质控办病历质量评价用表(运行)
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二)、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3)。
（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：组长:副组长：成员:职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
病历质控制度
病历质控制度一、 为了进一步提高病案（历）质量，以丹东市卫生局印发的《病历书写规范》为指导，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格求实的精神，经我院病案委员会讨论通过以丹东市第一医院住院病历质量评价表作为检查标准定期检查。
目的：进一步提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护好医患双方的合法权益及医疗安全。
各级医务人员必须高度重视、严格执行，把我院医疗质量提高到一个新水平。
二、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。
2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，科主任负责抓好质量。
3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和规范性等情况进行检查，按病历质量标准评分、奖罚。
4) 医院质控组负责召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。
5)由医务科组织现病历抽查，发现未及时完成者，每份罚款50元。
（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室质控员、科室主任再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院病案管理委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；医务科每月组织督查。
（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；医务科每月组织督查。
五、病历质量检查信息反馈：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
医院运行病历质量评定标准
03
02
01
目的和背景
指在患者诊疗过程中形成的各种记录，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
运行病历
依据一定的标准和程序，对运行病历的内容、格式、完整性等方面进行评价，以确定其质量水平。
病历质量评定
定义与概念
加强各科室之间的沟通协作，确保病历信息的连贯性和完整性。
质量改进措施
医院应定期对病历质量进行评估，总结问题并提出改进措施。
定期评估
根据评估结果，制定具体的改进目标，明确责任人和完成时间。
制定改进目标
按照改进目标，采取有效措施持续改进病历质量。
实施改进措施
对改进措施的实施效果进行监测和评估，确保改进目标的实现。
用于医务人员的绩效考核
工作量与效率
根据病历书写质量和数量，评估医务人员的工作量和工作效率。
服务质量
通过患者对医务人员的评价和病历质量，综合评价医务人员的服务质量。
责任心与态度
从病历的详细程度、修改记录等方面，评价医务人员的责任心和对待工作的态度。
根据病历质量评定结果，合理配置医疗资源，优化医疗设备和人力资源的布局。
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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医院院住院病历质量评价表
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住 院 病 历 质 量 评 价 表
项目 分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
页脚内容。
病历质量评分表
住院病历质量评分表
科室: 患者姓名: 住院号：主管医师：
说明：
1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计13条）。
1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
2)存在单项否决所列缺陷之一的病历不再进行病历质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外以及有教学意识的加3－5分。
（4）总分100分，根据所得分数划分病历等级：甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
(5)病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
1）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
2）存在三项以上单项否决所列缺陷。
住院病历质量评价用表(2022版)
住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
医疗质量督导检查表
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
15分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15
分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
住院病历质量评价用表
序号组长检查内容
一方成波陈春晓韦海蒋理健分管领导分工内容
二何雪明莫志毅薛春宁庞芬分管领导分工内容及第七章内容 三龙健中陈光陈增祈吴甲文分管领导分工内容
四何志娟黄柏林梁小君王群英分管领导分工内容
五刘航韦文深刘燕萍董闯分管领导分工内容
六蒋礼源梁映辛煜芳谢幼萍分管领导分工内容
三、检查过程中发现存在问题，及时督导整改，检查上次医院督查存在问题整改落实情况，所发现存在问题限时整改落实。
四、所有需要职能部门督查提高内容，各科及职能部门领导均应该整理成条目，保证督查到位。
五、各科台帐完善情况，目前未完善科室责成限时补充完善，需要医院层面统一，医院研究及时完善。
六、所有检查客观、真实反映，用 D、B、C、A 记录。
七、由梁明汇总所有检查组评价，并统计医院完成情况，记录务 D、B、C、A 。
组员桂平市人民医院三级综合医院自查专家组名单：
检查要求：
一、检查组按《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）领导分工负责，完成各组相应的检查任务，根据《细则》要求进行全面、认真、细致检查评价及现场即时督导改进，每个检查组均可能协及到医院所有部门、科室。
