳水化合物及纤维素的饮食，以提 高机体的抵抗力，不能进食时应按医嘱 给予鼻饲。
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9、保持大便通畅 ：3天无大便者 应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。
10、保持四肢功能位置 ：防止足下 垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉 按摩。
昏迷病人的护理查房
11、做好三短（头发、指、趾甲 短）、六洁（口腔、头发、手足、会阴、 肛门、皮肤清洁）。
12、做好抢救器材的准备。
昏迷病人的护理查房
2、急性重症感染：如败血症、中毒 性菌痢、肺炎、伤寒等。
3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑 病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸 中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、 低血糖等。
昏迷病人的护理查房
4、心血管疾病：休克、阿--斯综合 症。
5、中度：安眠药、酒精、有机磷、 氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。
6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血 症等。
（4）浅昏迷：意识不清晰，对外界刺 激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
昏迷病人的护理查房
（4）浅昏迷：意识不清晰，对外界刺 激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
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意识状态的分级
意识 清醒
语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应
灵敏
灵敏
正常
嗜睡 浅昏迷
迟钝 无
不灵敏 迟钝
正常 正常
昏迷
无
无防御
减弱
深昏迷
无
无
大小便能 能
否自理 配合检查 能
有时不能 不能
尚能 不能
不能ห้องสมุดไป่ตู้
不能
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昏迷的病因及伴随症状
【病因】
1、颅内病变：见于脑血管疾病、 占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。
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（5）昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障碍。对外 界各种刺激或自身内部的需要不能感 知，可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。
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（6）深昏迷：是最严重的意识障碍。 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规 则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。 仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理 功能。
2、急性重症感染：如败血症、中毒 性菌痢、肺炎、伤寒等。
3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑 病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸 中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、 低血糖等。
昏迷病人的护理护理查房
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 昏迷病人的概述 • 昏迷病人的护理原则 • 昏迷病人的护理实践 • 昏迷病人的护理研究进展 • 昏迷病人的护理案例分享
昏迷病人的概述
01
昏迷的定义与分类
昏迷的定义
昏迷是一种严重的意识障碍，患 者完全丧失觉醒状态，对外界刺 激和体内需求均无反应。
保持呼吸道通畅
保持皮肤清洁干燥
昏迷病人容易发生呼吸道阻塞，应定期检 查病人的呼吸道情况，及时清理呼吸道分 泌物，保持呼吸道通畅。
定期为病人擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥 ，预防皮肤感染和褥疮的发生。
呼吸道护理
01
02
03
04
定期吸痰
昏迷病人容易发生痰液淤积， 应定期为病人吸痰，保持呼吸
道通畅。
定期更换体位
THANKS.
昏迷的分类
根据昏迷的严重程度，可分为轻 度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。
昏迷的病因与病理生理
病因
昏迷的常见病因包括颅脑外伤、脑血 管疾病、颅内感染、癫痫发作、代谢 性疾病等。
病理生理
昏迷的发生与脑干上行网状激活系统 受损有关，导致大脑皮层无法被激活 ，从而失去意识。
昏迷的评估与诊断
评估
对昏迷病人进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统检查等，以了解病 情严重程度。
康复训练
根据昏迷病人的病情和康复情况，制定个体化的 康复训练计划，促进病人功能的恢复。
昏迷病人护理质量评价标准的研究
评价标准制定
01
制定昏迷病人护理质量评价标准，包括护理效果、护理过程、
护理安全等方面。
评价方法研究
02
研究适合昏迷病人的护理质量评价方法，如量表评价、指标评
昏迷病人的护理查房总结
入院诊疗：2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变、 动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢 动脉栓塞、高血压病。
昏迷病人的护理查房总结
第14页
于03月26日00:35分急查电解质示：血钾 2.38mmol/L，查体： T：36.4℃，P：76次/分，R： 19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神普通， 未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。
昏迷病人的护理查房总结
第4页
4、浅昏迷：意识不清楚，对外界刺 激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其它各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清、无目标喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无显著改变，可伴谵妄或躁动。
昏迷病人的护理查房总结
第17页
体温过高：与肺部感染相关
护理办法： ①给予物理降温 ②亲密观察患者体温改变 ③遵医嘱给予抗生素
昏迷病人的护理查房总结
第18页
排尿异常：与意识障碍相关
护理办法： ①定时检验肾功电解质。 嘱给予导尿等相关办法。
第20页
电解质紊乱：与长久纳差，发烧出汗过多相关
护理办法： ①定时化验肾功效+电解质，监测肌酐、血清钾、
血清钙改变。K+较低时，遵医嘱给予补钾。 ②定时统计尿液量及颜色，严格遵照见尿补钾。
昏迷病人的护理查房总结
第21页
有导管相关性感染危险
护理办法： ①天天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会
昏迷病人临床护理个案查房
昏迷病人临床护理个案查房日期：2011-10-18地点：脑外科护士站、12病房主持人：护士长：梅枚（主管护师）查房类型:：护理个案查房查房内容：深昏迷病人临床护理个案查房参加人员：xx责任护士：xx 查房者：xx护士长：各位老师各位同事早上好，今天我们针对32 床病人xx脑出血的一个病人进行护理查房，这次查房的目的：①检查责任护士对病人的十知道是否掌握②提出的护理问题是否恰当，制定的护理措施是否落实③协助责任护士解决护理难点下面请责任护士xx汇报该患者的病情：责任护士xx：患者，女，离婚，入院前40+天，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物。
于重某医院诊断为"高血压脑出血"，遂急诊行"颅内血肿清除术+去骨瓣减压术"。
术后患者一直昏迷不醒。
因家属照顾不便及费用较高，要求到我院继续治疗。
今日我院120车接入病房。
以"颅内血肿清除术、去骨瓣减压术后"于2011年10月08日18时55分收治入ICU。
2011年10月22日家属要求转出监护室，转入脑外科。
查体：患者呈中昏迷状，推入病房。
左侧额颞顶见长约25cm手术切口，顶部见长约2cm术后切口愈合较差，创缘红肿，少许淡黄色分泌物，去骨瓣面积约12*16cm，去骨瓣区头皮膨隆，张力较高，枕部见面积约2*2cm大小溃烂头皮；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧眼球未见运动，右侧瞳孔直径约4cm，左侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射消失。
颈阻可疑阳性，气管导管通常；双侧外耳道及鼻腔无溢血、溢液，胸廓无积气积液征，腹（-），四肢未见活动，关节较僵硬，被动活动部分受限。
感觉系统：不配合；运动系统：不配合；共济运动：不配合；植物神经系统：不配合；颅神经：不能查；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。
既往史：否认既往高血压病史。
否认"肝炎"、"结核"等传染病明确诊断史。
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意识
语言刺激 痛刺激 反应 反应
生理反 应
控制大 能否自理 小便 配合调查
清醒
嗜睡
灵敏
迟钝
灵敏
不灵敏
正常
正常
能
能
浅昏迷 无
昏迷 无
迟钝
无防御 无
正常
减弱
有时不 尚能 能 不能 不能 不能 不能
深昏迷 无
运动
6 - 按吩咐动作
语言
—
