最新体检表

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2024教师资格证体检标准表

精神病
本人签名：
其他
眼科
课眼视力
左：
矫正视力
左：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
右：
右：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者检查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（)
检查者
眼病
内科
血压
/kpa
检查者
医师意见
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其他
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：签名：
牙齿
（齿缺失一+-——)
其他
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
肝功
肝功能
医师意见：
念珠菌
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医生签名：
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
编号
姓名
手机号码
身份证号

体检中心体检表正式版

体检中心体检表
编号：
年月日
姓名
性别
年龄
民族
婚否
身份证号
联系
请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。
一、既往病史
恶性肿瘤:有□无□ 高血压：有□无□ 脑中风：有□无□胆结石：有□无□
慢性肾衰竭：有□无□肺结核：有□无□颈椎病：有□无□ 胆囊炎：有□无□
病毒性乙型肝炎：有□无□脂肪肝：有□无□ 糖尿病：有□无□肾结石：有□无□
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有□无□
其他重要既往病史（包括传染病史）：有□无□
二、药物过敏史：有□无□
三、手术史、外伤史：有□无□
四、个人史（吸烟及饮酒史）：有□无□
五、传染病接触史：有□无□
六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有□无□
内
科
身高
体重
血压
mmHg
签名：
呼吸系统
肝脾
其他
外
科பைடு நூலகம்
浅表淋巴结
精神病有□无□ 癫痫病有□无□
癔症有□无□ 严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

2022中小学校常规体检表(含肺结核)

体检编号：体检日期：
姓名：性别：男☐女☐出生日期：年月日民族：生源：城市☐乡村☐身份证：
医师建议：体检单位盖章：填写说明：数值类项目直接填写结果，结论性项目参照以下内容填写，其他结论在医师建议处填写。

裸眼视力：使用标准对数视力表。

屈光检测：近视、远视、其他。

结膜炎：有、无。

沙眼：无、可疑、有沙。

视力验光：根据电脑验光结果填写球镜、柱镜及轴位数值，球镜及柱镜数据需要标注±号，该项未
做不填写。

心脏：正常、异常、心脏杂音、心动过速、心动过缓、先天性心脏病术后、心律不齐。

肺、肝、脾：正常、肿大。

牙周：正常、牙结石、牙龈炎、牙周炎。

扁桃体：正常、肿大、Ⅰ度肿大、Ⅱ度肿大、Ⅲ度肿大。

牙齿：根据体检结果将乳牙【d、m、f】或恒牙【D、M、F】的对应字母在象限图中填写，并将患病牙数填写到对应位置下。

肺结核：未见异常、肺结核、其他。

头部、颈部：正常、异常。

胸部：正常、异常、鸡胸、漏斗胸、扁平胸
脊柱：正常、异常、侧弯Ⅰ度、侧弯Ⅱ度、侧弯Ⅲ度四肢：正常、异常、O型腿、并指畸形、内八字、X 型腿、关节功能受限、外伤、平足。

皮肤：正常、异常、胎记。

淋巴结、甲状腺：正常、肿大。

2023年最新护士执业注册职业体检表

2023年最新护士执业注册职业体检表前言本文档是2023年最新的护士执业注册职业体检表。

该体检表用于审核护士的身体健康状况，以确保其具备从事执业工作的条件。

体检项目基本信息- 姓名：- 性别：- 身份证号码：- 出生日期：- 执业注册编号：1. 身高与体重测量- 身高（cm）：- 体重（kg）：2. 体格检查- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：3. 视力检查- 近视力（左眼）：- 近视力（右眼）：- 远视力（左眼）：- 远视力（右眼）：4. 听力检查- 听力正常（是/否）：5. 健康状况- 是否有慢性疾病（是/否）：- 如果是，请注明疾病名称：- 是否有传染性疾病（是/否）：- 如果是，请注明疾病名称：- 是否有手术史（是/否）：- 如果是，请注明手术类型和日期：6. 其他检查项目（如有需要，请勾选相应项目）- 血常规：- 尿常规：- 心电图：- 胸部X光片：- 腹部超声：- 骨密度检测：- 眼科检查：- 牙科检查：结论根据以上体检项目的结果，本人确认该护士符合执业注册职业的身体健康要求。

