9急性冠脉综合征依诺肝素的应用final (1)

ExTRACT-TIMI25研究： 依诺肝素用于STEMI患者溶栓后PCI， 显著降低缺血事件发生率
15 12 死亡/心梗 (%) UFH 13.8%
9
6 3 0 0 5 10 15 天 20
依诺肝素 10.7% RRR = 23%
p = 0.001
25
30
安全性评价：依诺肝素组不增加大出血风险，30天TIMI大出血、颅内出血的发生率与UFH相比，均无统计学差异 该研究中依诺肝素的给药方案： 距最后一次给药8-12小时，追加0.3mg/kg IV，距最后一次给药不足8小时，则不再次给药
简化TIMI 评分 Age≥65 岁 肌钙蛋白I升高 低危
D2B＜90mins 直接PCI 溶栓禁忌症
PCI需延迟 （D2B＞90mins）
ST段偏差≥0.5mm 冠脉狭窄≥50% 中危 高危 在24-36h 内PCI
溶栓治疗 评估溶栓成功
保守治疗
是
3-24h内行冠脉造影 和血运重建治疗
否
尽早实施挽救性PCI
胸痛患者
10分钟内实施ECG STEMI 初始药物治疗 硝酸盐，β阻滞剂，ACEI，他汀类药物， 阿司匹林，氯吡格雷、依诺肝素 考虑 PCI NSTEMI / UA 初始药物治疗 硝酸盐，β阻滞剂，ACEI，他汀类药物， 阿司匹林，氯吡格雷，依诺肝素 非心源性胸痛
风险分层
简化TIMI 评分 Age≥65 岁 肌钙蛋白I升高 低危
D2B＜90mins 直接PCI 溶栓禁忌症
PCI需延迟 （D2B＞90mins）
ST段偏差≥0.5mm 冠脉狭窄≥50% 中危 高危 在24-36h 内PCI
直接PCI： 0.5mg/kg IV.
溶栓治疗 评估溶栓成功
保守治疗
是
3-24h内行冠脉造影 和血运重建治疗
否
尽早实施挽救性PCI
American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 595–606 急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义
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2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南： NSTE-ACS患者PCI抗凝的推荐
IIa,B类推荐
对于术前已使用过依诺肝素辅助抗凝的患者，术中可继续使用
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278
10
有PCI能力医院的依诺肝素给药方案
Jack L. Martin, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:163–170
15
导管室快速处理3法则 原则
1. 未接受过上游抗凝或者如果你不了解情况*
0.5 mg/kg IV
2. 如果 > 2次皮下注射 (或30 mg IV 和> 1次 SC注 射 ) 并且最后1次注射时间< 8 h
11
1. 静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素： 抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围，维持至2h
0.8
0.8
静脉单次注射0.5mg/kg依诺肝素抗Xa 因子（第5，50和第95百分位）药效 学曲线
静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂 量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百 分位）药效学曲线
一项开放、前瞻性、随机、平行多中心研究，共纳入1892例STEMI症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI的患者，随机分为药物-介入 组和直接PCI组；药物-介入组给予替奈普酶（从就诊到给药的平均中位时间为38min，距离症状发作的时间为100min），其中36%患者在给药后 因血流/心电不稳定行紧急PCI（距离随机分组的平均时间为2.2h），64%患者在溶栓后6-24h内血运重建（距离随机分组的平均时间为17h）。直 接PCI组未给予溶栓药物，在距离症状发作178min后行直接PCI。该研究意在比较溶栓后6-24h内血运重建与直接PCI的转归。
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主要内容


胸痛患者的治疗策略
胸痛诊疗策略中的ACS患者抗凝规范
– 有PCI能力医院（STEMI直接PCI、溶栓后PCI 、NSTEMI患者
PCI）
– 无PCI能力医院（STEMI溶栓、NSTEMI/UA保守治疗） – 转运患者的无缝衔接

ACS患者抗凝治疗的注意事项
7
2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南： STEMI直接PCI抗凝的推荐
Jack L. Martin, et al. J Thromb Thrombolysis. 2009; 28:224-228.
13
2. 依诺肝素1.0mg/kg q12h SC， 注射至少4次后， 有效抗Xa因子范围至少维持8h
451名UA/NSTEMI患者接受至少48小时1mg/kg依诺肝素q 12h sc治疗后，131名患者在最后一次注射8小时内 接受PCI治疗。术中未予额外抗凝药物。术中97.6%患者抗Xa因子水平达到有效抗凝范围（>0.5IU/ml)
1. 中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组．中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析．中华心血管病杂志 , 2005. 33: 789-792．
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主要内容