睁眼
— — 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼
5 - 对疼痛刺激定位反应 5 - 正常交谈 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 4 - 言语错乱 3 - 异常屈曲(去皮层状 态） 3 - 只能说出(不适当)单 词
谢 谢
4、浅昏迷：意识不清晰，对外界刺
5、昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障碍。对外 界各种刺激或自身内部的需要不能感 知，可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。
6、深昏迷：是最严重的意识障碍。 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规 则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。 仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理 功能。
Hale Waihona Puke 体温过高：与肺部感染有关护理措施： ①给予物理降温 ②密切观察患者体温变化 ③遵医嘱给予抗生素
排尿异常：与意识障碍有关
护理措施： ①定期检查肾功电解质。 ②定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入 水量。 ③遵医嘱给予导尿等相关措施。
躯体移动障碍：与意识障碍有关。
护理措施： ①评估病人躯体移动障碍的程度。 ②在移动病人时保证病人安全。 ③预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。 ⑵帮助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧 肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当 使用气圈、气垫等抗压力器材。
2 - 异常伸展(去脑状态)
1 - 无反应
2 - 只能发音
1 - 无发音
2 - 疼痛刺激睁眼
1 - 无睁眼
正常：15分，轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8 分。
【病因】
1、颅内病变：见于脑血管疾病、 占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。 2、急性重症感染：如败血症、中毒 性菌痢、肺炎、伤寒等。 3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑 病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺 危象、低血糖等。
5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒。 6、心动过缓：颅内高压、房室传导 阻滞、吗啡中毒等。
患者xxx，女，xx岁，因发现血糖升高10余年， 头昏及双下肢乏力加重3天入院。 查体：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分， BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容， 剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出 病理反射。 辅助检查：CT示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、 腔隙性脑梗死。 入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变、 动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢 动脉栓塞、高血压病。
激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。
护理措施： ①密切观察患者生命体征的变化 ②观察大便的颜色、性质、量 ③遵医嘱使用药物
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有 关 护理措施： ①严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 ②严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。 ③遵医嘱强心、利尿等治疗。 ④定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮 肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材 料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。 ⑤建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采 取相关措施，预防压疮的发生。
患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不 可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。 于04月06号病情稳定后，离开病房查MRI及胸部 CT示：脑出血、肺部感染。 后转于ICU继续治疗
营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关
护理措施： ①遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。 ②准确记录24小时出入量 ③评估水肿程度
一、分类：
1、清醒：顾名思义，正常。 2、嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常病理性倦睡，处于持续的、 延长的睡眠状态，给与较轻微的刺激 即可被唤醒，唤醒后能最简单对答和 活动，无刺激时，迅即入睡。
3、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表 现为意识范围明显缩小，精神活动极 迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒， 醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话 仅能做简单回答，回答时含混不清， 常答非所问，各种反射活动存在。
于03月26日00:35分急查电解质示：血钾 2.38mmol/L，查体： T：36.4℃，P：76次/分，R： 19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般， 未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。 于03月26号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应， 无恶心呕吐，大小便失禁，查体： T：36.5℃，P： 112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神 志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右 侧2.0mm，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢 轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。
昏迷病人的护理查房
xx科：xxx
概念
意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最 高形式，他通过人的语言、躯体运动和行为表达出 来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体 处于觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意 识障碍系指人们对自身环境的感知发生障碍，或人 们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需 要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判 断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据 和指标。
电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关
护理措施： ①定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、 血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予补钾。 ②定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。
有导管相关性感染的危险
护理措施： ①每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会 阴 ②严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观 察尿液的颜色、性状、量 ③若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导 尿管，重新插管，不可进行冲洗。
4、心血管疾病：休克、阿--斯综合 症。 5、中度：安眠药、酒精、有机磷、 氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。 6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血 症等。 7、中暑、触电、高山病等。
1、发热：重症感染、颅内感染。 2、神经症状、体征：脑血管疾病。 3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥 类、有机磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰 化物中毒、癫痫。