注意事项- 请务必填写真实准确的信息，以保证审核的有效性。

- 如果填写的信息有变动，请及时更新相关部门。

- 本体检表仅用于职业执业注册目的，请妥善保管。

以上是2023年最新护士执业注册职业体检表的内容。

如有任何问题，请及时与相关部门联系。

谢谢合作！。

医院健康体检表模板

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
医院健康体检表模板
姓名
性别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

体检表(体格检查)通用模板

神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见：
签名：
脊柱
四肢
颈部
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
医师见：
签名：
嗅觉
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否
口吃
医师意见：
签名:
牙齿
（齿缺失）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
肝功：
医师总见签名：
心电图
医师意见签名：
体检结论：
主检医师签名：年月日（医院盖章）
说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
其他
内科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
体检表
姓名
年龄
性别
一寸
照片
民族
婚否
籍贯
现住所
联系方式
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
医师意见：
签名:

体检报告表格模板

体检报告表格模板
体检报告表格通常需要包含关于个体健康状况的各种参数和指标。

以下是一个简单的体检报告表格模板，你可以根据具体需要进行调整：个人信息：
•姓名：
•性别：
•年龄：
•体检日期：
•医疗编号或标识：
生理指标
1.身高：
2.体重：
3.体重指数（BMI）：
4.血压（收缩压/舒张压）：
5.心率：
6.呼吸频率：
实验室检查
1.血常规：
•白细胞计数
•红细胞计数
•血红蛋白
•血小板计数
2.生化指标：
•血糖水平
•胆固醇水平
•尿酸水平
•肝功能指标（AST、ALT、ALP等）
3.尿液分析：
•尿蛋白
•尿糖
•尿液颜色和透明度
视力和听力
1.视力检查：
•远视力
•近视力
2.听力检查：
•听力水平
其他检查
1.X射线：
•部位和结果
2.心电图（ECG/EKG）：
•结果
3.超声检查：
•部位和结果
医生建议与评价
1.健康状况评价：
•总体健康状况
•需要关注的问题
2.医生建议：
•药物治疗
•饮食和运动建议
•定期随访建议
总结与备注
1.体检总结：
•主要发现和评价
2.医生备注：
•针对个体状况的额外说明
请注意，这只是一个基本的模板，具体的体检报告表格可能需要根据不同的医疗机构、国家标准和体检项目进行调整。

确保包括医生的详细评估和建议，以便个体了解他们的健康状况并采取适当的行动。

特种作业人员体检表

.
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。

入职体检表(简易)

本人声明：
本人没有不允许电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
职工入职体检表
体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是否）精神病史（是否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视
力
左；
右；
色觉
医生签章
五官科
听
力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）

成人健康体检表

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白_______g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有

应征公民体格检查表(最新)

省（自治区、直辖市）县（市、区、旗）姓名性别出生日期贴文化程度民族婚姻状况照片职业公民处身份证号毕业学校或工作单位现住址乡(镇、街道 )村（号）身高cm体重kg签名：医师意见签名：病史外头颈部脊柱科胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛门皮肤、文身其他血压mmHg签名：口吃签名：病史内脏心率次 / 分心科肺腹部神经其他右眼裸眼视力矫正视力矫正度数左眼裸眼视力矫正视力矫正度数眼觉□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常色科病史眼病医师意见签名：签名：医师意见签名：报告单粘贴处听力右耳m 左耳m嗅觉□正常□迟钝□丧失签名：病史医师意见耳签名：鼻耳咽喉鼻科咽喉耳气压功能鼓膜情况口龋齿牙周炎咬牙医师意见签名：腔科缺齿牙列不齐其他血常规ALT CR UREA实HBsAg HIV 抗体验室尿常规签名：检尿沉渣镜检查尿毒品尿 HCG（血清 HCG）粪便常规土类型数学能力S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant 兵职机检业结果言语能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10基本适应机检签名纸笔测验结论及签名结构性访谈结论及签名情境测验结论及签名性检测综合结论签名：医师意见签名：胸部 X线医师意见心电图签名：腹部 B超医师意见签名：妇科 B超病史妇病医师意见疾签名：科月经史初潮末次月经主检医师签名：主检医师意见年月日县 (市、区 )人民政府征兵办公室体格结果及结论体检专用章年月日备注编号：应征公民体格检查表姓名国防部征兵办公室制。

应征公民体格检查表(最新)