胸痛患者的治疗策略
– 有PCI能力医院的胸痛诊疗策略 – 无PCI能力医院的胸痛诊疗策略

胸痛诊疗策略中的ACS患者抗凝规范 ACS患者抗凝治疗的注意事项
Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373
12
2. 依诺肝素30mg IV继而1mg/kg SC， 可快速达到有效抗Xa因子范围并持续至8h
PEPCI-PRE研究：26例ACS患者予依诺肝素30mg IV 继而15min内1mg/kg s.c.在皮下注射后5min，2h，4h，6h， 8h采集血样检测抗Xa因子活性。结果： 1小时内100%患者可达到PCI有效抗Xa因子活性范围且作用持续至8小时
J.Ph. Collet, et al. Circulation. 2001;103:658-663.
3. 依诺肝素达血药稳态*后， 末次给药8-12小时内PCI前追加0.3mg/kg IV 可使抗Xa因子活性维持在PCI所需范围内
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该研究纳入55名行择期PCI的ACS患者，分别给予两种给药方案使患者达血药稳态*，监测结果显示：末次给药2-8小时内 抗Xa活性达到有效抗凝范围；有40例患者在末次给药8-12小时行PCI手术，术前追加0.3mg/kg 静脉注射。这40例患者被分 成4组，分别在距离末次皮下注射给药8-9h、9-10h、10-11h、11-12h行PCI手术，对这4组的监测结果显示：抗Xa活性也同 样在目标抗凝范围内。 稳态*：30mg IV 继而15分钟内1.0mg/kg s.c.或1.0mg/kg q12h 皮下注射，共5次
结论：对于溶栓后PCI的患者而言，依诺肝素优于普通肝素，STEMI患者使用依诺肝素可实现从药 物治疗过渡到介入治疗的无缝转换，且在导管室无需引入第二种抗凝药
J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46
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STREAM研究提示：依诺肝素用于STEMI患者溶栓治疗 尽可能早期恢复血流，可为后续介入策略赢得时间
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ATOLL研究Per-Protocol分析结果进一步证实： 依诺肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝优于普通肝素——降低缺血终点及死亡 风险
依诺肝素组(n=400)
40 35
普通肝素组(n=395)
34.4
26.3
发生率（%）
30
25
20 15 10 5 0
12.2 4.5
主要终点： 30天死亡、心梗并发症、 手术失败或大出血 次要终点： 30天死亡、再发MI/ACS 或紧急血运重建
2
Байду номын сангаас
背景简介

我国目前ACS抗凝治疗仍以LMWH为主：
– UFH和LMWH是目前主要的抗凝治疗用药，而其中接受 LMWH治疗的比例＞50%1；

依诺肝素是在ACS领域被研究得最为充分的LMWH； 目前临床中的普遍问题是LMWH使用不规范：包含使用 剂量、PCI围手术期术前术中的衔接、根据肾功能年龄 调整剂量等。
是
转运至PCI医院
否
溶栓治疗 评估溶栓成功
ST段偏差≥0.5mm 冠脉狭窄≥50% 中危 高危
是
转运： 3-24h内行冠脉造影 和血运重建治疗
否
尽早转运 实施挽救性PCI
在24-36h 内转运至PCI
American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 595–606 急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义 中华医学会心血管病学分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.2015:43(5):380-393
不追加
3. 如果 > 2次 SC注射 (或 30 mg IV 和> 1次 SC注 射) 并且最后1次注射时间 8 ~12h
追加0.3mg/kg IV
*这种给药方式能迅速达到1.0 IU/ml，但是持续时间只有2h。即使前面用过依诺肝素，PCI时再用依 诺肝素，此时抗Xa活性会比前面没用过抗凝药的高一些，但是不会超过1. 5 IU/ml，一般1.8是个出 血极限，所以不会太高，另外持续时间较短，既保证了PCI两小时的抗凝强度，又可以让抗凝的作 用迅速消失。（以上来自于法国Montalescot教授观点）
American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 595–606 急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义 中华医学会心血管病学分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.2015:43(5):380-393