二、督查时限：2012年7月12日至2012年7月23日11时前，各组全面完成各管理领导分工负责的全面任务，同时把检查结果汇总为电子版交医务部梁明处。
病历质量评分标准
首次病程记录——提示
• 无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成。
单项扣分
出院（死亡）记录评价
• 出院（死亡）记录于患者出院（死亡） 后24小时内完成；抢救经过要具体，记 录死亡时间要精确到分钟 。
• 住院治疗经ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ具体，治疗方案明确，符 合诊疗规范 。
• 出院情况应有针对性，出院医嘱要详细 具体。
• 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的 执行情况记录在病程记录中。
会诊记录——提示
• 已发出会诊申请而无会诊 意见或在申请发出后48小 时内未完成
单项扣分
医疗安全目标
• 各种告知与知情同意 • 围手术期记录及手术安全核查 • 输血及有创操作
告知与知情同意评价
• 患者入院后72小时内要有病情告知。 • 每例手术、麻醉、输血及有创操作必须
诊疗技术评价
• 采取的重要诊疗措施。 • 重要医嘱更改的理由及效果。 • 病情变化的分析讨论和评估。
合理用药评价
• 特殊药物使用的依据分析。 • 规范围手术期抗生素使用及抗生素使
用分级管理
临床基础与书写规范
• 入院记录 • 首次病程记录 • 出院（死亡）记录 • 辅助检查医嘱及护理 • 病案首页 • 病历书写规范
• 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。
• 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。
会诊记录评价
• 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小 时内完成 。
• 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及 会诊时间，时间应具体到分钟。
• 麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容 详细具体并签名 。
中医医院运行病历质量督查表
中医医院运行病历质量督查表
是否按时完成阶段小结(1分) 是否
术前有无术者查看病人的记录(2分) 是否
术前、后有无麻醉相关记录(1分) 是否
有无手术安全核查表(术者、麻醉、手术室护士签名)(3分) 是否
使用自费、贵重药品，特殊检查、治疗等有无谈话记录(3分) 是否
急会诊是否在10分钟内会诊(2分) 是否
是否医嘱单：长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、
必要
的监测、及辅助治疗措施等(2分)
与药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法(2
是否分)
抗菌药物临床应用符合指导原则(2分) 是否
临时医嘱用药不超过24小时(2分) 是否
各种检查、治疗性操作书写要规范(2分) 是否
取消方式正确(1分) 是否
会诊、转科、检查、治疗、出院等要写医嘱(1分) 是否
含中医的医嘱书写规范(2分)
辅检：住院48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字(2分) 是否
检查报告单粘贴规范、齐全。
(1分) 是否
输血病历中有输血前相关检查结果(2分) 是否
知情告知：特殊检查、特殊治疗知情书签名确认(3分) 是否
手术同意书签名确认(3分) 是否
医患沟通记录(病情告知书)签名确认(3分) 是否
输血同意书签名确认(3分) 是否
放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名(2分) 是否
病危通知书签名确认(3分) 是否
基本要求：有无明显徐改。
(2分是否
字迹工整易辨认、无3处以上错别字(2分是否
用统一的蓝黑墨水书写是否
四、其他问题
合计————
整改意见：。
病历质控反馈表模板完整
病历质控反馈表模板(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员：出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
培训反馈表培训反馈表根据公司以及员工个人发展的希求，安排了该次培训。
首先感谢您参加本次培训，为使将来举办的培训能更符合您的需求，特别采取了不实名制，希望您对此次培训提出宝贵意见，感谢您的配合！请您针对下表中各项对应位置划“√”。
培训类别：Δ营销Δ服务Δ债权Δ常务Δ部门Δ分公司Δ其他。
病历书写与质量评价4病案质控流程与反馈(培训)
病案质控流程管理
• 病案流程管理的模式取决于病案的使用价值取向，传统的 供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临床、教 学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模式正在 被新的使用价值取向所更新。
• 1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标 志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济 计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、 组织和社会的决策服务。
出院病历、死亡病例、护理病历
下缺陷通知单
电话通知
超期未归档病案通知单
最终评定甲级、乙级病案
将科室存在的具体问题， 发至科主任、科密邮箱
病案管理科总结存在的问题
临床科室讲评
医师完善
病案已复印 病案未复印
医疗处审批 完善资料扫描替换
下科室讲课、电话指导、病历展览
每月《病案质量管理简报》报机关和院部领导；医疗处、病案管理科网页发布
的监控体系，如医保公司、病人的社区医生等，实行的是 真正意义上的医疗质量控制，因为它们来自于医院外部。 • 早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某 项医疗准入的授权以及时通过同行检查(peer review)方式 来实施质量控制。 • 而当今医疗质量监控是主要是通过对设备及工作方法的标 准化来获得质量管理的目的。
1、专职质控人员将时限要求、诊疗知情同意书和主观病历 质量作为审核重点，采用单一病区定位或某一入院日期定位 方法对病历质量进行跟踪检查。 2、实时将质量缺陷信息反馈经治医生，定期按照科室或问 题类型进行统计分析不同时期的病案质量运行状况。以问题 清单形式下发至科室主任，由科室提出整改措施并上报质控 办备案，质控办采用前后对照法分析病案质量持续性改进的 效果。
2017年病历质控检查评分标准(病历质量部分)
三级查房制度 3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。 （10分） 4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊 疗计划。 5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组 长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