省（自治区、直辖市）
姓名
性另U
出生日期
贴昭八、、片处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
公民
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡（镇、街道）村（号）
外
科
身咼cm体重kg签名：
医师意见
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
:
皮肤、文身
其他
签名
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
妇科B超
签名：
妇
病史
医师意见
疾病
科
月经史
初潮末次月经
签名：
主检医师意见
主检医师签名：
年月日
体格结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用早
年月日
备注
编号:
应征公民体格检查表
签名：
缺齿牙列不齐其他
实验室检查
血常规
签名：
ALTCRUREA
HBsAgHIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土兵职业基本适应性检测
机检
结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net

健康体检项目及体格表

70
CA199
胰腺癌相关抗原6
70
尿常规
了解有无尿道感染、糖尿病、蛋白尿等
25
血常规
了解有无贫血、感染、凝血功能是否正常等
21
汇总分析
合计
1017元/人
套餐七（男）
检查项目
检查内容及意义
价格
一般检查
测血压、体重、身高
5
内科
听心、肺，扪肝、脾大小
5
外科
扪甲状腺大小，有无肿块，扪淋巴结有无肿大，肛门指检有无直肠肿瘤。女性乳腺有无肿块及增生，男性前列腺及泌尿生殖器等疾病
价格
一般检查
测血压、体重、身高
5
内科
听心、肺，扪肝、脾大小
5
外科
扪甲状腺大小，有无肿块，扪淋巴结有无肿大，肛门指检有无直肠肿瘤。女性乳腺有无肿块及增生，男性前列腺及泌尿生殖器等疾病
5
五官科
眼、耳、鼻、喉、口腔有无病理性变化
5
胸透
检查心、肺、膈有无异常
8
心电图
了解有无心肌缺血、心肌梗塞及心律失常等
5
五官科
眼、耳、鼻、喉、口腔有无病理性变化
5
胸透
检查心、肺、膈有无异常
8
心电图
了解有无心肌缺血、心肌梗塞及心律失常等
30
彩超
（肝胆脾胰）
肝脏肿瘤、脂肪肝、肝硬化、胆结石等疾病的筛查
120
彩超
（双肾）
肾结石、肾肿瘤等各种肾脏疾病的筛查。
120
动脉硬化检测
识别、评论动脉硬化的早期风险指标
150
骨密度测定
13
血常规
了解有无贫血、感染、凝血功能是否正常等

健康体检表

健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高：•体重：•血型：2. 体检项目•[ ] 体温•[ ] 血压•[ ] 心率•[ ] 血常规•[ ] 尿常规•[ ] 肝功能•[ ] 肾功能•[ ] 血脂•[ ] 血糖•[ ] 骨密度•[ ] 乳腺检查•[ ] 子宫颈细胞学检查•[ ] 需要其他项目：3. 体检结果3.1. 体温•正常范围：•结果：3.2. 血压•收缩压（高压）正常范围：•舒张压（低压）正常范围：•结果：3.3. 心率•正常范围：•结果：3.4. 血常规•白细胞计数正常范围：•血红蛋白正常范围：•血小板计数正常范围：•结果：3.5. 尿常规•尿色正常范围：•尿比重正常范围：•尿蛋白正常范围：•结果：3.6. 肝功能•谷丙转氨酶（ALT）正常范围：•谷草转氨酶（AST）正常范围：•总胆红素正常范围：•结果：3.7. 肾功能•尿素氮正常范围：•肌酐正常范围：•尿酸正常范围：•结果：3.8. 血脂•总胆固醇正常范围：•甘油三酯正常范围：•高密度脂蛋白正常范围：•低密度脂蛋白正常范围：•结果：3.9. 血糖•空腹血糖正常范围：•餐后2小时血糖正常范围：•结果：3.10. 骨密度•T值正常范围：•Z值正常范围：•结果：3.11. 乳腺检查•结果：3.12. 子宫颈细胞学检查•结果：4. 医生建议5. 备注。

健康体检表新版

附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否 2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□。

体检表模版完整版

体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
体检日期：年月日
注：1、正常记号为（一）。
2、收费项目编码110500001--体检费20元/次，影像化验及特殊检查需另收费，不加收挂号费及诊查费。
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
cm
体重
kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
mmHg
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
日照市东港区河山镇卫生院
体检表
姓名
性别
出生
年月日
半免
身冠
一相
寸片
文化程度
民族Байду номын сангаас
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病

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