评分方法
1.查看文件、实施方案、会议记录和综 合检查资料，未建立、无方案扣2分。 会议记录、检查资料不完整扣1分/次。 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不 明确扣2分，季度小结不完整、小结无 分析、反馈或无整改措施扣1分/次。 3.内、外科系统各抽查5个科室，未建 立质控小组一科扣2分，病历质控活动 记录缺扣1分/次。 4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复 印等制度扣1分/项。无病历质量评价标 准扣1分。无质量考核体系及流程扣1分 。未培训扣1分。 5.无检查、考核记录每月扣2分，未与 个人绩效挂钩扣1分。 1.由非执业医师书写扣5分，未在规定 时限内完成扣2分。 2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48 小时内完成扣2分。 3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房 记录扣5分。 4.查房记录内容太简扣1分。上级医师 查房未签名扣1分。 5.缺查房记录扣5分，查房记录内容太 简扣1分，未签名扣1分。
址及邮编□工作单位及地址□单位电话
及邮编□联系人姓名□关系□地址□电
A类□离院方式
B类□入院时间□出院时间□住院实际
天数□出院科别□是否有31天再住院计
患者出入院途径、时间、科别等住院过程信息完整、准确； 漏 划
填错填同样扣分
A类 C类□入院途径□入院科别□转科科别
住院过程信息 扣4分/项
B类扣2 D类□医疗机构名称□医疗机构代码□
心
1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
病历质量专项项目质控效果评价
病历质量专项项目质控效果评价付会斌陈钟涛郑国俊刘F医院整体医疗执行的稳步提升需要病案质量管理处在一个良性的、常态化、持久的轨道中，以某院病历质量的单个项目开展的项目持续改进为例,将经验纳入其他病历质控共性问题改进中，通过一系列整改追踪落实⑴，提高了病历内涵和质量，提升了医院可持续发展的核心动力。
1资料与方法1.1资料来源2018年1月开始对某院运行病历、待归档病历、返修病历进行专项质控。
运行和待归档病历按专项干预为：2018年1月12019年2月28月核运行病历共6921份，待归档病历共2801,院病历共42 363，为实专项干预；2019年3月1E 12月31月核运行病历共7 342，待归档病历共3964，院病历共31300，为实专项干预组%1.2研究方法1.2.1监控项目和方法:运行病历、待归档病历对首次病记、其他病记、病历进行监控，归档病历对返修进行动态监控％运行和待归档病历方法为月中某一运行和待归档病历，通过监控入院、病历、病历常态化监控体系％病历返修通过医院行开发的返修病历记系进行监控。
1.2.2病历质控和法:运行病历、待归档病历性要《病历》的监控要求，医院实，入院记、首次病记、医记、常病记、入记录、、、记、首次病记、病记、院记11项时限性任务，有一项为病历%病历返修按《病历》《中医住院病案首质量》《中医病历D01：10.3969/j.issn.0253-9926.2021.01.051作者单位：528415广东省中山市陈星海医院质控科》进行质控，230年以的高医进行病历内涵质控，一名高级职称的病案进行首质控％1.3项目干预方法病案将发管医，要动病案病历%了“病历质量控”，整资质要的质控%内系开发病历系，对病历进行提，通%中医病历质控中以的中医开展中医病历，中医病历院和%1.4方法采用SPSS17.0软件对进行分析％计数资料以例(%)表示，行才验，以!<0.05为差异意义。
2结果2.1专项项目质控干预运行/待归档病历病程记对比:运行病历干预措施实病程记别为17.83%、17.69%，二者比较差异意义(!>0.05)%运行病历干预措施实只首次病记的占比别为1.11%、0.37%,二者比较差异意义(！< 0.05)%待归档病历干预措实病记别为13.32%、20.08%，二者比较差异有意义(!<0.05)%待归档病历干预措实只首次病记的占比别为0.25%、0.05%,二者比较差异意义(！<0.05)。
病历质控标准
病历质控标准长安医院病历质控标准更改说明长安医院与2022年8月6日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。
但是2022年7月5日西安市卫生局对我院进行2022年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准：1、《住院病历质量评价表》2、《病历重大缺陷判断（丙级）40条》3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》新住院病历质量评价用表医院科别：病案号：科主任住院医师项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5／项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5／项主诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1.53.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范.22.有医师签名缺医师签名3.某入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成某无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51.某首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成某首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点讲行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体上级医师首次查房记录51.某上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成某上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
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兴文县人民医院
泌尿外科运行病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：性别：床号：
上级医师：（副高/主治）住院医师：检查时间：年月日
说明：
1、《住院病历质量评价表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。
3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。